OPINIOWANIE SADOWO-PSYCHIATRYCZNE W ZABURZENIACH


























OPINIOWANIE SADOWO-PSYCHIATRYCZNE
W ZABURZENIACH PSYCHOTYCZNYCH
Małgorzata Opio
Klinika Psychiatrii Sądowej IPiN w Warszawie
KLASYFIKACJA ZABURZEŃ PSYCHOTYCZNYCH
określa obszar diagnostyki sądowo-psychiatrycznej
F00-F09
Organiczne zaburzenia psychiczne włącznie z zespołami objawowymi
F05 Majaczenie nie wywołane alkoholem i innymi substancjami psychoaktywnymi
F05.0 Majaczenie bez otępienia FO05. l Majaczenie nałożone na otępienie F05..8 Inne typy
majaczenia F05.9 Majaczenie, nie określone
F06 Inne zaburzenia psychiczne spowodowane uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu i
chorobą somatyczną
F06.0 Halucynoza organiczna
F06. l Organiczne zaburzenia katatoniczne
F06.2 Organiczne zaburzenia urojeniowe (podobne do schizofrenii)
F06.3 Organiczne zaburzenia nastroju (afektywne)
.30 Organiczne zaburzenia maniakalne
.31 Organiczne zaburzenia dwubiegunowe
.32 Organiczne zaburzenia depresyjne
.33 Organiczne zaburzenia afektywne mieszane
KLASYFIKACJA ZABURZEŃ PSYCHOTYCZNYCH
określa obszar diagnostyki sądowo-psychiatrycznej
F10-F19
Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem substancji
psychoaktywnych
F10.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem
alkoholu
F11.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem
opiatów
F12.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem
kanabinoli
F13.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem
leków uspokajających i nasennych
F14.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem
kokainy





























F15.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem
innych substancji stymulujących, w tym kofeiny
F16.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem
substancji halucynogennych
F17.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane paleniem tytoniu
F18.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem
lotnych rozpuszczalników
F19.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem kilku
substancji lub używaniem innych substancji psychoaktywnych
KLASYFIKACJA ZABURZEŃ PSYCHOTYCZNYCH
określa obszar diagnostyki sądowo-psychiatrycznej
Flx.0 Ostre zatrucie
.03 z majaczeniem
.04 z zaburzeniami spostrzegania
.07 zatrucie (upicie) patologiczne
Flx.4 Zespół abstynencyjny z majaczeniem .41 bez drgawek .42 z drgawkami
Flx.5 Zaburzenia psychotyczne
.50 podobne do schizofrenii
.51 głównie urojeniowe
.52 głównie omamowe
.53 głównie wielopostaciowe
.54 głównie z objawami depresyjnymi
.55 głównie z objawami maniakalnymi
.56 mieszane
Flx.7 Rezydualne i późno ujawniające się zaburzenia psychotyczne
.70
powracanie przebytych doznań psychotycznych (flashbacks)
.75
psychozy o późnym początku
KLASYFIKACJA ZABURZEŃ PSYCHOTYCZNYCH
określa obszar diagnostyki sądowo-psychiatrycznej
F20-F29
Schizofrenia, zaburzenia typu schizofrenii (schizotypowe) i urojeniowe
F20 Schizofrenia
F20.0 Schizofrenia paranoidalna F20. l Schizofrenia hebefreniczna F20.2 Schizofrenia
katatoniczna F20.3 Schizofrenia niezróżnicowana F20.4 Depresja poschizofreniczna F20.5
Schizofrenia rezydualna F20.6 Schizofrenia prosta F20.8 Schizofrenia innego rodzaju F20.9
Schizofrenia, nie określona
F21 Zaburzenie typu schizofrenii (schizotypowe)
F22 Uporczywe (utrwalone)2 zaburzenia urojeniowe


























F22.0 Zaburzenie urojeniowe
F22.8 Inne uporczywe (utrwalone) zaburzenia urojeniowe
F22.9 Uporczywe (utrwalone) zaburzenie urojeniowe, nie określone
F23 Ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne
F23.0 Ostre wielopostaciowe zaburzenie psychotyczne bez objawów schizofrenii
F23.1 Ostre wielopostaciowe zaburzenie psychotyczne z objawami schizofrenii
F23.2 Ostre zaburzenie psychotyczne podobne do schizofrenii F23.3 Inne ostre zaburzenie
psychotyczne z przewagą urojeń F23.8 Inne ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne
F23.9 Ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne, nie określone
F24 Indukowane zaburzenie urojeniowe
F25 Zaburzenia schizoafekty wne
F25.0 Zaburzenie schizoafektywne, typ maniakalny F25.1 Zaburzenie schizoafektywne, typ
depresyjny F25.2 Zaburzenie schizoafektywne, typ mieszany F25.8 Inne zaburzenia
schizoafektywne F25.9 Zaburzenia schizoafektywne, nie określone
F28 Inne nieorganiczne zaburzenia psychotyczne
F29 Nie określona psychoza nieorganiczna
KLASYFIKACJA ZABURZEŃ PSYCHOTYCZNYCH
określa obszar diagnostyki sądowo-psychiatrycznej
F30 - F39
Zaburzenia nastroju (afektywne)
F30 Epizod maniakalny
F30.2 Mania z objawami psychotycznymi
F31 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe
F31.2 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod maniakalny
z objawami
F31.5 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod ciężkiej depresji
z objawami psychotycznymi
F32 Epizod depresyjny
F32.3 Epizod depresji ciężki, z objawami psychotycznymi
F33 Zaburzenia depresyjne nawracające
F33.3 Zaburzenia depresyjne nawracające, obecnie ciężka depresja z objawami
psychotycznymi

