PROGRAM ZDROWOTNY
advertisement
MINISTER ZDROWIA „NARODOWY PROGRAM OCHRONY ANTYBIOTYKÓW” OKRES REALIZACJI 2011-2015 Podstawa prawna art. 48 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.). Warszawa 2011 r. Spis treści I. II. Streszczenie Zdefiniowanie problemu, określenie potrzeby III. Uzasadnienie IV. Opis programu V. VI. VII. Kosztorys Realizatorzy programu Kontynuacja działań podjętych w programie 2 I. Streszczenie 1. Skrótowy opis celów i podstawowych elementów programu. Jednym z największych wyzwań dla współczesnej medycyny i zdrowia publicznego jest pojawianie się, selekcja i rozprzestrzenianie się opornych na antybiotyki szczepów kluczowych bakterii chorobotwórczych człowieka co skutkuje brakiem możliwości terapii zakażeń przez nie wywoływanych. W ostatnich latach problem lekooporności drobnoustrojów narasta w zatrważającym tempie stawiając wiele doraźnych i strategicznych pytań o charakterze klinicznym i epidemiologicznym, ale także społeczno-ekonomicznym i politycznym. Powyższa sytuacja powoduje, że bezpieczeństwo chorego jest coraz mniejsze, bowiem jest on coraz częściej narażony na nieskuteczną terapię i dodatkowe działania niepożądane antybiotyków i zwiększoną śmiertelność z powodu zakażeń. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków jest wypełnieniem Rekomendacji Rady Unii Europejskiej 2002/77/EC w sprawie racjonalnego stosowania antybiotyków, wzbogaconych w czerwca 2009 roku przez kolejną Rekomendację Rady Unii Europejskiej 2009/C 151/01 w sprawie bezpieczeństwa pacjentów, w tym profilaktyki i kontroli zakażeń związanych z opieką zdrowotną oraz ustawę z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz.1570, z późn. zm.). Narodowy Program Ochrony Antybiotyków jest jedynym w Polsce programem realizującym tzw. międzysektorowy mechanizm (ang. intersectorial co-ordinating mechanism ICM) zgodnie z Zaleceniem Komisji Europejskiej (European Commission. Communication From The Commission On A Community Strategy Against Antimicrobial Resistance, Brussels, 20.06.2001, COM(2001) 333 final, Volume 1) i służący koordynacji wdrażania krajowej strategii zapobiegania antybiotykooporności, wymianie informacji i koordynacji z Komisją Europejską, Europejskim Centrum ds. Kontroli i Zapobiegania Chorób (ECDC - ang. European Centre for Disease Prevention and Control) oraz państwami członkowskimi. Podstawowe cele programu: 3 1. utworzenie szerokiej koalicji na rzecz realizacji wielosektorowego programu racjonalnej polityki antybiotykowej w Polsce, 2. koordynacja regionalnych i ogólnopolskich programów prowadzonych przez uczelnie medyczne i koordynatorów regionalnych Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków na temat monitorowania lekooporności i zużycia leków przeciwbakteryjnych w medycynie i w działach gospodarki poza medycyną, 3. analiza zużycia leków przeciwbakteryjnych w powiązaniu z lekoopornością w różnych środowiskach, 4. opracowywanie analiz i raportów na potrzeby ośrodków krajowych m.in. szpitali, zespołów ds. kontroli zakażeń szpitalnych, lekarzy praktyków, pracowni mikrobiologicznych, uczelni medycznych, inspekcji sanitarnej i sieci międzynarodowych m.in. Europejskiej Sieci Monitorowania Konsumpcji Antybiotyków (ESAC - ang. European Surveillance of Antimicrobial Consumption), Europejskiej Sieci Monitorowania Lekooporności Drobnoustrojów (EARS-Net - ang. European Antimicrobial Resistance Surveillance Network), Europejskiego Centrum ds. Kontroli i Zapobiegania Chorób (ECDC - ang. European Centre for Disease Prevention and Control) bowiem zjawisko oporności na antybiotyki nie ograniczone jest barierami geograficznymi (administracyjnymi), 5. optymalizacja diagnostyki mikrobiologicznej, terapii i profilaktyki zakażeń, wprowadzanie i promowanie zasad racjonalnej terapii zakażeń i chorób zakaźnych, 6. edukacja i promocja zasad racjonalnego stosowania antybiotyków wśród profesjonalistów i społeczeństwa prowadząca do redukcji lekooporności w Polsce. Docelowe wyniki Programu obejmują ograniczenie nadużywania antybiotyków w medycynie i obszarach pozamedycznych, a tym samym spowolnienie narastania lekooporności w Polsce. W trakcie realizacji programu konieczne jest aktualizowanie wiedzy na temat zagrożeń ze strony patogenów wielooprnych w oparciu o epidemiologiczne dane krajowe oraz podejmowanie działań w celu wdrożenia zasad racjonalnej antybiotykoterapii zgodnych z dyrektywami Rady Europy. 2. Określenie wysokości środków niezbędnych na realizację programu, w tym środków z budżetu Ministerstwa Zdrowia, w kolejnych latach realizacji. Wysokość planowanych środków finansowych z budżetu Ministra Zdrowia na kolejne lata: 4 Plan finansowy na rok Kwota w pln 2011 800 000 2012 820 000 2013 850 000 2014 875 000 2015 900 000 * Wysokość środków na lata 2011-2015 może ulec zmianie, gdyż budżet na programy zdrowotne finansowane z rozdziału 85149-Programy Polityki Zdrowotnej planowany jest na okres jednego roku. Wobec powyższego wysokość środków finansowych przewidzianych do wydatkowania w ramach programu w latach 2011-2015 uzależniona jest od corocznych decyzji Kierownictwa Ministerstwa Zdrowia. 3. Spodziewane efekty i korzyści wynikające z potencjalnego wdrożenia programu, w tym określenie głównych mierzalnych/niemierzalnych korzyści i kosztów Realizacja programu ma na celu eliminację nadużywania antybiotyków w medycynie i obszarach pozamedycznych, zahamowanie narastania lekooporności w Polsce. II. Zdefiniowanie problemu, określenie potrzeby 1. Opis problemu Jednym z największych wyzwań dla współczesnej medycyny i zdrowia publicznego jest pojawianie się, selekcja i rozprzestrzenianie się opornych na antybiotyki szczepów kluczowych bakterii chorobotwórczych człowieka, co skutkuje brakiem możliwości terapii zakażeń przez nie wywoływanych. Od końca lat dziewięćdziesiątych problem lekooporności drobnoustrojów narasta w zatrważającym tempie stawiając wiele doraźnych i strategicznych pytań o charakterze klinicznym i epidemiologicznym, ale także społeczno-ekonomicznym i politycznym. Przyszłość skutecznego leczenia i zwalczania powszechnie występujących zakażeń bakteryjnych, staje się coraz mniej realna. Jednym z najważniejszych zadań staje się 5 więc podjęcie działań zmierzających do przeciwdziałania narastaniu lekooporności drobnoustrojów poprzez racjonalną politykę antybiotykową. Program realizowany jest celem wypełnienia szeregu Rekomendacji Rady Unii Europejskiej, w tym Council Recommendation of 15 November 2001 on the prudent use of the antimicrobial agents in the human medicine (Official Journal of the European Communities, 2002/77/EC), Council Recommendation of 9 June 2009 on patient safety, including the prevention and control of healthcare associated infections (2009/C 151/01) EN 3.7.2009 Official Journal of the European Union C 151/1), zaleceń Europejskiego Centrum ds. Kontroli i Zapobiegania Chorób (ECDC - ang. European Centre for Disease Prevention and Control) www.ecdc.europa.eu a także krajowej sytuacji w zakresie antybiotykooporności. Antybiotyki i chemioterapeutyki przeciwbakteryjne, wprowadzane sukcesywnie od lat 40. XX wieku, z czasem tracą swą skuteczność w leczeniu zakażeń bakteryjnych. Jednocześnie brak jest obecnie nowych leków do terapii zakażeń, a w trakcie badań klinicznych i naukowych niewiele jest związków przeciwdrobnoustrojowych, które budziłyby nadzieje porównywalne z sytuacją z I połowy lat 1980., kiedy to wprowadzono kolejne grupy nowych leków, w tym tzw. cefalosporyny III generacji. W chwili bieżącej musimy uczynić wszystko, aby utrzymać efektywność tych antybiotyków, które już posiadamy. Przeciwdziałanie skutkom narastania lekooporności drobnoustrojów wymaga szeregu środków i działań wielosektorowych. Są to działania o charakterze edukacyjnym skierowane zarówno do społeczeństwa, jak też do personelu medycznego głównie lekarzy i innych grup zawodowych związanych z ochroną zdrowia (farmaceuci, pielęgniarki) i działania o charakterze epidemiologicznym, ujmowane w procedury operujące zarówno na poziomie opieki nad konkretnym pacjentem, w skali pojedynczego szpitala, miasta, regionu, kraju oraz w wymiarze międzynarodowym. Pojawianie się nowych mechanizmów oporności na leki u bakterii ma charakter ciągły, a czas, jaki upływa od pierwszej izolacji patogenu z nowym mechanizmem do sytuacji jego szerokiego rozprzestrzenienia się, jest coraz krótszy. I tak np. pierwsze szczepy gronkowca złocistego opornego na meticylinę (MRSA) tj. opornego na wszystkie antybiotyki beta-laktamowe (penicyliny, cefalosporyny, leki z inhibitorami i karbapenemy) izolowano na początku lat 