PRACA POGLĄDOWA ISSN 1643–0956 Wiesław Jerzy Cubała Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych AMG Symulacja i zjawiska z nią powiązane w praktyce ogólnolekarskiej Simulation and related phenomena in general medical practice STRESZCZENIE Cel niniejszej pracy to zwięzłe omówienie oraz przegląd problemów związanych z symulacją oraz zjawiskami pokrewnymi napotykanymi w praktyce ogólnolekarskiej. Praca zawiera podstawowe wskazówki diagnostyczne, ważne w rozpoznaniu i różnicowaniu symulacji i związanych z nią zjawisk, na które należy zwrócić uwagę w procesie diagnostycznym. Autor przedstawia spektrum pojęć związanych z symulacją oraz zjawiskami pokrewnymi. Symulacja wiąże się z wieloma trudnościami w jej rozpoznaniu, stanowiąc istotny problem kliniczny w procesie ustalania diagnozy oraz w sprawach związanych z orzekaniem o stanie zdrowia. słowa kluczowe: symulacja, diagnoza, praktyka ogólnolekarska ABSTRACT The aim of this paper is to review the problems and present opinions on simulation and related psychopathological phenomena in general medical practice. The paper collects the basic diagnostic clues that are important for the diagnosis and differentiation of simulation and related phenomena, which shall be taken into consideration in the course of the diagnostic process. The article presents the spectrum of ideas related to the simulation and related psychopathological phenomena. As the simulation poses a serious diagnostic challenge for both clinical and legal purposes the basic knowledge of the related phenomena is of a great importance for a physician. key words: simulation, diagnosis, general medical practice Wstęp Zagadnienie symulacji chorób i objawów chorobowych zawsze towarzyszyło praktyce lekarskiej. Gałęzią medycyny, w której problematyka symulacji i zjawisk pokrewnych wydaje się szczególnie widoczna, jest psychiatria. W tym kontekście istnieją dwie skrajne opinie, dotyczące symulacji w zakresie zaburzeń psychicznych. Jedna z nich głosi, za XVI-wiecznym lekarzem Zaccariasem, że nie ma choroby, która byłaby łatwiejsza do zasymulowania niż choroby z kręgu zaburzeń psychicznych. Z drugiej strony panuje opinia wygłoszona po raz pierwszy przez Mölego, że jedynie osoby wykazujące zaburzenia psychiczne zdolne są do symulacji, gdyż świadczy ona o obniżonym krytycyzmie lub cechach zaburzonej osobowości [1–3]. Prawda leży prawdopodobnie pomiędzy tymi dwiema skrajnymi opiniami. Cel niniejszej pracy to zwięzłe omówienie oraz przegląd problemów związanych z symulacją oraz zjawiskami jej pokrewnymi napotykanymi w praktyce ogólnolekarskiej. Symulacja Adres do korespondencji: lek. Wiesław Jerzy Cubała Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych AMG ul. Dębinki 7, bud. 25, 80–952 Gdańsk Dębinki tel.: (058) 349 26 50 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2006; 2 (6): 93–96 Copyright © 2006 Via Medica Symulowanie choroby definiuje się jako zamierzone, w pełni świadome i kontrolowane przez symulującego sygnalizowanie otoczeniu dolegliwości bądź wytwarzanie lub udawanie objawów i braku sprawności fizycznych lub psychologicznych, w istocie niedoznawanych, które to zjawisko wiąże się www.psychiatria.med.pl 93 PRACA POGLĄDOWA z narażeniem na stres [1, 3]. Zgodnie z ICD-10 (International Classification of Disorders, tenth revission) symulację należy kodować jako Z76.5. Symulację oraz zjawiska jej pokrewne powinno się rozważyć w przypadku zaistnienia szeroko rozumianych reakcji sytuacyjnych. W wypadkach, kiedy podejrzewa się symulację, należy pamiętać przede wszystkim o ustaleniu potencjalnych korzyści dla symulanta lub określeniu czynników sytuacyjnych. W obrazie klinicznym dominuje najczęściej symulacja pojedynczych objawów chorobowych, rzadziej obserwuje się grupy objawów nietworzące określonych zespołów chorobowych. W symulacji w zakresie chorób