mistrz manipulacji - Instytut Psychiatrii i Neurologii

advertisement
OPINIOWANIE SĄDOWOPSYCHIATRYCZNE
W ZABURZENIACH
PSYCHOTYCZNYCH
Małgorzata Opio
Klinika Psychiatrii Sądowej IPiN w Warszawie
Aspekty prawne
1.Opiniowanie w sprawach karnych
1.1 Ocena poczytalności
1.2 Ocena zeznań świadków
1.3 Okresowa ocena osób internowanych
Aspekty prawne
2.Opiniowanie w sprawach cywilnych
2.1 Ocena zdolności do wyrażenia swobodnej
i świadomej zgody (zawarcia związku małżeńskiego, na
operację, decyzję w sprawie testamentowej, leczenie,
umieszczenie w DPS)
2.2 Ocena zeznań świadków
2.3 Ubezwłasnowolnienie (częściowe, całkowite)
2.4 Ocena niezdolności do pracy, stopnia
niepełnosprawności
„obrona oparta na niepoczytalności” znajduje
podstawy do zastosowania w niewielkim
procencie przestępstw. W przypadku
najcięższych jakim jest zabójstwo jedynie
u 4 % sprawców zdiagnozowano psychozę
lub inne zaburzenie psychiczne ( Macdonald i
Boyd).
1% uznani za niepoczytalnych
 11,5% poczytalność ograniczona w stopniu
znacznym
 7,5% poczytalność ograniczona w stopniu
nieznacznym
 64% zaburzenia nieistotne z punktu
widzenia prawa karnego
 16% zdrowi/Diagnoza stanu psychicznego sprawcy a rozstrzygnięcie

sądu karnego. Wyniki badań aktowych przeprowadzonych w Sądzie
Rejonowym dla Krakowa-Podgórza w Krakowie Postępy Psychiatrii i
Neurologii ,2000,9,suplement4(11), 155-164./
Wiarygodność jednorazowych ocen
biegłych w postepowaniu karnym jest
krytykowana i oceny poczytalności
poddawane są krytyce (Faust, Ziskin
1998, Cadwell, 2005).
Internacja

Wśród osób z rozpoznaniem zaburzeń
psychotycznych spośród 90 % ocenionych
jako niepoczytalne w około 30%
przypadków wnioskowano o zastosowanie
środka zabezpieczającego/ Bogdanowicz,
Hajdukiewicz, 1999/

W piśmiennictwie i wśród biegłych istnieje
zgodność odnośnie tego, że najliczniejszą
grupę wśród osób opiniowanych
przejawiających zaburzenia psychotyczne
stanowią chorzy na schizofrenię
/Hajdukiewicz, Werner, Bednarz,
Uszkiewiczowa/
Rodzaj czynów
-przeciwko życiu i zdrowiu/21%
Uszkiewiczowa, 39,9% WojdysławskaWald/
 -przeciwko mieniu /20% Uszkiewiczowa,
25%Wojdysławska-Wald/
 -podpalenia/7,3% Uszkiewiczowa, 27%
Fleszer-Szumigajowa/

Ofiarami czynów przeciwko życiu i
zdrowiu najczęściej są osoby
- z rodziny chorego, często matki,
- zwykle dobrze znane chorym

