07 - Plocka-Lewandowska.p65

PRACA POGLĄDOWA
ISSN 1643–0956
Małgorzata Płocka-Lewandowska
Katedra i Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej w Bydgoszczy
Zaburzenia somatyzacyjne
Somatization disorder
STRESZCZENIE
W artykule przedstawiono współczesne poglądy na
patogenezę i diagnostykę zaburzeń somatyzacyjnych
w nawiązaniu do obecnie obowiązującej klasyfikacji
zaburzeń psychicznych. Podkreślono znaczenie rozpoznawania tych zaburzeń przez lekarzy niebędących
psychiatrami, ponieważ manifestują się one jako uporczywe symptomy o charakterze somatycznym.
Słowa kluczowe: zaburzenia somatyzacyjne,
diagnostyka, ICD-10
ABSTRACT
In the paper issues on diagnosis and pathogenesis
of somatization disorder in view of contemporary
diagnostic criteria is discussed. It is stressed that primary care physicians can diagnose these disorders
since they manifest mainly as pervasive functional
somatic symptoms.
Key words: somatization disorder, diagnosis, ICD-10
Dolegliwości somatyczne są prawdopodobnie
najczęstszą formą przeżywania cierpienia psychicznego, a także komunikowania i przedstawiania go
innym. Dyskomfort w postaci dolegliwości somatycznych towarzyszy więc zarówno depresji (bóle różnych
okolic ciała, zaparcia, suchość w ustach), jak i na przykład zaburzeniom lękowym (przyspieszone bicie serca, potliwość rąk i stóp, inne objawy wegetatywne).
Niezależnie od tego istnieje jednak grupa zaburzeń,
w których dolegliwości somatyczne, skargi na nie
Adres do korespondencji:
dr med. Małgorzata Płocka-Lewandowska
Katedra i Klinika Psychiatrii AM w Bydgoszczy
ul. Kurpińskiego 19, 85–096 Bydgoszcz
tel. (0 prefiks 52) 585 40 39, faks (0 prefiks 52) 585 37 66
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, 2, 3, 183–186
Copyright © 2002 Via Medica
i szukanie pomocy stanowią jedyny lub wysuwający
się na pierwszy plan objaw zaburzenia. Dlatego
w obecnie obowiązujących klasyfikacjach, tj. ICD-10
(International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems. 10th Revision) w Europie
i DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders-IV) w Stanach Zjednoczonych, stworzono
kategorię diagnostyczną zaburzeń somatyzacyjnych
(pod postacią somatyczną) dla pacjentów, u których
występują następujące cechy kliniczne:
— skargi somatyczne sugerują poważną chorobę
fizyczną, przy braku stwierdzanych zaburzeń
usprawiedliwiających te skargi;
— czynniki psychologiczne i konflikty, które wydają
się wiązać z występowaniem, zaostrzaniem i podtrzymywaniem zaburzenia;
— niekontrolowanie objawów somatycznych i nadmierne koncentrowanie się na sprawach zdrowia.
Zaburzenia somatyzacyjne w ściślejszym ujęciu,
według klasyfikacji ICD-10, należą do grupy zaburzeń pod postacią somatyczną, do której — prócz
zaburzeń somatyzacyjnych — należą: zaburzenia
hipochondryczne, zaburzenia wegetatywne występujące pod postacią somatyczną, uporczywe bóle
psychogenne oraz zaburzenia niezróżnicowane [1].
Ewolucja pojęcia
zaburzeń somatyzacyjnych
Do połowy XIX wieku zaburzenia somatyzacyjne
oraz konwersyjne uważano za jedną chorobę — histerię. Na aspekt seksualności i emocjonalności tego zaburzenia zwrócił uwagę już Hipokrates — twierdził on,
że histerię powoduje wędrówka po ciele niezaspokojonej, niespełniającej swej funkcji macicy.
Freud i Breuer wprowadzili pojęcie konwersji,
która, według tych uczonych, oznaczała mechanizm
nieświadomego, symbolicznego wyrażania stłumionej energii psychicznej pod postacią objawów ruchowych lub czuciowych. Termin konwersji stał się syno-
www.psychiatria.med.pl
183
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 3
nimem zaburzeń histerycznych na ponad pół wieku
— w okresie dominacji psychoanalizy w psychiatrii.
Okazało się, że nie wszystkie czynnościowe objawy somatyczne można tłumaczyć mechanizmami
konwersji; w Stanach Zjednoczonych powrócono
więc do sformułowanej przez Briqueta koncepcji tych
objawów jako związanych z dysfunkcją centralnego
układu nerwowego. Spotykany w piśmiennictwie
amerykańskim zespół Briqueta oznacza właśnie zaburzenia somatyzacyjne.
W 1929 roku w terminologii psychiatrycznej pojawiło się pojęcie dysocjacji. W europejskiej klasyfikacji ICD-10 mechanizm dysocjacji przyjęto jako wspólny dla wszystkich zaburzeń histerycznych. Zaburzenia dysocjacyjne (histeryczne) zostały w tej klasyfikacji oddzielone od zaburzeń somatyzacyjnych.
