pobierz plik

Załącznik nr 10 do Wytycznych dla Wnioskodawców Wsparcie na uzyskanie grantu.
Wzór sprawozdania z realizacji międzynarodowego projektu innowacyjnego.
Numer umowy z PARP
__ __/__ __ __ __/WG/DPP/15
SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI
MIĘDZYNARODOWEGO PROJEKTU INNOWACYJNEGO
NA PODSTAWIE WNIOSKU PROJEKTOWEGO
Należy wypełnić wszystkie rubryki nie podświetlone kolorem szarym. Rubryki
podświetlone kolorem szarym zawierają opis informacji, które należy zamieścić w
danym miejscu sprawozdania.
A. Informacje o Beneficjencie
Nazwa Beneficjenta (zgodnie z
dokumentem rejestrowym)
NIP
Adres siedziby (zgodnie z dokumentem rejestrowym), w przypadku osoby fizycznej adres
zamieszkania
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica (jeśli dotyczy)
Nr budynku
Nr lokalu (jeśli dotyczy)
Kod pocztowy

Adres do korespondencji:
Prosimy wypełnić w przypadku adresu do korespondencji innego niż podany powyżej
1/5
Załącznik nr 10 do Wytycznych dla Wnioskodawców Wsparcie na uzyskanie grantu.
Wzór sprawozdania z realizacji międzynarodowego projektu innowacyjnego.
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica (jeśli dotyczy)
Nr budynku
Nr lokalu (jeśli dotyczy)
Kod pocztowy
Pozostałe dane
Nr telefonu
Adres poczty elektronicznej
Dane osoby do kontaktu
Imię i nazwisko
Stanowisko
Telefon
E-mail
2/5
Załącznik nr 10 do Wytycznych dla Wnioskodawców Wsparcie na uzyskanie grantu.
Wzór sprawozdania z realizacji międzynarodowego projektu innowacyjnego.
Forma prawna prowadzonej działalności (właściwe zaznaczyć)




osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą (w tym wspólnik spółki cywilnej)
osoba prawna:
 spółka akcyjna
 spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
 spółdzielnia
 przedsiębiorstwo państwowe
 inna (wpisać jaka)…………………….
jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej:
 spółka jawna
 spółka komandytowa
 spółka partnerska
 spółka komandytowo-akcyjna
inna (wpisać jaka)……………………
Kod PKD głównej działalności Beneficjenta
Kod PKD działalności, której dotyczył wniosek
projektowy w ramach międzynarodowego
programu innowacyjnego
Beneficjent jest (należy zaznaczyć jedną z opcji):
Objaśnienie:
mikroprzedsiębiorca definiuje się jako przedsiębiorca zatrudniający mniej niż 10 pracowników i
którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 mln EUR,
mały przedsiębiorca definiuje się jako przedsiębiorca zatrudniający mniej niż 50 pracowników i
którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 mln EUR,
średni przedsiębiorca definiuje się jako przedsiębiorca zatrudniający mniej niż 250
pracowników, i którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR a/lub całkowity bilans
roczny nie przekracza 43 milionów EUR.
W przypadku problemów z określeniem wielkości przedsiębiorstwa, na stronach internetowych
PARP www.parp.gov.pl znajduje się kwalifikator MSP, który umożliwia ustalenie statusu
przedsiębiorcy.

mikroprzedsiębiorcą

małym przedsiębiorcą

średnim przedsiębiorcą
Informacja o środkach finansowych przeznaczanych na innowacje przez przedsiębiorcę (rok
bieżący – rok składania niniejszego sprawozdania)
Rok poprzedni
Rok bieżący
(wykonanie lub
plany)
Kwota
Procentowy
udział powyższej
kwoty w budżecie
przedsiębiorcy w
danym roku
3/5
….… rok
(plany)
….… rok
(plany)
Załącznik nr 10 do Wytycznych dla Wnioskodawców Wsparcie na uzyskanie grantu.
Wzór sprawozdania z realizacji międzynarodowego projektu innowacyjnego.
B. Informacje o realizacji międzynarodowego projektu innowacyjnego na podstawie
wniosku projektowego
Tytuł wniosku projektowego
Nazwa międzynarodowego programu
innowacyjnego
Informacje identyfikujące wezwanie
konkursowe w ramach międzynarodowego
programu innowacyjnego
Beneficjent we wniosku projektowym pełnił rolę
(należy zaznaczyć jedną z opcji)


koordynatora
partnera
Opis działań zrealizowanych i osiągniętych rezultatów w ramach realizacji międzynarodowego
projektu innowacyjnego na podstawie wniosku projektowego (maksymalnie 3500 znaków):
 informacja nt. pozostałych podmiotów wskazanych we wniosku projektowym oraz ich roli koordynator albo partner,
 całkowity budżet międzynarodowego projektu innowacyjnego na podstawie wniosku
projektowego, w tym: podział na dofinansowanie i inne środki, wkład i dofinansowanie dla
Beneficjenta,
 okres realizacji międzynarodowego projektu innowacyjnego na podstawie wniosku
projektowego,
 cele realizacji międzynarodowego projektu innowacyjnego na podstawie wniosku
projektowego,
 krótki opis zrealizowanych zadań w ramach międzynarodowego projektu innowacyjnego na
podstawie wniosku projektowego,
 informacja na temat osiągniętych rezultatów w wyniku realizacji międzynarodowego
projektu innowacyjnego na podstawie wniosku projektowego,
 opis, jakie problemy Beneficjenta znalazły rozwiązanie dzięki realizacji międzynarodowego
projektu innowacyjnego na podstawie wniosku projektowego oraz których nie udało się
rozwiązać (mimo wcześniejszych planów),
 podsumowanie, poziom zadowolenia Beneficjenta z realizacji międzynarodowego projektu
innowacyjnego na podstawie wniosku projektowego, pozytywy i negatywy w kontekście
realizacji międzynarodowego projektu innowacyjnego na podstawie wniosku projektowego,
 inne.
W sytuacji, gdy Beneficjent nie realizował międzynarodowego projektu innowacyjnego na
podstawie wniosku projektowego mimo pozytywnej oceny formalnej, należy podać przyczyny.
C. Plany Beneficjenta
1. Czy wcześniej Państwa firma brała udział w międzynarodowych programach
innowacyjnych?  tak  nie  nie wiem
jeśli tak, w jakich? ………..
2. Czy Państwa firma zamierza aplikować ponownie do międzynarodowych programów
innowacyjnych?
 tak  nie  nie wiem
4/5
Załącznik nr 10 do Wytycznych dla Wnioskodawców Wsparcie na uzyskanie grantu.
Wzór sprawozdania z realizacji międzynarodowego projektu innowacyjnego.
jeśli tak, do jakich? ………..
3. Czy Państwa firma zamierza wnioskować do PARP o wsparcie?
 tak
 nie  nie wiem
jeśli tak, jakiego typu projekt(ów)/działania i/lub jakiego programu będzie dotyczyć
wniosek? ………..
.........................................
Data i podpis Beneficjenta
.........................................
pieczątka Beneficjenta
5/5