Problem powtarzalności czynów
/39% Wojdysławska-Wald/
Chorzy z rozpoznaniem schizofrenii częściej
niż z innym rozpoznaniem ponawiają ten sam
rodzaj czynu/Arutunian/ lub cięższy/Blinow/
Art.31 par.1k.k.
Podstawę do oceny poczytalności jako zniesionej
dają następujące zaburzenia psychiczne:
1.choroby psychiczne (psychozy)
2.stany głębokiego upośledzenia umysłowego
3.stany głębokiego otępienia umysłowego
4.krótkotrwałe , przemijające zakłócenia
czynności psychicznych, będące
krótkotrwałymi psychozami (psychozy
infekcyjne, stany zaburzeń przytomności,
psychogenne stany zamroczeniowe)
Art.31 par.2 k.k.
Podstawa do oceny poczytalności ograniczonej w
stopniu znacznym
1.niektóre przypadki psychoz w przebiegu remisji
2.upośledzenie umysłowe nie na tyle nasilone by
dawało podstawę do oceny poczytalności zniesionej,
choć już ograniczające ją w stopniu znacznym
3.otępienie umysłowe o nasileniu w stopniu
znacznym
4.stany silnych afektów na podłożu patologicznym
5.niektóre zaburzenia osobowości ( w tym
organiczne zaburzenia osobowości)
Rozpoznanie a ocena
poczytalności
Rozpoznanie
Poczytalność
Niepoczytalność
F20
F22
F06.3
F31
F05
F10.5
F25
F44
F29
F60
F06
F07
F10
F43
F19
F71
F70
0
0
1
1
0
0
0
1
0
15
1
12
4
5
4
0
2
5
7
2
0
0
3
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Ograniczona
poczytalność
0
4
0
2
1
0
0
0
1
4
0
14
1
8
0
1
0
Pytania Sądu





Czy oskarżony w chwili popełnienia zarzucanego jemu czynu cierpiał na
chorobę psychiczną, upośledzenie umysłowe lub inne zakłócenie
czynności psychicznych?
Czy w chwili popełnienia czynu mógł rozpoznać jego znaczenie i
pokierować swoim postępowaniem lub zdolność ta była ograniczona w
stopniu znacznym i z jakich przyczyn?
Czy oskarżony może brać udział w czynnościach postępowania karnego?
Czy pozostawanie podejrzanego na wolności grozi ponownym
popełnieniem przez nią czynu zabronionego związanego z jego chorobą
psychiczną, upośledzeniem umysłowym lub uzależnieniem od alkoholu
lub innego środka odurzającego?
Czy wskazane jest zastosowanie leczenia w ramach środka
zabezpieczającego?


Podstawowa wymagająca zbadania kwestia wiąże
się z postawieniem diagnozy i zakwalifikowaniem
jej wg obowiązującej aktualnie klasyfikacji
chorób.
Mimo, że nie ma przełożenia diagnozy na ocenę
poczytalności to niewątpliwie kwestia
zakwalifikowania zaburzeń do grupy psychoz lub
grupy innych zakłóceń czynności psychicznych
odgrywa główną rolę w ocenie poczytalności.
Celem postawienia diagnozy
badanie przedmiotowe,
podmiotowe,
badania dodatkowe,
badanie psychologiczne oraz
materiał z akt sprawy.


Problematyka związaną z niską jakością
opiniowania sądowo-psychiatrycznego oraz
zasad pracy biegłych sądowych w Polsce od
wielu lat pozostaje przedmiotem analiz
zarówno w środowisku samych psychiatrów
jak i na forum publicznym

Wielokrotnie stwierdza się, że postawiona
diagnoza przez pojedynczego psychiatrę po
jednorazowym badaniu, z uwzględnieniem
materiału z akt sprawy obarczona jest niską
wiarygodnością (Aboraya, Rankin, France,
El-Missiry &John, 2006).

Wg badania Nielssen i wsp (Reliability…w J Am Acad
Psychiatry Law 38:516-23,2010) najwyższa zgodność
między badającymi osiągana jest odnośnie stwierdzania
samego faktu psychozy. Gorzej wypada już zgodność
dotycząca określenia jej jako schizofrenii. Najwięcej
trudności psychiatrom stwarzają choroby afektywne,
zaburzenia lękowe i zaburzenia osobowości.