1960., natomiast ich globalne rozprzestrzenienie wystąpiło w latach 1980. Natomiast pierwszy szczep pałeczki Klebsiella pneumoniae wytwarzający tzw. karbapenemazę KPC wyizolowano w USA w 1996 r. i już na przełomie lat 1999. i 2000. drobnoustrój ten stał się endemiczny w wielu szpitalach tego kraju, atakując następnie Izrael (epidemia o zasięgu krajowym w 2005-2006r., obecnie endemia), Grecję i kolejne kraje 6 Europy, Ameryki Łacińskiej i Azji. Niezwykłe tempo rozprzestrzeniania się pałeczek KPC doskonale ilustruje sytuacja w naszym kraju, gdzie pierwszy szczep K. pneumoniae KPC zidentyfikowano w maju 2008 r. w Warszawie, w 2009 r. doszło do regionalnej epidemii w aglomeracji warszawskiej i pierwszych przeniesień do innych miast, a do chwili obecnej potwierdzono już przypadki zakażenia lub kolonizacji 263 pacjentów z 39 szpitali, 10 POZ i 2 domów opieki społecznej na obszarze kraju (dane z grudnia 2010 r.). Obecnie „najgorętszym” tematem w dziedzinie epidemiologii zakażeń bakteryjnych jest rozprzestrzenianie się szczepów K. pneumoniae wytwarzających karbapenemazę NDM. W opublikowanej elektronicznie w sierpniu 2010 r. pracy (Kumarasamy i wsp., The Lancet Infectious Diseases) udokumentowano ich „wszechobecność” w Indiach i innych krajach regionu oraz liczne przypadki ich przeniesienia do Wielkiej Brytanii wraz z pacjentami poddającymi się zabiegom medycznym w Indiach. Sytuacje takie potwierdzono już także w USA, Belgii i Francji. Doniesienia te stały się przyczyną poważnych napięć międzynarodowych, znacznie wykraczających poza obszar medycyny i epidemiologii, a dotyczących sfery społeczno-ekonomicznej. Olbrzymie poruszenie, jakie wywołuje rozprzestrzenianie się pałeczek Enterobacteriaceae z karbapenemazami KPC i NDM bierze się stąd, że ich wielooporność pozostawia nieliczne opcje terapeutyczne do zastosowania (polimyksyna, glicylcyklina, niekiedy aminoglikozyd), z których żadna nie posiada udowodnionej naukowo skuteczności. Co więcej, nabycie przez bakterie oporności na te leki nie stanowi dla nich problemu, jak wielokrotnie donoszono w literaturze (Hall AR i wsp., Genetics. 2011, Foucault ML i wsp. Proc Natl Acad Sci USA. 2010;107:16964-9, Perron GG i wsp.Am Nat. 2010 Sep;176(3):303-11). Dlatego też często w środkach masowego przekazu na całym świecie stosowane jest określenie „superbakterie” w odniesieniu do tych drobnoustrojów. Oporność na antybiotyki dotyczy wszystkich drobnoustrojów i wszystkich antybiotyków, ale najgroźniejsza jest w grupie tzw. patogenów alarmowych, które są również objęte rozporządzeniem Ministra Zdrowia (rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11.03.2005 r. w sprawie rejestrów zakażeń zakładowych oraz raportów o występowaniu tych zakażeń, Dz. U. Nr 54 poz. 484, obecnie trwają prace nad nowym rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie listy czynników alarmowych, sposobu prowadzenia rejestru zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych, udostępniania danych nim objętych oraz okresu ich przechowywania oraz wzorów i sposobu sporządzania raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala, które daje delegacja art. 14 ust. 7 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz 7 zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, Dz. U. Nr 234, poz. 1570, z późn. zm.); należą do nich Staphylococcus aureus oporny na meticylinę (MRSA), Enterococcus faecium i Enterococcus faecalis oporne na wankomycynę (VRE), Streptococcus pneumoniae oporny na cefalosporyny III generacji, a z bakterii Gram-ujemnych: pałeczki Enterobacteriaceae wytwarzające beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym (ESBL) i – wspomniane wyżej – wytwarzające różnego rodzaju karbapenemazy. Do listy tej należy dołączyć pałeczki niefermentujące Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter spp. oporne na wiele grup leków, włącznie z karbapenemami. Te ostatnie stanowią problem endemiczny w wielu oddziałach polskich szpitali. Zjawisko wielooporności doprowadziło do powstania nowych definicji, i tak: 1. za szczepy MDR (multidrug-resistant) uważa się takie, które są niewrażliwe na trzy lub więcej grup antybiotyków, 2. za szczepy XDR (extensively-drug-resistant) – szczepy wrażliwe jedynie na jeden lub dwa antybiotyki, 3. za szczepy PDR (pandrug-resistant) – szczepy oporne na wszystkie dostępne leki. Do niedawna uważano, że problem oporności dotyczy jedynie zakażeń szpitalnych. Obecnie jest to także problem zakażeń pozaszpitalnych, a także tych występujących w domach opieki. Wszystkie typy oporności zidentyfikowano w Polsce. W sytuacji dynamicznie narastającej oporności brak jest nowych leków przeciwbakteryjnych i nie należy się ich spodziewać w ciągu najbliższych 5-10 lat. Z powyższych powodów coraz częściej mówimy o końcu „ery antybiotykowej”. Dlatego należy podejmować wszystkie możliwe działania, które pozwolą na jak najdłuższe utrzymanie aktywności dostępnych dzisiaj antybiotyków. W związku z tym, powstało szereg wytycznych Komisji Europejskiej oraz Światowej Organizacji Zdrowia (patrz strona nr 40-42), z których najważniejsze to: 1. monitorowanie antybiotykooporności kluczowych patogenów bakteryjnych, zarówno w środowisku szpitalnym, jak i pozaszpitalnym, 2. monitorowanie zużycia antybiotyków i jej struktury, 3. wprowadzenie polityki antybiotykowej poprzez tworzenie receptariuszy szpitalnych i pozaszpitalnych opartych na medycynie opartej na dowodach naukowych (EBM Evidence based medicin), 8 4. szeroko pojęta edukacja lekarzy i promocja zaleceń terapeutycznych opartych na wynikach badań naukowych, 5. edukacja społeczeństwa, 6. współpraca między ośrodkami krajowymi i międzynarodowymi. Wśród krajów Unii Europejskiej Polska należy do grupy państw o wysokim zużyciu antybiotyków 20.69 DDD na 1000 mieszkańców na dzień (ESAC Yearbook 2008). To w dużej części przekłada się na wysoki i rosnący odsetek lekoopornych szczepów bakteryjnych odpowiedzialnych za najważniejsze zakażenia szpitalne i pozaszpitalne. Wszystkie z opisanych na świecie rodzajów mechanizmów oporności (MRSA, VRE, PRP, ESBL, AmpC, KPC, MBL, MLSB, a także oporność na aminoglikozydy, fluorochinolony, linezolid, tetracykliny) obserwuje się wśród czynników etiologicznych zakażeń w Polsce. Odnotowywany jest wysoki udział szczepów S. pneumoniae opornych na leki tzw. ostatniej szansy: cefalosporyny III generacji, meropenem, rifampicyna. Poważna sytuacja panuje w wielu szpitalach, np. w związku z rozprzestrzenianiem się opornych na wankomycynę enterokoków (VRE), w ostatnim czasie także opornych na linezolid. W szpitalach pojawiły się szczepy pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae beta-laktamazy ESBL, a ostatnio, od maja 2008 r. wytwarzających – jak częściowo wspomniano wyżej – zmagamy się z szybko narastającym problemem pałeczek wytwarzających karbapenemazy, zwłaszcza KPC. Na oddziałach intensywnej opieki medycznej alarmująca jest sytuacja obecności wieloopornych szczepów pałeczek niefermentujących Acinetobacter spp. i P. aeruginosa,). Problem wzrostu lekooporności jest nierozerwalnie sprzężony z zakażeniami związanymi z opieką zdrowotną, których liczba w Polsce jest wysoka (orientacyjne szacunki około 300.000 do 500.000 - brak dokładnych danych). Oporność na antybiotyki znacząco ją podnosi. Dlatego ostatnie Rekomendacje Rady Unii Europejskiej 2009/C 151/01 z 9 czerwca 2009 r. w sprawie bezpieczeństwa pacjentów, w tym profilaktyki i kontroli zakażeń związanych z opieką zdrowotną porusza oba te problemy łącznie. Ponadto, jak już wspomniano, istotną przyczyną pojawiania się, selekcji i szerzenia wieloopornych drobnoustrojów jest wysokie zużycie antybiotyków, często nieuzasadnione (szczególnie w praktyce ambulatoryjnej), podawanie tej grupy leków w zakażeniach ewidentnie wywołanych przez wirusy, a także niewykorzystywanie w doborze antybiotykoterapii diagnostyki mikrobiologicznej, 9 pozwalającej na podjęcie bezpiecznej i skutecznej terapii celowanej. Częste niepodporządkowywanie się lekarzy zaleceniom terapeutycznym, a także wskazaniom rejestracyjnym dla poszczególnych leków, prowadzi do chaosu w receptariuszach i stosowaniu leków we wskazaniach, w których ich przydatność nie została udowodniona (informacje pochodzą z przeglądu historii chorób, ekspertyz dla sądu, konsultacji pacjentów, pytań stawianych w trakcie edukacji lekarzy). 