psychicznych stwierdza się najczęściej dominację objawów ciężkich zaburzeń orientacji autopsychicznej oraz allopsychicznej, deficyty pamięci krótkotrwałej i długotrwałej, a jednocześnie osoby symulujące dostosowują się do bieżącej sytuacji oraz mają pełen wgląd w deklarowaną chorobę, również psychiczną. W zakresie zaburzeń psychicznych rzadko symulowane są objawy wytwórcze. Zasadniczo rozpoznanie symulacji powinno się opierać na obserwacji obrazu klinicznego, który nie odpowiada znanym jednostkom chorobowym. Deklarowane dolegliwości są zwykle liczne, niejasne i słabo zlokalizowane, podlegają sugestii badającego oraz nasilają się w wypadku zakwestionowania ich istnienia przez personel medyczny [1, 4–8]. Mimo że nie ma jednoznacznych kryteriów rozpoznawania symulacji, w większości wypadków ujawnia się ją ze względu na dużą liczbę i nasilenie objawów oraz w wyniku weryfikacji prezentowanych objawów z objawami zespołu, który ma być symulowany. Rzadko spotyka się osoby symulujące zaburzenia motoryki, gdyż jest to dla nich zbyt męczące, w przeciwieństwie do chorych, którzy są nieświadomi zmęczenia. W wypadku wątpliwości diagnostycznych wynikłych po jednorazowym badaniu lekarskim warto obserwować chorego przez jakiś czas, gdyż symulacja wszystkich objawów danej jednostki chorobowej z upływem czasu staje się coraz bardziej męcząca, a wymagana koncentracja uwagi powoduje wyczerpanie osoby symulującej [1, 4, 7]. Pojęcia związane ze zjawiskiem symulacji Agrawacja jest określeniem tendencji pacjenta do wyolbrzymiania, przejaskrawiania obiektywnie występujących objawów chorobowych, która zwykle przejawia się w sytuacjach, w których dana osoba może czerpać z choroby określone „wtórne” korzyści, na przykład o charakterze orzeczniczym [4] 94 ISSN 1643–0956 lub też związane z uzyskaniem większego zaangażowania ze strony rodziny lub lekarzy, co obserwuje się również w pediatrii [9]. Z agrawacją w praktyce ogólnolekarskiej, a zwłaszcza orzeczniczej, można się spotkać znacznie częściej niż z symulacją, zwłaszcza w sprawach cywilnych lub rentowych, gdy chorzy wyolbrzymiają dolegliwości w celu uzyskania wyższego odszkodowania w ramach rekompensaty za doznany uszczerbek na zdrowiu [7, 10, 11]. Agrawacja może również wynikać z subiektywnego odczucia pacjenta dotyczącego niedoceniania przez lekarza znaczenia zgłaszanych objawów chorobowych. Agrawacji w zakresie zaburzeń somatycznych odpowiada w ICD-10 kategoria „kształtowanie objawów fizycznych przez przyczyny psychologiczne” (F68.0) [2, 4, 12]. Metasymulacja (symulacja przedłużona) jest pojęciem oznaczającym symulację objawów, które w rzeczywistości już ustąpiły. Metasymulacja jest przejawem przyjęcia przez pacjenta postawy celowo-obronnej i obserwuje się ją u osób, wobec których toczy się postępowanie karne, lub też u osób uzależnionych od alkoholu, które z powodów socjalno-bytowych usiłują się dostać do szpitala, symulując objawy majaczenia lub halucynozy organicznej, których kiedyś doświadczyły [1, 4]. Dysymulacja jest próbą ukrywania przeżywanych doznawanych objawów w sytuacji, gdy mimo stwierdzenia symptomów choroby w badaniu lekarskim pacjent zaprzecza ich istnieniu [3]. Zjawisko dysymulacji jest szczególnie istotne w wypadku chorych na depresję planujących próbę samobójczą oraz wśród ludzi należących do grup zawodowych wymagających szczególnych warunków zdrowotnych, którzy mogą dysymulować chorobę w celu dopuszczenia ich do pracy. Sursymulacja (symulacja nawarstwiona lub symulacja nałożona) to zjawisko, w którym człowiek cierpiący z powodu jednej choroby symuluje objawy z zakresu innego schorzenia, które u niego nie występują. Zjawisko takie w ogromnej większości przypadków dotyczy zaburzeń psychicznych, gdy przy braku poczucia choroby psychicznej i braku krytycyzmu wobec faktycznie doznawanych objawów pacjenci demonstrują inne objawy, mające świadczyć