Zastanawiając się dlaczego może się
zdarzyć, że jedna i ta sama osoba oceniana
tempore criminis może mieć różne diagnozy
należy podkreślić, że psychiatria jest gałęzią
medycyny obarczoną w wysokim stopniu
subiektywnością. Mimo nieustannych prób
zwiększenia precyzji diagnozowania, nie
dysponujemy w pełni obiektywnymi
metodami badania psychiatrycznego.
Rozbieżności dotyczące
diagnozy
Błędna diagnoza.
 Odmienne diagnostyczne spojrzenie
lekarzy związane z trudnościami
diagnostycznymi

Błąd diagnozy
Zaistniała sytuacja może być spowodowana np
tym, że osoby diagnozujące mają
niewystarczające doświadczenie kliniczne,
a w związku z tym nieumiejętnie oceniają stan
psychiczny badanych, źle interpretują dane
z wywiadu, niewłaściwie wykorzystują badania
dodatkowe czy opinie psychologiczne. Czasem
opierają się na niepełnym materiale dowodowym
z racji np. ograniczonej do niego dostępności.
Opinie sądowo-psychiatryczne wydane po obserwacjach szpitalnych
Bogdanowicz, Hajdukiewicz ,Postępy psychiatrii i…,1997,6 461-469
Inną kwestią jest niestosowanie w czasie procesu
diagnostycznego przyjętych ogólnie kryteriów tj
ICD-10, powierzchowne badanie, oparcie się na
nieprawdziwych informacjach, tak bezpośrednich
jak zawartych w dokumentacji, niedokładne
odtworzenie na podstawie akt sprawy zachowania
się sprawcy w czasie czynu, niewykorzystania
możliwości pozyskiwania dalszych dowodów.
Trudna diagnoza
Psychiatria jest szczególnym rodzajną gałęzią medycyny
obarczoną w wysokim stopniu subiektywnością. Mimo prób
nie dysponujemy obiektywnymi metodami badania
psychiatrycznego.
Biegli korzystają z dokumentacji medycznej
tworzonej dla potrzeb leczniczych.
Problem podwójnych diagnoz
Współwystępowanie różnych czynników
etiologicznych,
Zmienny obraz kliniczny lub
współwystępowanie różnych diagnoz.
Kolejnym problemem jest fakt, że psychiatra
powinien dokonać oceny stanu psychicznego
nie tylko w chwili badania, ale w chwili
czynu. Często badamy osobę wiele lat po
czynie, która poddawana była różnym
kontaktom ze służbą zdrowia, prawnikami.
Wskutek upływającego czasu i różnych
wpływów zewnętrznych, nabywanego
doświadczenia stan psychiczny ulega zmianie,
jest wypadkową nie tylko jego pierwotnego
stanu ale ulega modyfikacji pod wpływem
postawy obronnej i symulacji.
Trudności stawiania właściwego
rozpoznania coraz częściej związane są nie
z samą oceną stanu psychicznego osoby
opiniowanej lecz z ustosunkowaniem się do
wielu ocen jej dotyczących wydawanych
również bez związku z daną sprawą.
Ten sam zespół objawów może być
umieszczony w różnych miejscach
klasyfikacji, co za tym idzie mogą być mu
przyporządkowane różne jednostki
diagnostyczne klasyfikacji. Klasyfikacja
również nie uwzględnia wszystkich zespołów
objawów, zwłaszcza charakterystycznych dla
psychiatrii sądowej
Kolejną kwestią są trudności w
przyporządkowaniu stwierdzanego zespołu
objawów do określonej jednostki
chorobowej wg obowiązującej klasyfikacji
ICD 10.
 Niedoskonałość samej klasyfikacji od
dawna jest jedną z przyczyn nieporozumień
między psychiatrami /Ward,Beck, Mendelson, Mock,
Erbaugh,1962/

Klasyfikacja ulega nieustannym zmianom.
Ostatnio wprowadzono DSM 5, a ICD11
oczekuje na wejście w życie. Również ta
ostatnia klasyfikacja nie rozwiązuje
wszystkich niejasności.

Biegli rzadko nawiązują do klasyfikacji
np ICD10.