2. Przyczyny istnienia problemu. Główne przyczyny istnienia problemu: 1. brak nowych leków skutecznych w leczeniu zakażeń. W ostatnich 20-latach wprowadzono jedynie dwie nowe cząsteczki i to o bardzo wąskich wskazaniach terapeutycznych (linezolid, daptomycyna), 2. nadużywanie i niewłaściwe stosowanie antybiotyków, 3. brak standardów terapii zakażeń opartych o medycynę opartą na dowodach naukowych (EBM Evidence based medicin), 4. ograniczony dostęp do diagnostyki mikrobiologicznej, zwłaszcza szybkiej diagnostyki, 5. nie dostrzeganie w wystarczającym stopniu problemu przez profesjonalistów medycznych, 6. stosowanie antybiotyków poza medycyną ludzką. 3. Waga problemu dla społeczeństwa. Powyższa sytuacja powoduje, że chory jest coraz częściej narażony na nieskuteczną terapię i dodatkowe działania niepożądane, łącznie z jej najgroźniejszymi konsekwencjami w postaci wysokiej śmiertelności. Jak podają publikacje z USA (www.cdc.gov), z powodu oporności na antybiotyki umiera obecnie na świecie więcej pacjentów, niż z powodu AIDS (www.cdc.gov). Bieżąca sytuacja powoduje, że coraz więcej zakażeń będzie niepodatnych na leczenie antybiotykami. Zaczynamy już nie tylko mówić, ale doświadczać tzw. „ery poantybiotykowej”. 4. Dotychczasowe próby rozwiązania problemu. Jednym z działań mających na celu rozwiązanie omawianego problemu jest Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Dotychczasowa realizacja programu zaowocowała szeregiem osiągnięć, z których na szczególne podkreślenie zasługują: 10 1. prowadzenie działalności edukacyjnej wśród lekarzy weterynarii i służb weterynaryjnych na temat zagrożeń wynikających z nadużywania antybiotyków w medycynie weterynaryjnej, 2. prowadzenie szerokiej działalności edukacyjnej środowiska medycznego w zakresie zasad racjonalnej antybiotykoterapii, 3. promowanie wśród lekarzy rodzinnych, lekarzy pediatrów i lekarzy innych specjalności szybkich metod diagnostycznych, 4. prowadzenie działalności edukacyjnej odnośnie oceny prawdopodobieństwa etiologii S. pyogenes w zapaleniu gardła wg skali Centora/McIssaca, 5. opracowanie i wdrożenie w praktyce lekarzy rodzinnych „Rekomendacji diagnostyki i leczenia zakażeń dróg oddechowych”, 6. prowadzenie szerokiej działalności edukacyjno-popularyzatorskiej w społeczeństwie polskim na rzecz racjonalnego stosowania antybiotyków (organizacja Europejskich Dni Wiedzy o Antybiotykach o bogatym i różnorodnym programie informacyjno-medialnym), 7. opracowanie i wdrożenie programu kontroli zakażeń wywoływanych przez wielooporne szczepy pałeczek Gram-ujemnych, wytwarzających karbapenemazy KPC (szczegółowe zalecenia dotyczące diagnostyki i kontroli zakażeń, rozległa działalność edukacyjna w środowisku medycznym) – Rekomendowane przez Ministra Zdrowia Zalecenia dotyczące postępowania w przypadku identyfikacji w zakładach opieki zdrowotnej szczepów bakteryjnych Enterobacteriaceae wytwarzających karbapenemazy typu KPC, Warszawa 2010 r. www.antybiotyki.edu.pl, www.korld.edu.pl, 8. opracowanie rekomendacji postępowania w przypadku wykrycia bądź podejrzenia szczepów Klebsiella pneumoniae KPC+, które po uzyskaniu akceptacji Ministra Zdrowia stały się dokumentem rekomendowanym we wszystkich zakładach opieki zdrowotnej w Polsce, 9. adaptacja i wdrożenie do rutynowej diagnostyki mikrobiologicznej w Polsce metod genotypowych wykrywania szczepów KPC; szeroka działalność edukacyjna w środowisku mikrobiologów klinicznych, 10. prowadzenie szczegółowych badań epidemiologicznych z wykorzystaniem metodyki tzw. epidemiologii molekularnej wszystkich potwierdzonych w Narodowym Instytucie Leków przypadków wystąpienia szczepów KPC. W obecnej sytuacji epidemiologicznej, a także na skutek legislacji Rady Unii Europejskiej, zwłaszcza ostatnich Rekomendacji Rady Unii Europejskiej 2009/C 151/01 11 z dnia 9.06.2009 roku, problem antybiotykooporności jest nierozerwalnie powiązany z kontrolą zakażeń związanych z opieką zdrowotną. 5. Przedstawienie trudności w uzyskaniu świadczeń. Brak szybkich testów diagnostycznych np. do diagnozowania anginy paciorkowcowej w gabinecie lekarza pierwszego kontaktu. Brak szybkich testów diagnostycznych do rozpoznawania zapalenia płuc wywołanego przez Streptococcus pneumoniae i Legionella pneumophila. W ramach realizacji programu w latach 2008-2010 prowadzono warsztaty szkoleniowe dla lekarzy rodzinnych i innych praktykujących w lecznictwie otwartym na temat zasad racjonalnej antybiotykoterapii, metod leczenia i diagnozowania najczęściej występujących zakażeń pozaszpitalnych w wybranych województwach (opolskie, warmińsko-mazurskie, śląskie). Szczególną uwagę w szkoleniach zwrócono na zagadnienia leczenia i diagnostyki zakażeń układu oddechowego, z uwagi na to, że są one przyczyną największego nadużywania antybiotyków. Podstawowym materiałem edukacyjnym na którym opierały się warsztaty była początkowo wersja wstępna, a obecnie opublikowana Rekomendacji postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego’2010 (www.antybiotyki.edu.pl). W ramach warsztatów przeprowadzano szkolenie na temat posługiwania się szybkim testem diagnostycznym w zakresie etiologii bakteryjnego zapalenia gardła i migdałków podniebiennych (Streptococcus pyogenes). III. Uzasadnienie 1. Dlaczego realizacja programu powinna zostać sfinansowana (dofinansowana) przez ministra właściwego do spraw zdrowia, w tym należy wskazać odpowiednie wskaźniki i mierniki (w relacji z innymi ważnymi z punktu widzenia polityki zdrowotnej programami). Problem antybiotykooporności został uznany przez Światową Organizację Zdrowia i Komisję Europejską. za jedno z najważniejszych wyzwań w obszarze zdrowia publicznego. Zgodnie z przyjętymi w listopadzie 2001 r. przez Komisję Europejską Rekomendacjami (Council Recommendation of 15 November 2001 r. on the prudent use of the antimicrobial 12 agents in the human medicine (Text with EEA relevance), Official Journal of the European Communities, 2002/77/EC, European Commission. Communication From The Commission On A Community Strategy Against Antimicrobial Resistance, Brussels, 20.06.2001, COM (2001) 333 final, Volume 1) wszystkie kraje członkowskie Unii Europejskiej zostały zobowiązane do podjęcia intensywnych działań i utworzenia odpowiednich strategicznych programów międzysektorowych (intersectorial mechanizm), które zapewnią racjonalizację stosowania antybiotyków i będą obejmowały monitorowanie oporności wśród drobnoustrojów i jej genetycznych podstaw, monitorowanie zużycia antybiotyków, opracowanie wskaźników kontroli i prewencji lekooporności, propagowanie standardów postępowania w zakażeniach oraz programy edukacyjne. Działania te mają doprowadzić do ograniczenia zjawiska powstawania i rozprzestrzeniania się antybiotykoopornych szczepów bakteryjnych. Realizacja Rekomendacji z 2001 r. podlega co 3 lata kontroli w państwach członkowskich UE. Również przyjęte przez Radę Unii Europejskiej w 2009 r. Rekomendacje w sprawie bezpieczeństwa pacjentów, w tym profilaktyki i kontroli zakażeń związanych z opieką zdrowotną zalecają państwom członkowskim przyjęcie i wdrożenie krajowej strategii profilaktyki i kontroli zakażeń związanych z opieką zdrowotną w ramach dążenia m.in. do: 1. ograniczenia zakażeń związanych z opieką zdrowotną, 2. poprawy profilaktyki i kontroli zakażeń na poziomie instytucji opieki zdrowotnej, 3. promowania kształcenia i szkoleń pracowników opieki zdrowotnej na poziomie państwa członkowskiego oraz na poziomie instytucji opieki zdrowotnej, 4. poprawę informacji przekazywanych pacjentom. Zwiększenia świadomości i wiedzy pacjentów na temat skuteczności i działania antybiotyków (głównie poprzez działania podejmowane w ramach ogólnopolskiej kampanii edukacyjnej Europejski Dzień Wiedzy o Antybiotykach). Zgodnie z ww. Rekomendacjami państwa członkowskie powinny stworzyć międzysektorowy mechanizm służący koordynacji wdrażania krajowej strategii dotyczącej zapobiegania i rozprzestrzeniania się antybiotykoopornych szczepów bakterii, a także wymianie informacji i koordynacji z Komisją Europejską, Europejskim Centrum ds. Kontroli i Zapobiegania Chorób (ECDC - ang. European Centre for Disease Prevention and Control) i innymi państwami członkowskimi przede wszystkim Wielką Brytanią, Holandią, Niemcami, Republiką Czeską, Szwecją, Danią. 13 2. Zdefiniowanie potrzeby społecznej, której zaspokojeniu ma służyć realizacja programu. Realizacja Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków służy przede wszystkim bezpieczeństwu pacjenta poprzez zaspokojeniu następujących potrzeb społecznych: 1. ograniczenie rozprzestrzeniania się antybiotykoopornych patogenów wywołujących coraz trudniejsze w leczeniu zakażenia, 2. zabezpieczenie pacjentów w skuteczne leki, 3. obniżenie zachorowalności i śmiertelności, 4. szeroką edukację społeczeństwa mającą na celu podnoszenie świadomości na temat zagrożeń wynikających z niewłaściwego stosowania antybiotyków w tym m.in.: niepodporządkowywania się preskrypcji lekarskiej, sięgania po pozostałości leków tej grupy, za krótki okres stosowania leków, niewłaściwe odstępy pomiędzy dawkami. Wydaje się w obecnej sytuacji, że program powinien być realizowany w długiej perspektywie czasowej, a monitorowanie oporności i zużycia antybiotyków powinno być realizowane na bieżąco. 