w ich mniemaniu o obecności zaburzeń psychicznych [1, 3]. Zespół Münchhausena to celowe pozorowanie choroby, świadome naśladowanie objawów somatycznych lub psychicznych, którego następstwem jest sugerowanie lub wymuszanie na lekarzach licznych, często zbędnych, działań leczniczych, niekiedy obciążonych znacznym ryzykiem lub wiążących się z okaleczeniem. Pacjenci często podają błędne dane personalne, poddają się zabiegom i badaniom, www.psychiatria.med.pl Wiesław Jerzy Cubała, Symulacja i zjawiska z nią powiązane w praktyce ogólnolekarskiej opuszczają szpital przed ukończeniem kuracji, by wkrótce trafić do innego szpitala z innymi pozorowanymi objawami [2, 12–14]. Ze zjawiskiem symulacji nie należy mylić kategorii diagnostycznej „Zamierzone wytwarzanie lub naśladowanie objawów czy niewydolności fizycznych lub psychicznych (zaburzenia pozorowane)” (F68.1), w którym mimo obserwacji utrwalonego wzorca zamierzonego wytwarzania lub naśladowania objawów oraz możliwości samookaleczenia dokonanego w celu wytworzenia objawów, nie udaje się zidentyfikować przesłanek wskazujących na zewnętrzną motywację pacjenta. Kategoria F68.1 obejmuje między innymi zespół Münchhausena [12, 15]. W kontekście omawianych pojęć należy się odnieść do kategorii diagnostycznej zaburzeń występujących w postaci somatycznej, która obejmuje między innymi zaburzenia somatyzacyjne oraz zaburzenia hipochondryczne, a także uporczywe bóle psychogenne. W zaburzeniach tych pacjenci zgłaszają objawy somatyczne, które nie znajdują potwierdzenia w badaniach obiektywnych oraz których nie można wyjaśnić w odniesieniu do obecności możliwej do wykrycia choroby somatycznej. Zaburzenia te są silnie związane z objawami ze strony autonomicznego układu nerwowego, dominuje też koncentracja na zgłaszanych objawach chorobowych, które są jednak elementami określonych zaburzeń psychicznych pod postacią somatyczną i nie należą do spektrum symulacji [12, 16]. Symulacja w praktyce ogólnolekarskiej W związku z rosnącą stopą życiową społeczeństw wysoko uprzemysłowionych, powszechnością znajomości praw jednostki oraz rozwijającą się edukacją zdrowotną, symulacja oraz zjawiska jej pokrewne stają się paradoksalnie coraz częstsze. Piśmiennictwo skupia się przede wszystkim na opisie masowych zjawisk związanych z symulacją i zjawiskami pokrewnymi. Najlepiej zbadaną i powszechnie dyskutowaną agrawacją występującą na skalę masową było wyolbrzymianie objawów chorobowych przez żołnierzy amerykańskich powracających po interwencji wojskowej w trakcie okupacji Kuwejtu przez wojska Iraku. Niemal 70% spośród żołnierzy powracających z operacji „Pustynna Burza” zgłaszało zaburzenia snu, zaburzenia nastroju, zaburzenia seksualne, niespecyficzne bóle mięśni oraz stawów, bóle głowy czy też częste nudności. W grupie tej 30% osób nigdy wcześniej nie zgłaszało jakichkolwiek problemów zdrowotnych. Zjawisko to nazwano „Syndromem Wojny w Zatoce” (Gulf-War Syndrome). W piśmiennictwie medycznym pojawiły się prace, w których dyskutowano o przyczynach obserwowanego zjawiska, wskazując na nadzwyczajne traktowanie przez państwo osób mających status inwalidy lub weterana wojennego [17]. Podobnie masowym zjawiskiem w warunkach praktyki ogólnolekarskiej są pacjenci symulujący napady rwy kulszowej, co jest względnie łatwe, a zjawisko to jest na tyle dokuczliwe i wiąże się z tak znacznymi sumami świadczeń rentowych, że zmusiło badaczy do sformalizowania podejścia do tego problemu i opracowania Low Back Pain Simulation Scale, za pomocą której próbuje się różnicować symulacje. Rozmiar tego zjawiska w badaniach populacyjnych jest ogromny, gdyż w badaniach Leavitta 10,4% pacjentów zgłaszających się do lekarza z objawami bólowymi tego typu to symulanci [18]. Interesujące wnioski wynikają z badań, w których zainscenizowano symulację w rzeczywistych warunkach, posługując się odpowiednio