Widząc jej niedoskonałości, preferowany
opisowy sposób porozumiewania się
miedzy psychiatrami sprzyja
niejednoznacznej interpretacji, trudnościom
w zrozumieniu psychiatrów przez sąd.
Odmienne rozpoznaniakonsekwencje




Ocena poczytalności tempore criminis,
Ocena aktualnego stanu psychicznego,
Ocena zdolności do udziału w postępowaniu
Ocena potrzeby zastosowania środka
zabezpieczającego.
Odmienne rozpoznaniakonsekwencje - cd
Wielokrotnie stawiane opinie i orzeczenia
lekarskie dotyczące tej samej osoby w tej
samej sprawie stwarzają możliwości
manipulowania biegłymi i przyjmowania
wynikającej z tego linii obrony oskarżonego.
Ocena poczytalności
Samo rozpoznanie kliniczne nie może
przesądzać oceny poczytalności
 Ocena poczytalności poinna być w każdym
przypadku dokonywana indywidualnie

Czynniki brane pod uwagę przy ocenie
poczytalności





Rodzaj zaburzeń psychicznych i ich nasilenie
Rodzaj czynu i jego okoliczności
Czas czynu
Ewentualne dodatkowe czynniki oddziaływujące na
sprawcę przed czynem lub w jego trakcie
Istnienie związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy
rodzajem zaburzeń i jego nasileniem a rodzajem czynu i
jego okolicznościami.
wszystkie
przypadki117
więcej niż jedna
ocena
poczytalności-68
jedna ocena
poczytalności49
ocena
poczytalny-24
zniesiona
poczytalność-10
ograniczona
poczytalność-15
nie zmieniono
oceny
poczytalności-36
zmieniono ocenę
poczytalności-32
zmieniono
ocenę
jednokrotnie-22
zmieniono ocenę
poczytalności 2
razy-8
zmieniono ocenę
poczytalności 3
razy-2
Reliability of repeated forensic evaluations of legal sanity International Journal of
Law and Psychiatry, 2016, Kacperska i wsp…
W 117 przypadkach
skierowanych ostatecznie do
IPiN do badania, w 42 mimo
oceny poczytalności w pierwszej
opinii Sąd prosił w drugiej opinii
o ponowną ocenę poczytalności.
Reliability of repeated forensic evaluations of legal sanity International
Journal of Law and Psychiatry, 2016, Kacperska i wsp…
Kierunki zmian ocen
poczytalności
poczytalny-zniesiona poczytalność
poczytalny-ograniczona poczytalność
zniesiona poczytalność-poczytalny
zniesiona poczytalność-ograniczona poczytalność
ograniczona poczytalność-poczytalny
ograniczona poczytalność-zniesiona poczytalność
potwierdzenie poprzedniej oceny
nie wystawiono oceny poczytalności
sytuacje, gdy dokonano nowej oceny
3
17
7
7
7
3
61
160
265
1,1%
6,4%
2,6%
2,6%
2,6%
1,1%
23,0%
60,4%
100,0%


Badanie wykazało, że zgodność między osobami
dokonującymi oceny poczytalności nie jest wysoka.
Jedynie w 53 % przypadków, w których kilkakrotnie
oceniano poczytalność, została wykazana zgodność
stanowisk.
Ocena ta jest niższa w porównaniu z badaniami
przeprowadzonymi w innych krajach, w których najniższy
stopień zgodności opiewa na 55,1% (Gowensmith, Murrie,
Boccaccini, 2012, Large M., Nielssen O., Elliot, 2009,
Philips, Wolf, Coons,1998, Fukunaga, Pasewark, Hawkins,
Gudeman,1981).