3. Efektywność ekonomiczna. Problem antybiotykooporności stał się alarmujący i objął swym zasięgiem wszystkie kraje na świecie. Stanowi nie tylko przyczynę zwiększonej śmiertelności, ale także istotny problem ekonomiczny. Na skutek lekooporności drobnoustrojów musimy sięgać po leki „ostatniej szansy”, stosować leczenie skojarzone a więc kosztowniejsze. Antybiotykooporność zwiększa niepowodzenia terapii, przedłuża czas leczenia, pobytu w szpitalu, jak również zwiększa ryzyko powikłań. Powyższe czynniki wpływają na wydłużenie czasu niezdolności do pracy. 4. Nowatorstwo zaproponowanych rozwiązań. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków jest jedynym w Polsce programem realizującym międzysektorowy mechanizm służący koordynacji wdrażania krajowej strategii (tj. monitorowania rekomendacji terapeutycznych i edukacji), wymianie informacji i koordynacji wszystkich elementów programu z Komisją Europejską, Europejskim Centrum ds. Kontroli i Zapobiegania Chorób (ECDC - ang. European Centre for Disease Prevention and Control) oraz państwami członkowskimi. 14 1. Wielospecjalistyczny zakres programu pozwala na jednoczasową realizację kilku wytycznych i rekomendacji Komisji Europejskiej. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków posługuje się standardowym protokołem przygotowanym przez Komisję Europejską Template for reporting of member states on the implementation of the council rekommendation of 15 november 2001 (2002/77/EC) on the prudent use of antimicrobial agents in human medicine modyfikowanym w ramach NPOA w zależności od uzyskiwanych w poprzednim okresie wyników, co pozwala na porównywanie wyników między krajami i ośrodkami, a także generowanie danych europejskich. Umożliwia próbę korelacji między zużyciem antybiotyków np. w medycynie ludzkiej w danym kraju, a procentem izolowanych od ludzi szczepów opornych. Realizując Program wprowadzane są różne narzędzia promocji, a tym samym obejmuje on swym zasięgiem coraz szersze grupy społeczeństwa. 5. Wykorzystanie dotychczasowych doświadczeń. 1. Stworzenie wielospecjalistycznego ogólnokrajowego zespołu realizującego zadania programu na różnych poziomach oraz w różnych sektorach, obejmujących m.in.: zakażenia pozaszpitalne, zakażenia szpitalne, współpraca z farmaceutami (aptekarzami), weterynarią. 2. Pozyskanie do współpracy w podnoszeniu wiedzy ogółu społeczeństwa mediów w szczególności TV, radia, prasy. 3. Stworzenie dróg propagowania programu i jego haseł edukacyjnych w społeczeństwie, szeroka współpraca z instytucjami i organizacjami zajmującymi się problematyką zdrowotną w tym współpraca z uczelniami medycznymi, samorządami lokalnymi, towarzystwami oświatowymi, stowarzyszeniami. 4. Pozyskanie do współpracy inspekcji sanitarnej (w tym m.in.: wojewódzkich stacji sanitarno-epidemiologicznych np. z : Warszawy, Łodzi, Katowic, Olsztyna, Opola, Bydgoszczy, Gorzowa Wielkopolskiego, Poznania, Wrocławia). 5. Stworzenie różnorodnych narzędzi edukacyjnych dostosowanych do potrzeb społeczeństwa oraz profesjonalistów. 6. Wykorzystanie istniejących środków. 15 Program zakłada wdrożenie go przez realizatora, który dysponuje m.in.: 1. doświadczoną kadrą specjalistów z różnych dziedzin jak: medycyna, mikrobiologia, genetyka, informatyka, promocja zdrowia, 2. dostępem do bazy naukowej i wyników badań z zakresu mikrobiologii, 3. dostępem do opracowań i zaleceń organizacji międzynarodowych: WHO, UE, 4. dostępem do laboratorium analitycznego oraz Kolekcji MIKROBANK, 5. aparaturą badawczą wymaganą do przeprowadzania badań epidemiologicznych, 6. infrastrukturą informatyczną niezbędną do gromadzenia, analizy i przekazywania wyników przeprowadzonych badań. 7. Promowanie współpracy między różnymi instytucjami i organizacjami. W ramach realizacji Programu zasadna jest współpraca z: 1. Naczelną Izbą Lekarską 2. Narodowym Funduszem Zdrowia 3. Ministerstwem Rolnictwa i Rozwoju Wsi 4. Głównym Inspektoratem Weterynaryjnym 5. Głównym Inspektoratem Sanitarnym 6. Naczelną Izbą Aptekarską 7. Krajową Izbą Diagnostów Laboratoryjnych 8. Państwowym Instytutem Weterynaryjnym-Państwowym Instytutem Badawczym 9. Biurem Łącznika WHO 10. Urzędem Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych 11. Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego 12. wyższymi uczelniami medycznymi 13. towarzystwami naukowymi 16 14. zakładami opieki zdrowotnej 15. podmiotami działającymi w obszarze zdrowia m.in.: organizacjami pozarządowymi i samorządami lokalnymi. 8. Możliwość ponownego wykorzystania programu lub kontynuowania jego realizacji przez inne jednostki. w przyszłości Problem antybiotykooporności stanowi jedno z najpoważniejszych zagrożeń dla zdrowia i życia pacjentów, a jego charakter globalny powoduje, że stał się zagadnieniem zdrowia publicznego. Ze względu na charakter problemu i jego ścisły związek z zakażeniami, zwłaszcza szpitalnymi musi być programem ciągłym, a uzyskiwane propozycje rozwiązań powinny być wdrażane w działaniach profesjonalistów (lekarzy, epidemiologów, farmaceutów, mikrobiologów) w tym przede wszystkim w dziedzinach takich jak: intensywna terapia, chirurgia, neonatologia, ginekologia. Niezmiernie istotna jest również edukacja całego społeczeństwa. Zgodnie z Zaleceniami Rady Unii Europejskiej z czerwca 2009 r. realizacja programu wymaga specjalistycznego zespołu składającego się m.in.: z lekarzy, mikrobiologów, epidemiologów, lekarzy weterynarii, edukatorów w zakresie promocji zdrowia, w celu wdrożenia międzysektorowego mechanizmu służącego koordynacji krajowej strategii, a także wymianie informacji i koordynacji z Komisją Europejską, Europejskim Centrum ds. Kontroli i Zapobiegania Chorób (ECDC - ang. European Centre for Disease Prevention and Control) oraz innymi państwami członkowskimi. IV. OPIS PROGRAMU 1. Określenie, czy program stanowi kontynuację z lat ubiegłych. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków został powołany przez Ministra Zdrowia w 2004 r. z inicjatywy Pionu Mikrobiologii Klinicznej i Profilaktyki Zakażeń w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego (obecnie Narodowy Instytut Leków). Program jest odpowiedzią na Zalecenia Rady Unii Europejskiej 2002/77/EC w sprawie racjonalnego stosowania antybiotyków, wzbogacone w czerwcu 2009 roku przez kolejne Zalecenia Rady Unii Europejskiej 2009/C 151/01 w sprawie bezpieczeństwa pacjentów, w tym profilaktyki 17 i kontroli zakażeń związanych z opieką zdrowotną oraz ustawę z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570, z późn. zm.). Program był realizowany w sposób ciągły w latach 2004-2010. 2. Cele ogólne i szczegółowe. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków zgodnie z rekomendacjami Unii Europejskiej (wymienionymi szczegółowo na str. 40-42) ma charakter interdyscyplinarny, dotyczy oceny i zasadności stosowania szczególności a w i zakresu antybiotyków w w medycynie. antybiotykooporności podejmując różnych Służy dziedzinach gospodarki, rozpoznawaniu ukierunkowane poziomu działania naprawcze takie jak: zmiany w receptariuszach, rekomendacjach terapeutycznych i diagnostycznych, a także szerokie programy edukacyjne. Zadaniem Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków jest opracowanie i wdrożenie kolejnych ogniw kompleksowego systemu mającego na celu poprawę bezpieczeństwa pacjentów poprzez działania na rzecz powstrzymania utraty skuteczności antybiotyków w leczeniu zakażeń i chorób zakaźnych na skutek powstawania i rozprzestrzeniania się lekooporności drobnoustrojów oraz wdrożenie zasad racjonalnego stosowania antybiotyków. W związku z tym realizacja strategii przeciwdziałania antybiotykooporności zgodnie z Rekomendacją Komisji Europejskiej wymaga działań w następujących obszarach: 1. opracowywanie i prowadzenie monitorowania antybiotykooporności u kluczowych patogenów bakteryjnych, tworzenie/wzmacnianie odpowiednich systemów kontroli i nadzoru nad drogami rozprzestrzeniania wieloopornych patogenów i determinant antybiotykooporności; monitorowanie zużycia antybiotyków w medycynie i weterynarii, a także projektowanie odpowiednich działań interwencyjnych i ocenę ich skuteczności. 