Aspekty prawne
1.Opiniowanie w sprawach karnych
1.1 Ocena poczytalności
1.2 Ocena wiarygodności świadków

Art.31 par.1k.k.
Podstawę do oceny poczytalności jako zniesionej dają następujące zaburzenia psychiczne:
1.choroby psychiczne (psychozy)
2.stany głębokiego upośledzenia umysłowego
3.stany głębokiego otępienia umysłowego
4.krótkotrwałe , przemijające zakłócenia czynności psychicznych, będące krótkotrwałymi
psychozami (psychozy infekcyjne, stany zaburzeń przytomności, psychogenne stany
zamroczeniowe)

Art.31 par.2 k.k.
Podstawa do oceny poczytalności ograniczonej w stopniu znacznym
1.niektóre przypadki psychoz w przebiegu remisji
2.upośledzenie umysłowe nie na tyle nasilone by dawało podstawę do oceny poczytalności
zniesionej, choć już ograniczające ją w stopniu znacznym
3.otępienie umysłowe o nasileniu w stopniu znacznym
4.stany silnych afektów na podłożu patologicznym
5.niektóre zaburzenia osobowości ( w tym organiczne zaburzenia osobowości)

Pytania Sądu

Czy oskarżony w chwili popełnienia zarzucanego jemu czynu cierpiał na chorobę
psychiczną, upośledzenie umysłowe lub inne zakłócenie czynności psychicznych?

Czy w chwili popełnienia czynu mógł rozpoznać jego znaczenie i pokierować swoim
postępowaniem lub zdolność ta była ograniczona w stopniu znacznym i z jakich przyczyn?


Czy oskarżony może brać udział w czynnościach postępowania karnego?

Czy wskazane jest zastosowanie leczenia w ramach środka zabezpieczającego?

Ocena poczytalności
Czy pozostawanie podejrzanego na wolności grozi ponownym popełnieniem przez nią
czynu zabronionego związanego z jego chorobą psychiczną, upośledzeniem umysłowym
lub uzależnieniem od alkoholu lub innego środka odurzającego?



Samo rozpoznanie kliniczne nie może przesądzać oceny poczytalności
Ocena poczytalności poinna być w każdym przypadku dokonywana indywidualnie
Czynniki brane pod uwagę przy ocenie poczytalności




Rodzaj zaburzeń psychicznych i ich nasilenie

Istnienie związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy rodzajem zaburzeń i jego nasileniem
a rodzajem czynu i jego okolicznościami.
Rodzaj czynu i jego okoliczności
Czas czynu
Ewentualne dodatkowe czynniki oddziaływujące na sprawcę przed czynem lub w jego
trakcie



Podstawowa wymagająca zbadania kwestia wiąże się z postawieniem diagnozy i
zakwalifikowaniem jej wg obowiązującej aktualnie klasyfikacji chorób.
Mimo, że nie ma przełożenia diagnozy na ocenę poczytalności to niewątpliwie kwestia
zakwalifikowania zaburzeń do grupy psychoz lub grupy innych zakłóceń czynności
psychicznych odgrywa główną rolę w ocenie poczytalności.


Celem postawienia diagnozy oprócz części badania typowych dla diagnozowania w innych
specjalnościach tj: badanie przedmiotowe, podmiotowe, badania dodatkowe, psychiatrzy
sądowi również korzystają z badania psychologicznego oraz materiału z akt sprawy.


Problematyka związaną z niską jakością opiniowania sądowo-psychiatrycznego oraz zasad
pracy biegłych sądowych w Polsce od wielu lat pozostaje przedmiotem analiz zarówno w
środowisku samych psychiatrów jak i na forum publicznym


Wielokrotnie stwierdza się, że postawiona diagnoza przez pojedynczego psychiatrę po
jednorazowym badaniu, z uwzględnieniem materiału z akt sprawy obarczona jest niską
wiarygodnością (Aboraya, Rankin, France, El-Missiry &John, 2006).