Może to świadczyć o tym, że wiarygodność
ocen poczytalności w Polsce pozostaje
porównywalna z innymi krajami.
Anders Behring Brevik. 22.07.2011 dokonał dwóch
zamachów: na siedzibę premiera Norwegii oraz na
uczestników obozu młodzieżówki norweskiej Partii
Pracy. Pozbawił życia 77 osób, a zranił 33.
Początkowo przez biegłych został uznany za chorego
na schizofrenię. W omawianym przypadku zwraca
uwagę wpływ opinii publicznej. Po jej naciskach sąd
zarządził ponowne badanie sądowo-psychiatryczne /
BBC News-Norway’s mass killer Breivik declared sane, BBC News-Norway killer Breivik
/. Ostatecznie został uznany za
poczytalnego i odsiaduje wyrok pozbawienia
wolności.
is 'not psychotic', say experts
Postępowania cywilne





Należy podkreślić indywidualne podejście, konieczność
uwzględnienia całego materiału:
1. rodzaj zaburzeń psychicznych,
2. ich nasilenie i przebieg,
3. wpływ zaburzeń na dotychczasowe zachowanie się
osoby badanej,
4. warunki życiowe osoby badanej/Hajdukiewicz/
Sprawy testamentowe


Z praktyki postepowania sądowego w sprawach
testamentowych wiadomo, iż procesy takie toczą
się przez szereg lat, przy powołaniu kilku
zespołów biegłych.
Powody takiego stanu rzeczy pozostają
wielorakie. Niewątpliwie jedną z przyczyn są
trudne relacje rodzinne, przy czym wydaje się, że
wieloletnie zaangażowanie emocjonalne stron w
konflikt przed sądem ma negatywny wpływ na
stan zdrowia psychicznego uczestników procesów.
Przebadano 57 opinii kompleksowych
wydanych w IPiN, opinia była co najmniej
drugą.
Przyczyna zgonu
przewlekła choroba
nagły zgon
W 60% spraw wydanych było 2 lub więcej
opinii.
 W 60% etiologia zaburzeń była złożona, w
11% stwierdzano zaburzenia psychotyczne.
 Biegli IPiN podtrzymali wnioski
z poprzedniej opinii w 55%.

Ubezwłasnowolnienie
Podstawę do ubezwłasnowolnienia
całkowitego dają:
1. przewlekłe psychozy,
2. głębokie otępienia umysłowe,
3. głębokie niedorozwoje umysłowe,
4. zespoły uzależnienia od alkoholu lub
innych substancji psychoaktywnych z głęboką
psychodegradacją.
Podstawę do ubezwłasnowolnienia
częściowego dają:
 remisje w psychozach,
 znaczne zmiany charakteropatyczne,
 niedorozwój umysłowy,
 otępienie umysłowe,
 uzależnienie od alkoholu lub innych
substancji psychoaktywnych.
Trudności oceny mogą nastręczać okresy
-remisji w schizofrenii,
-zespoły urojeniowe/ jasna świadomość,
niezaburzona orientacja i nie wykazuje
zaburzeń życia uczuciowego. sprawność
intelektualna jest niezaburzona, nieraz bardzo
wysoka, jego funkcjonowanie społeczne,
zawodowe jest prawidłowe, nie wykazuje
wyraźnych zmian o charakterze chorobowym
-remisja w CHAD, hipomania w CHAD


Zespoły urojeniowe nie dają podstaw do
ubezwłasnowolnienia chorego, jeżeli
troszczy się on prawidłowo o sprawy swoje
i rodziny, ale jeżeli zaniedbuje je i działa na
niekorzyść swoją i rodziny, staje się to
dostatecznym powodem do
ubezwłasnowolnienia/Hajdukiewicz/.
Małżeństwo
Biegły ocenia czy osoba badana:
1.
Jest chora psychicznie?
2.
Jaki przejawia objawy, ich wpływ na pożycie
małżonków, czy choroba
nie zaburza istoty i celów małżeństwa?
3. Czy nie zagraża zdrowiu i życiu potomstwa?
W sprawach rozwodowych , czy choroba nie leży u podłoża
zupełnego i trwałego rozkładu małżeństwa.
Podsumowanie
Diagnostyka różnicowa/ Schizofrenia?
Choroba afektywna dwubiegunowa?/
 Brak jednoznacznych kryteriów przełożenia
stanu psychicznego na aspekt orzeczniczy
 W sytuacji internacji ocena ryzyka
popełnienia ponowny raz czynu
zabronionego

Download