2. profilaktykę i kontrolę chorób zakaźnych i zakażeń, racjonalizację stosowania i konsumpcji antybiotyków (ukierunkowaną ściśle na ograniczanie stosowania i konsumpcji antybiotyków, opracowywanie rekomendacji postępowania diagnostycznego, terapeutycznego i profilaktycznego w oparciu o zasady EBM). 3. wspieranie badań naukowych w kierunku poszukiwania nowych leków, szczepionek, produktów oraz alternatywnych metod terapii i profilaktyki zakażeń i chorób zakaźnych. 18 4. współpracę międzynarodową - współpracę i konsultacje z Komisją Europejską, ECDC, krajami członkowskimi Unii oraz innymi krajami, organizacjami zajmującymi się zagadnieniami antybiotykooporności i konsumpcji antybiotyków na poziomie międzynarodowym, a także współpracę między instytucjami rządowymi i pozarządowymi oraz utworzenie centralnie koordynowanego programu nadzoru i redukcji użycia antybiotyków w medycynie, gospodarce, rolnictwie i weterynarii wynikającą z rekomendacji Komisji Europejskiej (str. nr 40-42). Wśród ogólnych celów programu wyznaczono: 1. utworzenie i ciągłe rozszerzanie koalicji na rzecz realizacji wielosektorowego programu racjonalnej polityki antybiotykowej w Polsce, 2. koordynację regionalnych i ogólnopolskich programów na temat lekooporności i zużycia leków przeciwbakteryjnych w medycynie, 3. analizę zużycia leków przeciwbakteryjnych i powiązanie zużycia antybiotyków z lekoopornością w różnych środowiskach, 4. opracowywanie analiz i raportów na potrzeby ośrodków krajowych m.in.: szpitali, zespołów ds. kontroli zakażeń szpitalnych, lekarzy praktyków, pracowni mikrobiologicznych, uczelni medycznych, inspekcji sanitarnej i sieci międzynarodowych m.in. Europejskiej Sieci Monitorowania Konsumpcji Antybiotyków, Europejskiej Sieci Monitorowania Lekooporności Drobnoustrojów obecnie koordynowanej przez ECDC, Europejskiego Centrum ds. Kontroli i Zapobiegania Chorób (ECDC). 5. edukację i promocję zasad racjonalnego stosowania antybiotyków, 6. edukację i promocję diagnostyki mikrobiologicznej i schematów diagnostycznych. Docelowe wyniki Programu obejmują ograniczenie nadużywania antybiotyków w medycynie i obszarach pozamedycznych, zahamowanie narastania lekooporności w Polsce oraz wdrożenie programów ICM (intersectorial co-ordinating mechanism) Komisji Europejskiej i Europejskiego Centrum ds. Kontroli i Zapobiegania Chorób (ECDC - ang. European Centre for Disease Prevention and Control) (www.ecdc.eu), w tym zakresie zgodnie z dyrektywami Rady Europy (pkt.1,2,4,7,9,15,16 strona 40-42). 3. Plan działań – opis działań, które mają doprowadzić do osiągnięcia celów. 19 Realizacja Programu ma na celu racjonalizację stosowania antybiotyków w medycynie i obszarach pozamedycznych a tym samym zahamowanie narastania lekooporności w Polsce oraz wdrożenie programów w tym zakresie zgodnie z dyrektywami Rady Europy (pkt. 1,2,4,7-13,16, strona 40-42). Działania zaplanowane w ramach realizacji Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków w latach 2011-2015: I. Promowanie kształcenia i szkolenia pracowników opieki zdrowotnej 1. Edukacja lekarzy na temat racjonalnego stosowania antybiotyków: warsztaty na temat racjonalnej polityki antybiotykowej w praktyce lekarza pierwszego kontaktu. wdrażanie rekomendacji terapeutycznych zakażeń układu oddechowego, moczowego, pokarmowego, skóry i tkanki podskórnej w praktyce pozaszpitalnej. 2. Edukacja lekarzy w praktyce szpitalnej: Opracowanie programu wspierającego szpitale w zakresie wdrażania programu szpitalnej polityki antybiotykowej i programu kontroli zakażeń szpitalnych, obejmującego: szkolenia dla zespołów ds. kontroli zakażeń szpitalnych, szkolenia dla szpitalnych zespołów ds. antybiotykoterapii, konsultacje w zakresie wdrażania programu w szpitalach, konsultacje procedur zapobiegania zakażeniom, prowadzenie warsztatów w wybranych szpitalach, pomoc w analizie sytuacji epidemiologicznej szpitala, wsparcie w ocenie czynników ryzyka zakażeń. 3. Edukacja personelu pielęgniarskiego na temat zakażeń szpitalnych i zapobiegania im. 4. Wprowadzenie do strony internetowej Programu (zakładka) możliwości zadawania pytań i uzyskiwania konsultacji w zakresie antybiotykoterapii oraz rozwiązywania problemów z tym związanych. 20 II. Opracowywanie rekomendacji terapeutyczno-diagnostycznych w wybranych jednostkach chorobowych/zakażeniach 1. Zakażenia układu oddechowego: szpitalne zapalenie płuc (nierespiratorowe). 2. Zakażenia łożyska krwi. 3. Bakteryjnego zapalenia wsierdzia. 4. Gorączki nieznanego pochodzenia w szpitalu i poza szpitalem. 5. Postępowania w przypadku niepowodzenia leczenia pierwszorzutowego i jego przyczyny. 6. Profilaktyki zakażeń Streptococcus agalactiae. 7. Postępowania w inwazyjnych zakażeniach wywołanych przez Streptococcus pyogenes. III. Monitorowanie zużycia antybiotyków 1. poprzez współpracę z Narodowym Funduszem Zdrowia (w tym oddziałami regionalnymi), 2. poprzez współpracę z Urzędem Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, 3. poprzez analizę zużycia antybiotyków, 4. poprzez analizę struktury zużycia poszczególnych grup leków. IV. Monitorowanie występowania wielolekoopornych szczepów bakteryjnych (XDR extensively-drug-resistant, PDR pandrug-resistant) 1. w wybranych szpitalach, 2. w wybranych domach opieki (próba pilotażowa Point Prevalence Surveys PPS) program prowadzony, a następnie analizowany w zależności od uzyskanych wyników przez okres 5 lat; jednodniowe punktowe badanie nosicielstwa szczepów Klebsiella pneumoniae w przewodzie pokarmowym rezydentów domów opieki (wymazy z odbytu). V. Promocja zdrowia w społeczeństwie 1. publikacja artykułów w prasie ogólnodostępnej, 21 2. audycje radiowe, 3. coroczna organizacja, zgodnie z wytycznymi ECDC, ogólnopolskiej kampanii informacyjnej „Europejski Dzień Wiedzy o Antybiotykach”, 4. rozbudowa strony internetowej Programu www.antybiotyki.edu.pl VI. Koordynacja i rozbudowa sieci regionalnej programu 1. pozyskiwanie do współpracy nowych jednostek samorządowych, 2. współpraca z konsultantami wojewódzkimi w dziedzinie mikrobiologii, chorób zakaźnych, pediatrii, neonatologii, chirurgii. VII. Współpraca krajowa i międzynarodowa 1. współpraca krajowa organizacja spotkań zespołu wykonawczego, podzespołów tematycznych i komitetu sterującego, w tym planowane jest powołanie nowych zespołów w zależności od uzyskiwanych wyników. współpraca z zakładami opieki zdrowotnej 2. współpraca międzynarodowa współpraca z Europejskim Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób, współpraca z ICM (intersectorial co-ordinating mechanism) innych krajów Unii Europejskiej, współpraca ze Światową Organizacją Zdrowia, współpraca z Europejskimi sieciami monitorowania i nadzoru epidemiologicznego ECDC EARS-Net (sieć monitorowania lekooporności drobnoustrojów) i ESAC (sieć monitorowania konsumpcji antybiotyków). VIII. Upowszechnianie wyników realizacji programu. 1. Publikacja wyników realizacji programu w formie raportów, artykułów w prasie ogólnodostępnej i profesjonalnej. 22 2. Promocja racjonalnego stosowania antybiotyków w prasie codziennej, radiu i telewizji adresowana do społeczeństwa oraz w prasie medycznej adresowana do profesjonalistów. 4. Sposób realizacji zadań. W ramach dotychczasowego schematu funkcjonowania Programu, jego podstawowe cele i kierunki działań są wyznaczane, dyskutowane i oceniane podczas spotkań Zespołu Koordynującego z przedstawicielami Ministerstwa Zdrowia oraz Koordynatorami i reprezentantami poszczególnych podzespołów tematycznych. Ustalanie planu działań i konkretnych zadań Programu odbywa się w ramach prac w podzespołach tematycznych. Organizowane były również spotkania podsumowujące podjęte działania, na które zapraszani byli wszyscy uczestnicy Programu oraz konferencje służące wymianie doświadczeń z udziałem ekspertów i przedstawicieli Europejskiego Centrum ds. Kontroli i Zapobiegania Chorób (ECDC - ang. European Centre for Disease Prevention and Control). Ze względu na fakt, że program jest wypełnieniem zaleceń Rady Unii Europejskiej zobowiązującej do stworzenia ICM (ang. intersectorial co-ordinating mechanism ICM) jego realizatorzy są zobowiązani do przedstawiania postępu jego wdrażania co dwa, trzy lata do Komisji Europejskiej i Rządu RP. Zadanie jest realizowane od wejścia Polski do Unii Europejskiej w 2004 roku. Zgodnie wymogami stawianymi krajom unijnym (Council Recommendation of 15 November 2001 on the prudent use of the antimicrobial agents in the human medicine Official Journal of the European Communities, 2002/77/EC.) w zakresie kontroli zjawiska antybiotykooporności drobnoustrojów przez Europejskie Centrum Prewencji i Kontroli Chorób w Sztokholmie (ECDC - ang. European Centre for Disease Prevention and Control) Kierownik Programu sprawozdaje wyniki realizacji przed ECDC. Realizacją Programu zajmuje się międzyresortowy zespół wykonawczy, na który składają się: Zespół Koordynujący Program – zespół Zakładu Epidemiologii i Mikrobiologii Klinicznej w Narodowym Instytucie Leków. 