W tradycji psychiatrycznej funkcjonuje też pojęcie tzw. „nerwic wegetatywnych”, nazywanych też
„nerwicami narządowymi”. Tego rodzaju zaburzenia
odpowiadają w ICD-10 kategorii zaburzeń wegetatywnych pod postacią somatyczną. Nazwa tej kategorii wynika z faktu, że pacjent odczuwa dolegliwości ze strony kontrolowanych przez układ autonomiczny (wegetatywny) narządów czy układów [2].
Omawiając zaburzenia somatyzacyjne, należy się
odnieść do innego pojęcia, także rozpowszechnionego w tradycji psychiatrycznej — pojęcia chorób psychosomatycznych. Tym mianem określano choroby,
w których powstawaniu, przebiegu i zejściu istotną
rolę odgrywały czynniki psychiczne, szczególnie uraz
psychiczny czy określone cechy osobowości. Do kryterium wyróżniającego tę grupę chorób należy obecność uchwytnych czynników psychicznych odgrywających znaczną rolę w ich etiopatogenezie. Znaczenie
czynników psychicznych w tej grupie chorób wynikało z nadrzędnej roli, sterującej i integracyjnej, ośrodkowego układu nerwowego.
U pacjentów z tego rodzaju zaburzeniami somatycznymi można doświadczalnie wykazać udział
czynników psychicznych w wyzwalaniu i zaostrzaniu objawów chorobowych. Ponadto u osób z chorobami psychosomatycznymi zazwyczaj można
stwierdzić związek czasowy pomiędzy występowaniem czy zaostrzaniem się objawów chorobowych
a sytuacją stresową. Pacjentów cierpiących na choroby psychosomatyczne charakteryzuje wysoki poziom lęku i neurotyczności, a także często występują
u nich objawy nerwicowe. Grupa tych chorych wyróżnia się ponadto wskazaniami do zastosowania
psychoterapii lub psychofarmakoterapii.
Do najczęściej wymienianych chorób psychosomatycznych należą: choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze, astma oskrzelowa, zapalenie wrzodzie-
184
jące jelit, atopowe zapalenie skóry, łuszczyca, trądzik różowaty, łysienie plackowate [3].
W klasyfikacji ICD-10 choroby psychosomatyczne są identyfikowane jako „czynniki psychologiczne
i behawioralne związane z zaburzeniami lub chorobami klasyfikowanymi w innych rozdziałach” (F54).
Obecnie zaleca się posługiwanie tą kategorią w przypadku, gdy i rejestrowane czynniki psychologiczne
i behawioralne odgrywają rolę w etiologii zaburzeń
somatycznych.
Nie należy więc identyfikować zaburzeń wegetatywnych pod postacią somatyczną („nerwic wegetatywnych”) z „chorobami psychosomatycznymi”
(czyli konkretnymi chorobami somatycznymi) ani
z zaburzeniami somatyzacyjnymi. Są to odrębne kategorie zaburzeń, z odrębną lokalizacją w ICD-10, chociaż zaburzenia somatyzacyjne oraz zaburzenia wegetatywne pod postacią somatyczną należą do tej
samej grupy zaburzeń pod postacią somatyczną.
Epidemiologia
Częstość rozpowszechnienia zaburzeń somatyzacyjnych jest większa wśród kobiet niż wśród mężczyzn. Zaburzenia somatyzacyjne występują u 1–2%
kobiet. Częściej dotyczą osób gorzej wykształconych
oraz o niższej pozycji społecznej i ekonomicznej. Początek choroby przypada zwykle na okres pokwitania i wczesne lata dojrzałe [4, 5].
Etiopatogeneza
Ostatnio zwraca się uwagę na istotne znaczenie czynników genetycznych w etiologii zaburzeń
somatyzacyjnych. Wskaźnik zgodności u bliźniąt monozygotycznych wynosi 29%, u bliźniąt dizygotycznych — 10%. Zaburzenia somatyzacyjne występują
u 10–20% matek lub sióstr osób chorych. U krewnych pierwszego stopnia w linii męskiej częsty jest
alkoholizm, a u krewnych pierwszego stopnia płci
męskiej — zaburzenia osobowości o typie antyspołecznym. Zaburzenia somatyzacyjne są znacznie częstsze u krewnych pierwszego stopnia w linii żeńskiej.
Badania przeprowadzone wśród adoptowanych córek, których matki przejawiały zaburzenia
somatyzacyjne, wykazywały u nich częstsze występowanie tego zaburzenia niż w grupie kontrolnej.
Na rolę czynników środowiskowych wskazuje
wzrost częstości zespołu somatyzacyjnego wtedy, gdy
dziecko jest wychowywane w rodzinie z cechami dysfunkcji, np. rozwód rodziców, ubóstwo czy alkoholizm.
W badaniach neuropsychologicznych stwierdzono u pacjentów z zaburzeniem somatyzacyjnym defi-
www.psychiatria.med.pl
Małgorzata Płocka-Lewandowska, Zaburzenia somatyzacyjne
cyty neuropsychologiczne. Sugeruje to, że u pacjentów
z tym zespołem zdolność do prawidłowego odczuwania swoich doznań somatycznych jest osłabiona [4, 5].