Wg badania Nielssen i wsp (Reliability…w J Am Acad Psychiatry Law 38:516-23,2010)
najwyższa zgodność między badającymi osiągana jest odnośnie stwierdzania samego faktu
psychozy. Gorzej wypada już zgodność dotycząca określenia jej jako schizofrenii.
Najwięcej trudności psychiatrom stwarzają choroby afektywne, zaburzenia lękowe i
zaburzenia osobowości.


Pomimo, że w różnych krajach obowiązują różne systemy prawne, niepoczytalność jest
pojęciem uniwersalnym (Bolechała,2009).


W 117 przypadkach skierowanych ostatecznie do IPiN do badania, w 42 mimo oceny
poczytalności w pierwszej opinii Sąd prosił w drugiej opinii o ponowną ocenę
poczytalności.



Kierunki zmian ocen poczytalności

Badanie wykazało, że zgodność między osobami dokonującymi oceny poczytalności nie
jest wysoka. Jedynie w 53 % przypadków, w których kilkakrotnie oceniano poczytalność,
została wykazana zgodność stanowisk.

Ocena ta jest niższa w porównaniu z badaniami przeprowadzonymi w innych krajach, w
których najniższy stopień zgodności opiewa na 55,1% (Gowensmith, Murrie, Boccaccini,
2012, Large M., Nielssen O., Elliot, 2009, Philips, Wolf, Coons,1998, Fukunaga, Pasewark,
Hawkins, Gudeman,1981).


Może to świadczyć o tym, że wiarygodność ocen poczytalności w Polsce pozostaje
porównywalna z innymi krajami.


Zastanawiając się dlaczego może się zdarzyć, że jedna i ta sama osoba oceniana tempore
criminis może mieć różne diagnozy należy podkreślić, że psychiatria jest gałęzią medycyny
obarczoną w wysokim stopniu subiektywnością. Mimo nieustannych prób zwiększenia
precyzji diagnozowania, nie dysponujemy w pełni obiektywnymi metodami badania
psychiatrycznego.



Kolejną kwestią są trudności w przyporządkowaniu stwierdzanego zespołu objawów do
określonej jednostki chorobowej wg obowiązującej klasyfikacji ICD 10.
Niedoskonałość samej klasyfikacji od dawna jest jedną z przyczyn nieporozumień między
psychiatrami (Ward,Beck, Mendelson, Mock, Erbaugh,1962)

Po pierwsze ten sam zespół objawów może być umieszczony w różnych miejscach klasyfikacji,
co za tym idzie mogą być mu przyporządkowane różne jednostki diagnostyczne klasyfikacji.
Klasyfikacja również nie uwzględnia wszystkich zespołów objawów, zwłaszcza
charakterystycznych dla psychiatrii sądowej



Biegli rzadko nawiązują do klasyfikacji np ICD10.
Widząc jej niedoskonałości, preferowany opisowy sposób porozumiewania się miedzy
psychiatrami sprzyja niejednoznacznej interpretacji, trudnościom w zrozumieniu
psychiatrów przez sąd.

Aspekty prawne
2.Opiniowanie w sprawach cywilnych
2.1 Ocena stopnia niezdolności do pracy, stopnia
niepełnosprawności
2.2 Ocena zdolności do wyrażenia swobodnej
i świadomej zgody (zawarcia związku małżeńskiego, na operację, decyzję w sprawie
testamentowej, leczenie, umieszczenie w DPS)
2.3 Ocena zeznań świadków
2.4 Ubezwłasnowolnienie (częściowe, całkowite)

Przyjęcia do szpitala psychiatrycznego bez zgody
W IPiN hospitalizowani są pacjenci ze wszystkimi rozpoznaniami psychiatrycznymi.Autorzy
dokonali analizy materiału badawczego w postaci historii chorób pacjentów przyjętych bez zgody
w latach 2005-2011 w celu odpowiedzi na pytanie: które artykuły Ustawy o Ochronie Zdrowia
Psychicznego znajdują zastosowanie przy przyjęciu do szpitala psychiatrycznego, czy wszystkie
w równym stopniu oraz jakie są tego przyczyny?
Cel: Analiza struktury przyjęć pacjentów psychiatrycznych bez zgody do IPiN i jej zmiany w
latach 2005-2011.
Materiał: Do opracowania wykorzystano dane ilościowe dotyczące ogółu przyjęć do IPiN z
uwzględnieniem poszczególnych artykułów UOZP i porównanie danych w odstępach
kilkuletnich.

Przyjęcia do szpitala psychiatrycznego bez zgody

Wyniki:
Art..23,24,28,29,22.2,22.5 Ustawy o Ochronie Zdrowia Psychicznego z dn.19.08.1994r.
Nie stwierdzono istotnego trendu rosnącego odsetka przyjęć bez zgody (p=0,31).
Zaobserwowano istotną korelacje odsetka przyjęć bez zgody z Art. 22.2
( r=0,78; p<0,01) z czasem.