23 Podstawowe zadania Zespołu Koordynującego obejmują harmonizację podejmowanych działań oraz koordynowanie pracy Podzespołów. Podzespoły Tematyczne, w których biorą udział specjaliści z zakresu medycyny, weterynarii i rolnictwa. Podstawowe zadania Podzespołów Tematycznych polegają na realizacji programu w zakresie przypisanych zadań (szczegółowy opis zadań podzespołów tematycznych strona 25-28). Zespół Doradców, w którym biorą udział specjaliści z kraju i zza granicy z zakresu medycyny i promocji zdrowia. Zadaniem Zespołu jest merytoryczne wsparcie realizacji Programu. Planowane działania Zespołu Koordynującego Program: 1. Stworzenie efektywnego punktu konsultacyjnego pracy Podzespołów (pytania do konsultantów NPOA poprzez internet) : możliwość bieżących kontaktów drogą telefoniczną i poprzez pocztę elektroniczną, organizowanie spotkań Podzespołów. 2. Zestawienie wyników inwentaryzacji poziomu zużycia antybiotyków w obszarach nadzorowanych w ramach Programu. 3. Weryfikacja metod działania i analiza wyników pracy podzespołów: ocena pozyskiwanych danych (metodologia, mierniki), a także wiarygodności uzyskiwanych danych. 4. Formułowanie wniosków do Ministra Zdrowia odnośnie ewentualnej konieczności podjęcia działań interwencyjnych (z poziomu Podzespołów, Ośrodka Koordynującego: ocena wyników pracy Podzespołów celem wychwycenia sytuacji niepokojących (np. podwyższony poziom konsumpcji antybiotyków w analizowanych obszarach). 5. Poszukiwanie, weryfikacja analiz i opis korelacji pomiędzy lekoopornością drobnoustrojów a konsumpcją antybiotyków. 6. Współpraca z Europejskimi sieciami monitorowania i nadzoru epidemiologicznego Europejskim Centrum ds. Kontroli i Zapobiegania Chorób (ECDC - ang. European Centre for Disease Prevention and Control), Europejską Siecią Monitorowania 24 Konsumpcji Antybiotyków (ESAC - ang. European Surveillance of Antimicrobial Consumption), Europejską Siecią Monitorowania Lekooporności Drobnoustrojów (EARS-Net - ang. European Antimicrobial Resistance Surveillance Network). 7. Publikacje wyników pracy Zespołu w czasopismach medycznych. 8. Podsumowanie, w postaci rocznych raportów, danych nt. zużycia antybiotyków w medycynie przekazywanych do Europejskiej Sieci Monitorowania Konsumpcji Antybiotyków (ESAC - ang. European Surveillance of Antimicrobial Consumption) oraz Europejskiego Centrum ds. Kontroli i Zapobiegania Chorób (ECDC - ang. European Centre for Disease Prevention and Control), 9. Coroczna i doraźna weryfikacja celowości i skuteczności podejmowanych przez Zespół działań dokonywana przez Zespół Koordynujący. 10. Ocena skuteczności i zasadności rekomendowanych działań i interwencji. 11. Promowanie wiedzy na temat racjonalnej terapii antybiotykowej i przekazywanie aktualnych informacji profesjonalistów (w wynikających dziedzinie z realizacji medycyny, Programu weterynarii i w środowiskach rolnictwa), a także w środowiskach pozamedycznych drogą specjalnych programów szkoleniowych i poprzez środki masowego przekazu. Podzespoły działające w ramach Programu : podzespół ds. antybiotyków w medycynie (lecznictwo otwarte), podzespół ds. antybiotyków w medycynie (lecznictwo zamknięte), podzespół ds. antybiotyków w medycynie weterynaryjnej, podzespół ds. monitorowania oporności, podzespół ds. informacji o lekach przeciwdrobnoustrojowych i ich zużyciu, podzespół ds. edukacji i promocji racjonalnego stosowania leków przeciwdrobnoustrojowych. podzespół ds. współpracy z farmaceutami, weterynarzami, mikrobiologami i sanepidem Planowane działania podzespołów tematycznych w ramach Programu: Podzespół ds. antybiotyków w medycynie (lecznictwo otwarte) 25 Zadania podzespołu: 1. planowanie interwencji w celu racjonalizacji stosowania antybiotyków 2. opracowywanie rekomendacji nt. stosowania antybiotyków w poszczególnych zakażeniach 3. przygotowywanie metod kontroli/oceny przestrzegania wytycznych antybiotykoterapii 4. przygotowywanie materiałów informacyjnych dla pacjentów 5. opracowywanie programów edukacyjnych dla lekarzy. Członkowie podzespołu: przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia, Naczelnej Izba Lekarska, Narodowego Funduszu Zdrowia, Głównego Inspektoratu Sanitarnego, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Konsultanci Krajowi i Wojewódzcy Podzespół ds. antybiotyków w medycynie (lecznictwo zamknięte) Zadania podzespołu: 1. wprowadzanie zasad racjonalnej antybiotykoterapii w oparciu o receptariusz szpitalny 2. przygotowywanie rekomendacji terapeutycznych w różnych zakażeniach szpitalnych 3. opracowywanie programów edukacji dla lekarzy w zakresie stosowania antybiotyków 4. przygotowywanie programów wdrażania i oceny zakażeń szpitalnych (PPS) 5. opracowywanie programów edukacyjnych dla lekarzy różnych specjalności 6. opracowywanie programów edukacyjnych dla pielęgniarek Członkowie podzespołu: przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia, Naczelnej Izba Lekarska, Narodowego Funduszu Zdrowia, Głównego Inspektoratu Sanitarnego, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Konsultanci Krajowi i Wojewódzcy Podzespół ds. antybiotyków w medycynie weterynaryjnej Zadania podzespołu: 26 1. monitorowanie szczepów opornych na antybiotyki szczególnie istotnych w zakażeniach u ludzi: pałeczki Gram-ujemne (Salmonella sp, Campylobacter sp), Staphylococcus aureus oporny na meticylinę izolowany od zwierząt gospodarskich. 2. monitorowanie najczęstszych mechanizmów odpowiedzialnych za oporność na antybiotyki. 3. edukacja lekarzy weterynarii w zakresie polityki antybiotykowej, dostępności antybiotyków, oporności na leki stosowane w medycynie człowieka. Członkowie podzespołu: przedstawiciele Ministerstwa Rolnictwa i Rozwoju Wsi, Głównego Inspektoratu Weterynaryjnego, Krajowej Izby Lekarsko-Weterynaryjnej, Państwowego Instytutu Weterynaryjnego-Państwowego Instytutu Badawczego, Instytutu Żywności i Żywienia Podzespół ds. monitorowania oporności Zadania podzespołu: 1. ustalanie kluczowych gatunków bakteryjnych, które muszą być poddane monitorowaniu 2. ustalanie optymalnych metod laboratoryjnych monitorowania 3. ustalanie zakresu badań nad drogami rozprzestrzeniania genów oporności (ze szczególnym uwzględnieniem transmisji oporności między ekosystemami) 4. podsumowywanie sytuacji epidemiologicznej ze wskazaniem ryzyka nabywania oporności przez bakteryjne patogeny człowieka 4. analiza trendów epidemiologicznych w odniesieniu do patogenów alarmowych i mechanizmów oporności 5. przygotowywanie wytycznych do rekomendacji 6. ustalenie listy patogenów alarmowych dla weterynarii 7. opracowywanie metod kontroli rozprzestrzeniania się patogenów alarmowych i mechanizmów oporności Członkowie podzespołu: przedstawiciele Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów w Narodowym Instytucie Leków, Państwowego Instytutu Weterynaryjnego-Państwowego Instytutu Badawczego, Narodowego Instytutu 27 Zdrowia Publicznego - Państwowego Zakładu Higieny, laboratoriów mikrobiologicznych na terenie kraju Podzespół informacji o lekach przeciwbakteryjnych Zadania podzespołu: 1. analiza danych nt. zużycia antybiotyków. 2. przygotowanie zasad stosowania antybiotyków strategicznych w oparciu o aktualną sytuację epidemiologiczną. 3. wspieranie badań nad nowymi lekami, na podstawie badań epidemiologicznych wskazywane są kierunki badań. 4. wspieranie opracowywania szybkich i wiarygodnych testów diagnostycznych. Członkowie podzespołu: przedstawiciele Departamentu Polityki Lekowej w Ministerstwie Zdrowia, Głównego Inspektoratu Farmaceutycznego, Naczelnej Izby Aptekarskiej, Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. Podzespół ds. edukacji i promocji racjonalnego stosowania leków przeciwdrobnoustrojowych - dotyczy przede wszystkim leków przeciwbakteryjnych, wszystkich związków zarejestrowanych w Polsce. Zadania podzespołu: 1. tworzenie programów edukacyjnych dla lekarzy z zakresu racjonalnej antybiotykoterapii, zasad kontroli chorób zakaźnych i zakażeń, a także mechanizmów antybiotykooporności drobnoustrojów 2. upowszechnianie racjonalnej antybiotykoterapii u lekarzy i aptekarzy 3. organizowanie kampanii informacyjnych nt. racjonalnego stosowania środków przeciwbakteryjnych w środowiskach pozamedycznych 4. upowszechnianie informacji nt. podstawowych zasad higieny (higiena rąk) i profilaktyki poprzez szczepienia Członkowie podzespołu: przedstawiciele Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Polskiego Towarzystwa Oświaty Zdrowotnej, Biura Łącznika WHO, Uczelni Medycznych 28 i Weterynaryjnych, Zakładu Epidemiologii i Mikrobiologii Klinicznej Narodowego Instytutu Leków, Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych, Naczelnej Izby Aptekarskiej. Podzespół ds. współpracy z farmaceutami, weterynarzami, mikrobiologami i sanepidem Zadania podzespołu: 1. przygotowywanie materiałów informacyjnych dla dziedzin spoza medycyny 2. promowanie edukacji na temat racjonalnej antybiotykoterapii Członkowie podzespołu: Podyplomowego, Naczelnej przedstawiciele Izby Centrum Aptekarskiej, Medycznego Polskiego Kształcenia Towarzystwa Nauk Weterynaryjnych, Głównego Inspektoratu Farmaceutycznego, Głównego Inspektoratu Weterynaryjnego, Państwowej Inspekcji Sanitarnej. 