przeszkolonymi aktorami. Griffin i wsp. opisali eksperyment, w którym 65% dobrze symulujących aktorów otrzymało zasiłek rentowy, przyznany przez lekarza orzecznika ubezpieczenia społecznego [19]. Aktorzy zostali dokładnie poinstruowani na temat objawów choroby i sposobu jej symulacji. Problematyka symulacji jest szczególnie istotna w wypadku orzecznictwa sądowego, prokuratorskiego, cywilnego lub też spraw rentowych, gdyż obszary te są bezpośrednio związane z możliwością uzyskania korzyści, orzeczniczych lub materialnych, z posiadania orzeczenia lekarza o chorobie [1, 3, 4, 6, 7]. Podsumowując, należy podkreślić, że zarówno symulacja, jak i agrawacja oraz inne zjawiska związane z symulacją nie wykluczają jednoczesnej obecności rzeczywistej choroby, a przyznanie się do symulacji nie musi być dowodem udawania choroby [1, 3, 12, 15]. Do symulacji i zjawisk z nią powiązanych należy podchodzić z odpowiednim dystansem, uwzględniając możliwość popełnienia błędu lekarskiego i przypisania etykiety symulanta osobie chorej, zwłaszcza że liczba roszczeń wobec systemu ubezpieczeń społecznych wzrasta w związku ze zmianą obowiązujących regulacji prawnych. PIŚMIENNICTWO 1. Przybysz J. Psychiatria sądowa. Fundacja Tumult, Toruń 2001. 2. Kaplan H.I., Sadock B.J. Psychiatria kliniczna. Urban & Partner, Wrocław 1995. 3. Cieślak M., Spett K., Wolter W. Psychiatria w procesie karnym. Wydawnictwo Prawnicze, Warszawa 1968. 4. Bilikiewicz A. Psychiatria dla studentów medycyny. PZWL, Warszawa 1998. www.psychiatria.med.pl 95 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2006, tom 6, nr 2 5. Bourget D., Bradford J.M. Sex offenders who claim amnesia for their alleged offense. Bull. Am. Acad. Psychiatry Law. 1995; 23: 299–307. 6. Frederick R.I., Carter M., Powel J. Adapting symptom validity testing to evaluate suspicious complaints of amnesia in medicolegal evaluations. Bull. Am. Acad. Psychiatry Law. 1995; 23: 231–237. 7. Faust D. The detection of deception. Neurol. Clin. 1995; 13: 255–265. 8. Baker G.A., Hanley J.R., Jackson H.F., Kimmance S., Slade P. Detecting the faking of amnesia: performance differences between simulators and patients with memory impairment. J. Clin. Exp. Nuropsychol. 1993; 15: 668–684. 9. Cassar J.R., Hales E.S., Longhurst J.G., Weiss G.S. Can disability benefits make children sicker? J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry 1996; 35: 700–701. 10. Mendelson G. “Compensation neurosis” revisited: outcome studies of the effects of litigation. J. Psychosom. Res. 1995; 39: 695–706. 11. Binder L.M., Rohling M.L. Money matters: a meta-analytic review of the effects of financial incentives on recovery after closed-head injury. Am. J. Psychiatry 1996; 153: 7–10. 96 12. ICD-10. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania. Instytut Psychiatrii i Neurologii, Kraków–Warszawa 1997. 13. Amirault C. Pseudologica fantastica and other tall tales: the contagious literature of Munchausen syndrome. Lit. Med. 1995; 14: 169–190. 14. Janofsky J.S. The Münchausen syndrome in civil forensic psychiatry. Bull. Am. Acad. Psychiatry Law. 1994; 22: 489–497. 15. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Instytut Psychiatrii i Neurologii, Kraków–Warszawa 2000. 16. McCahill M.E. Somatoform and related disorders: delivery of diagnosis as first step. Am. Fam. Physician 1995; 52: 193–204. 17. Haley R.W., Kurt T.L., Hom J. Is there a Gulf War Syndrome? Searching for syndromes by factor analysis of symptoms. JAMA 1997; 15: 215–222. 18. Leavitt F. Predicting disability time using formal low back pain measurement: the Low Back Pain Simulation Scale. J. Psychosom. Res. 1991; 35: 599–607. 19. Griffin G.A., Normington J., Glassmire D. Assessing dissimulation among Social Security disability income claimants. J. Consult. Clin. Psychol. 1996; 64: 1425–1430. www.psychiatria.med.pl