5. Źródła finansowania: a) budżet ministra właściwego do spraw zdrowia, Program finansowany z budżetu ministra właściwego do spraw zdrowia z części 46 – Zdrowie, dział 851 – Ochrona Zdrowia, rozdział 85 149 – Programy Polityki Zdrowotnej. b) udział własny realizatorów - brak c) inne - brak 29 30 6. Wskaźniki monitorowania oczekiwanych efektów. monitorowanie poziomu zużycie antybiotyków i jego struktury, monitorowanie poziom oporności na antybiotyki, monitorowanie występowania poszczególnych fenotypów oporności i genów za nie odpowiedzialnych, monitorowanie wypełnianie przez lekarzy zaleceń zawartych w rekomendacjach terapeutycznych, przeprowadzanie badania opinii publicznej – badanie o charakterze ankietowym, mające na celu ocenę wpływu prowadzonych działań edukacyjnych na poziom wiedzy Polaków. Planowana jest coroczna analiza każdego wskaźnika w formie raportu. 31 V. Kosztorys Szczegółowy zakres zadań do realizacji wraz z kosztorysem w ramach wydatków bieżących Lp. Zadanie/działanie Środki bieżące 2011 2012 2013 2014 2015 1. Utrzymywanie i dalsza rozbudowa strony internetowej Programu. 50 000 zł 50 000 zł 60 000 zł 60 000 zł 60 000 zł 2. Objęcie badaniem 130 000 zł pilotażowym wybranego jednego województwa. 130 000 zł 130 000 zł 130 000 zł 130 000 zł 3. Edukacja lekarzy na temat 60 000 zł racjonalnego stosowania antybiotyków. 60 000 zł 60 000 zł 65 000 zł 65 000 zł 4. Zużycie antybiotyków 40 000 zł 40 000 zł 40 000 zł 40 000 zł 40 000zł 5. Organizacja Europejskiego Dnia Wiedzy o Antybiotykach – 18 listopada Monitorowanie występowania wielolekoopornych szczepów bakteryjnych. 220 000 zł 240 000 zł 260 000 zł 260 000 zł 285 000 zł 40 000 zł 40 000 zł 40 000 zł 50 000 zł 50 000 zł 7. Opracowanie rekomendacji postępowania i antybiotykoterapii w wybranych zakażeniach bakteryjnych. 75 000 zł 75 000 zł 75 000 zł 75 000 zł 8. Opracowanie zaleceń dotyczących postępowania w przypadku zachorowań sporadycznych i ognisk epidemicznych wywołanych przez patogeny alarmowe. 60 000 zł 60 000 zł 60 000 zł 60 000 zł 6. 75 000 zł 60 000 zł 32 9. Wzmocnienie sieci regionalnej Programu. 10. Współpraca krajowa międzynarodowa 11. 50 000 zł i 50 000 zł 50 000 zł 50 000 zł 50 000 zł 45 000 zł 45 000 zł 45 000 zł 55 000 zł 55 000 zł Publikacja wyników realizacji Programu. 30 000 zł 30 000 zł 30 000 zł 30 000 zł 30 000 zł RAZEM 800 000 zł 820 000 zł 850 000 zł 875 000 zł 900 000 zł Szczegółowy plan rzeczowo – finansowy Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków na rok 2011 Lp. Zadanie planowane 1. Utrzymywanie Opis zadania i Koszt w pln Biuletynu dalsza 1.Opracowywanie Aktualności 11.000 rozbudowa strony internetowej NPOA (kwartalnik). Programu. 2.Rozbudowa i aktualizacja działu Europejski 9.000 Dzień Wiedzy o Antybiotykach. 3.Rozbudowa i aktualizacja informacyjnej dla platformy specjalistów 10.000 i społeczeństwa. i 4.Rozbudowa najczęściej działu: 10.000 aktualizacja zadawane pytania dotyczące antybiotyków i antybiotykooporności. 5.Wprowadzenie do strony internetowej Programu (zakładka) możliwości zadawania 10.000 pytań i uzyskiwania konsultacji w zakresie antybiotykoterapii i rozwiązywania problemów z tym związanych. 2. Objęcie badaniem pilotażowym 1. Zorganizowanie warsztatów (ok. 5 edycji 50.000 województwa lubelskiego. warsztatów) i dla lekarzy rodzinnych innych praktykujących w lecznictwie 33 otwartym (200 racjonalnej leczenia osób) na temat antybiotykoterapii, i diagnozowania zasad metod najczęściej występujących zakażeń pozaszpitalnych. 2.Przygotowanie ankiet do wypełnienia przed 25.000 rozpoczęciem warsztatów i po ich zakończeniu celem oceny zdobytej wiedzy (sformułowanie oceny w formie raportu). 3.Przeprowadzenie interwencji polegającej na przekazaniu lekarzom szybkich testów (1000 30.000 sztuk) diagnostycznych w kierunku zakażeń paciorkowcami grupy A wraz z instrukcją oceny prawdopodobieństwa etiologii Streptococcus pyogenes w zapaleniu gardła wg skali Centora/McIssaca. 4.Analiza wpływu działań edukacyjnych 25.000 i powyższych interwencji na strukturę i liczbę zużytych antybiotyków (sformułowanie oceny w formie raportu). 3. Edukacja lekarzy racjonalnego na temat 1.Warsztaty (5 edycji warsztatów, 25.000 stosowania przeszkolenie 300 osób) na temat racjonalnej antybiotyków. polityki antybiotykowej. 2.Wdrażanie Rekomendacji diagnostyki 10.000 i leczenia zakażeń dróg oddechowych. 3.Warsztaty (5 edycji przeszkolenie 300 osób nt w układzie pokarmowym 1.Monitorowanie zużycia antybiotyków 20.000 zakażeń warsztatów, lekarzy POZ) 25.000 (biegunki) 4. Zużycie antybiotyków. w praktyce pozaszpitalnej (raport w 2011) 34 2.Analiza struktury zużycia poszczególnych 20.000 grup leków (raport w 2011). 5. Organizacja w 2011 roku 1.Przygotowanie Europejskiego Dnia Wiedzy o ogólnopolskiej Antybiotykach – 18 listopada dotyczącej 2011 r. o i przeprowadzenie 70.000 kampanii informacyjnej Europejskiego Antybiotykach Dnia Wiedzy ustanowionego przez Komisję Europejską na dzień 18 listopada. 2.Przygotowanie materiałów edukacyjnych 50.000 zgodnie z wytycznymi European Centre for Disease Prevention and Control na rok 2011 –plakaty i ulotki skierowane do społeczeństwa oraz do profesjonalistów, rozpowszechnienie ww. materiałów w zozach, placówkach oświatowych Opracowanie, druk i dystrybucja: -200.000 sztuk ulotek informacyjnych dla społeczeństwa -20.000 sztuk plakatów informacyjnych skierowanych do społeczeństwa, -50.000 sztuk ulotek informacyjnych skierowanych do lekarzy, -10.000 sztuk plakatów informacyjnych skierowanych do lekarzy, - 5 sztuk dodruk wystawy tematycznej (wystawa składa się z 16 plakatów edukacyjnych), 3.Przygotowanie materiałów informacyjnych dla prasy. (1 pakiet prasowy, 2 artykuły 5.000 tematyczne ) 4.Przygotowanie materiałów informacyjnych 35 dla radia i TV 5.Organizacja (5 sympozjów 10.000 sympozjów regionalnych regionalnych) z okazji Europejskiego Dnia Wiedzy o Antybiotykach 50.000 z udziałem specjalistów z różnych dziedzin medycyny. 6.Organizacja konferencji (2 prasowe) konferencje z prasowej 5.000 udziałem Kierownictwa Ministerstwa Zdrowia 7. Przygotowanie i przeprowadzenie badania ankietowego mającego na celu badanie opinii 30.000 publicznej na temat wiedzy w zakresie antybiotykooporności (przygotowanie raportu z wyników badania ankietowego) 6. Monitorowanie występowania 1.Moniotorowanie występowania Klebsiella 20.000 wielolekoopornych bakteryjnych szczepów pneumoniae w zakażeniach w wybranych szpitalach, (przygotowanie raportu) 2.Moniotorowanie występowania nosicielstwa Klebsiella pneumoniae w 20.000 wybranych domach opieki (próba pilotażowa, przygotowanie raportu) 7. Rekomendacje postępowania w 1.Opracowanie zakażeniach zaleceń diagnostycznych 25.000 bakteryjnych i profilaktycznych zakażeń ośrodkowego ośrodkowego układu nerwowego układu nerwowego. 2.Wydanie drukiem i dystrybucja rekomendacji (wśród lekarzy i 40.000 epidemiologów) na temat postępowania diagnostyczno-terapeutycznoprofilaktycznego w zakażeniach ośrodkowego układu nerwowego (10.000 36 sztuk) 10.000 3.Wdrożenie do realizacji Rekomendacji we współpracy z konsultantami krajowymi wojewódzkimi w dziedzinie pediatrii, chorób zakaźnych oraz lekarzy POZ. 8. Opracowanie dotyczących zaleceń 1.Przygotowanie postępowania przypadku definicji 30.000 w epidemiologicznych, charakterystyki zachorowań drobnoustrojów, wywoływanych przez nie ognisk zakażeń, mechanizmów oporności, sporadycznych i epidemicznych wywołanych ich wykrywania. metod przez Gram ujemne pałeczki z 2.Przygotowanie i wdrożenie zaleceń 30.000 rodziny Enterobacteriaceae w społeczeństwie, wśród lekarzy oraz zespołów zakażeń szpitalnych (informacja na stronie internetowej, warsztaty dla lekarzy) 9. Wzmocnienie sieci regionalnej 1.Koordynacja Programu Zespołów Regionalnych 5.000 Programu przedstawicieli Programu, działania (spotkania Regionalnych sprawozdania z Zespołów realizacji podjętych działań, wytyczne w zakresie planowanych i podejmowanych kolejnych działań) 2.Organizacja spotkań szkoleniowych (4 spotkania) w różnych regionach kraju dla 25.000 lekarzy różnych specjalności. 3.Zwiększenie zaangażowania (sposób sprawdzenia efektów- warsztaty edukacyjne) 10.000 epidemiologów w reagowaniu na patogeny alarmowe, zwłaszcza w pojawiających się ogniskach epidemicznych. 4.Zaangażowanie samorządów lokalnych 37 w akcję podnoszenia świadomości 5.000 społeczeństwa na temat niebezpieczeństw jakie niesie nadużywanie antybiotyków. 5.Dalsze propagowanie racjonalnego zagrożeń stosowania wystawy antybiotyków związanych antybiotykoopornością nt. i 5.000 z (planowane jest propagowanie wystawy na terenie całej Polski w ramach współpracy z WSSE i samorządem lokalnym m.in.: w placówkach POZ, placówkach oświatowych w tym szkoły, przedszkola, domy kultury oraz w sanatoriach na terenie Polski południowej. 10. Współpraca międzynarodowa krajowa i 1.Organizacja spotkań zespołu 10.000 wykonawczego (4 spotkania), podzespołów tematycznych i komitetu sterującego. 2. Współpraca międzynarodowa (sposób współpracy: udział w posiedzeniach oraz 35.000 pisemna forma współpracy) w zakresie realizacji programu, w szczególności z : - Komisją Europejską, Europejskim Centrum Kontroli i Prewencji Chorób - sieciami monitorowania epidemiologicznego. - udział w obchodach Światowego Dnia Zdrowia dotyczącego tematu antybiotykooporności w dniu 7.04.2011 r 11. Publikacja wyników realizacji 1.Publikacje tematyczne: (3 publikacje) w 15.000 Programu czasopismach wyników medycznych realizacji (publikacja programu w czasopismach medycznych planowana w 2011 r. m. in.: Polski Merkuriusz Lekarski, 38 Lekarz Rodzinny, Nowa Klinika) 2.Promocja racjonalnego stosowania 15.000 antybiotyków wśród społeczeństwa (prasa, telewizja, radio) m. in.: wywiady w radio i TVP, udział w tematycznych programach radiowych i telewizyjnych, propagowanie tematu w prasie codziennej, tygodnikach, miesięcznikach. Razem 800.000 Zakres zadań oraz wysokość ich finansowania może ulec zmianie, gdyż budżet na programy zdrowotne finansowane z rozdziału 85149 – Programy Polityki Zdrowotnej planowany jest na okres jednego roku. Wobec powyższego zakres zadań i wysokość środków finansowych przewidzianych do wydatkowania w ramach Programu uzależniona jest od corocznych decyzji Kierownictwa Ministerstwa Zdrowia. VI. Realizatorzy programu Program może być realizowany przez instytuty badawcze lub ośrodki akademickie, które: zapewnią kontynuację realizowanego Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków, posiadają doświadczenie w realizacji i monitorowaniu programów zdrowotnych, posiadają odpowiednie zaplecze merytoryczne i wykonawcze do realizacji ww. programu, zagwarantują obsługę administracyjno-księgową programu. VII. Kontynuacja działań podjętych w programie Działania podjęte w programie powinny być kontynuowane ze względu na konieczność ograniczenia narastającego problemu lekooporności drobnoustrojów wywołujących poważne 39 konsekwencje o charakterze klinicznym i epidemiologicznym, ale także społecznoekonomicznym i politycznym. Program powinien być realizowany w sposób ciągły, a po każdym okresie finansowania, analiza wskaźników efektywności opartych o międzynarodowe standardy, powinna dawać podstawę do opracowania następnych planów działania. „Narodowy Program Ochrony Antybiotyków” powinien mieć charakter kontrolowanych działań wieloletnich obejmujących kompleksowe rozwiązania zmierzające do ograniczenia nadużywania antybiotyków w medycynie i obszarach pozamedycznych, a tym samym spowolnienie narastania lekooporności w Polsce. Konieczne jest pozyskiwanie bieżącej wiedzy na temat zagrożeń ze strony patogenów wieloopornych w oparciu o epidemiologiczne dane krajowe oraz wdrożenie programów racjonalnej antybiotykoterapii w tym zakresie zgodnie z dyrektywami Rady Unii Europejskiej. 40 Wykaz aktów prawnych związanych z realizacją programu. 1. Council Recommendation of 9 June 2009 on patient safety, including the prevention and control of healthcare associated infections (2009/C 151/01) EN 3.7.2009 Official Journal of the European Union C 151/1 2. Council Recommendation of 15 November 2001 on the prudent use of the antimicrobial agents in the human medicine (Text with EEA relevance), Official Journal of the European Communities, 2002/77/EC. 3. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz U. 2008, nr 234 poz.1570) 4. Decision No 1350/2007/EC of the European Parliament and of the Council of 23 October 2007 establishing a second programme of Community action in the field of health (200813). (Text with EEA relevance) 5. Stanowisko Rządu RP z 3 marca 2006 r. w sprawie implementacji Rekomendacji Komisji Europejskiej (2002/77/EC) w sprawie racjonalnego stosowania antybiotyków w medycynie ludzkiej. 6. The Council of European Communities. Programme of Community action in the field of public health (2003 to 2008), Official Journal of the European Union L 271 of 9 October 2002 7. The Council of European Communities. Council Resolution of 8 June 1999 on antibiotic resistance “A strategy against the microbial threat” (1999/C 195/01), Official Journal of the European Communities. 8. The Council of European Communities. Council Regulation (EC) No 2821/98 of 17 December 1998 amending, as regards of the authorisation of certain antibiotics, Directive 70/524/EEC concerning additives in feedingstuffs, Official Journal of the European Communities. 9. Decision No 2119/98/EC of the European Parliament and of the Council of 24 September 1998 setting up a network for the epidemiological surveillance and control of communicable diseases in the Community. 41 10. The European Parliament and the Council. Directive 2003/99/EC of 17 November 2003 on the monitoring of zoonozes and zoonotic agents, amending Council Decision 90/424/EEC and repealing Council Directivre 92/117/EEC. 11. The European Parliament and the Council. Regulation (EEC) No 2377/90 of 26 June 1990 laying down a Community procedure for the establishment of maximum residue limits of veterinary medicinal products in foodstuffs of animal origin. 12. The European Parliament and the Council. Regulation (EC) No 2160/2003 of 17 November 2003 on the control of salmonella and other specified food-borne zoonotic agents. 13. The European Commission. Commission regulation (EC) No 2788/98 of 22 December 1998 amending Council Directive 70/524/EEC concerning additives in feedingstuffs as regards the withdrawal of authorization for certain growth promoters.. 14. World Health Organization 2005. Fifty-Eighth World Health Assembly, Geneva, 16-25 May 2005, Resolutions and Decisions Annex, Geneva 2005. 15. European Commission. Communication From The Commission, Follow-up to the high level reflection process on patient mobility and healthcare developments in the European Union. Brussels, 20.04.2004, COM(2004) 333 final. 16. European Parliament. Decision No 2119/98/EC of the European Parliament and of the Council of 24 September 1998 setting up a network for the epidemiological surveillance and control of communicable diseases in the Community. Zalecenia: 1. Technical report “Improving patient safety in the EU” prepared for the European Commission, published 2008 by the RAND Corporation 2. International Forum on Antibiotic Resistance (IFAE): Colloquium 2002 Report. 3. WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance, WHO 2001. 4. The Microbial Threat, Progress Report on Antimicrobial Resistance, Socialstyrelsen, The National Board of Health and Welfare, Visby, Sweden, June 13-15, 2001. 5. The Council of European Communities. Template for reporting of Members States on the Implementation of the Council Recommendation of 15 November 2001 (2002/77/EC) on the Prudent Use of Antimicrobial Agents in Human Medicine. 42 6. Communication From The Commission On A Community Strategy Against Antimicrobial Resistance, Commission of the European Communities (Brussels, 20.06.2001, COM(2001) 333 final, Volume 1) 7. The Copenhagen Recommendations, Report from the Invitational EU Conference on The Microbial Threat, Copenhagen, Denmark, 9-10 September 1998, Ministry of Health, Ministry of Food, Agriculture and Fisheries, Denmark (Edited by: Vibele Thamdrup Rosdahl, Division Director, Statens Serum Institut and Knud Pedersen, Director, Danish Veterinary Laboratory). 43