Możliwość uzyskania wtórnych korzyści z roli
chorego stanowi zapewne komponent powstały
w wyniku procesu uczenia się. Wtórna korzyść dla chorego może wiązać się na przykład z uprzywilejowaną
pozycją w rodzinie czy roszczeniami rentowymi.
Na portret psychologiczny chorego składają się
takie cechy, jak: skłonność do karania siebie, silne
superego, stłumienie, wyparcie i skierowanie agresji
przeciwko sobie, niska samoocena, zdarza się identyfikacja z tym z rodziców, który daje przykład chorego. Wyparte impulsy, konflikty i lęk ujawniają się
poprzez skargi somatyczne. W zaburzeniu somatyzacyjnym nie stwierdza się natomiast żadnych organicznych (somatycznych) zmian chorobowych [4, 5].
Obraz kliniczny
W zaburzeniach somatyzacyjnych skargi somatyczne nie ograniczają się do jednego narządu i nie
są spowodowane żadnym schorzeniem organicznym.
Stwierdzenie 7 spośród poniższych głównych
objawów potwierdza rozpoznanie; jeśli obserwuje się
2 objawy, rozpoznanie jest bardzo prawdopodobne.
Główne objawy zaburzenia somatyzacyjnego:
— wymioty (bez związku z ciążą),
— bóle kończyn,
— zadyszka bez wysiłku fizycznego,
— amnezja,
— trudności w połykaniu,
— pieczenie w obrębie narządów płciowych (nie podczas stosunku) lub odbytnicy,
— bolesne miesiączkowanie.
W przebiegu zaburzenia somatyzacyjnego
mogą także wystąpić objawy dodatkowe, takie jak:
bóle brzucha, nudności, wzdęcia, biegunka, nietolerancja (nudności po spożyciu) kilku różnych pokarmów; bóle grzbietu, stawów, bóle podczas oddawania moczu, kołatanie serca, bóle w klatce piersiowej, zawroty głowy; bezgłos, głuchota, podwójne
widzenie, widzenie za mgłą, ślepota, omdlenia,
utraty przytomności, napady drgawkowe, trudności
w chodzeniu, porażenia i niedowłady; brak zainteresowania aktywnością seksualną, bóle podczas stosunku, impotencja; miesiączki nieregularne, obfite,
wymioty ciężarnych [4, 5].
Powyższe objawy powodują, że chory przyjmuje również przewlekle leki inne niż sprzedawane
bez recepty środki przeciwbólowe (te jednak przede
wszystkim), odwiedza lekarzy, zmienia styl życia.
Długotrwałe przyjmowanie leków prowadzi do
zmian niepożądanych, niewiążących się z pierwotnymi dolegliwościami.
Różnicowanie
Przy różnicowaniu zaburzenia somatyzacyjnego należy wykluczyć, co jest truizmem, organiczne
(somatyczne) podłoże dolegliwości. Należy różnicować na przykład niedowłady ze stwardnieniem rozsianym, bóle brzucha z porfirią.
Trzeba pamiętać, że w zaburzeniach konwersyjnych (histerycznych) chory zwykle zgłasza mniej objawów, ale mają one wyraźniejsze znaczenie symboliczne.
Przebieg
Przebieg zaburzenia somatyzacyjnego jest zwykle przewlekły, z rzadkimi pełnymi remisjami, chociaż nasilenie dolegliwości może być zmienne. Przebieg choroby jest często powikłany licznymi procedurami diagnostycznymi (w tym zabiegami chirurgicznymi), a także uzależnieniem od leków lub ich
działaniami niepożądanymi. Ponadto przebieg schorzenia często wikła depresja [4, 5].
Leczenie
W leczeniu zaburzenia somatyzacyjnego metodą z wyboru jest psychoterapia psychodynamiczna. Umożliwia ona zrozumienie istoty objawów choroby, a także zapobiega uzależnieniom lekowym,
zbędnym badaniom i zabiegom, częstym i zbytecznym wizytom u lekarzy [2, 5].
U pacjentów z zaburzeniem somatyzacyjnym
należy unikać farmakoterapii ze względu na wysokie ryzyko rozwoju uzależnienia, co najmniej psychicznego. Wskazane jest stosowanie leków przeciwdepresyjnych lub przeciwlękowych w okresach zaostrzenia choroby. Należy unikać benzodiazepin.
PIŚMIENNICTWO
1. Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Zaburzeń Psychicznych,
rewizja dziesiąta. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne
„Vesalius”. Kraków–Warszawa 2000.
2. Siwiak-Kobayashi M. Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną (somatoformiczne). W: Bilikiewicz A. i wsp. Psychiatria. Urban Partner. Wydawnictwo Medyczne. Wrocław 2002,
503–507.
3. Pużyński S. Leksykon psychiatrii. PZWL. Warszawa 1993, 70–72.
4. Scully J.H. Psychiatria. Urban i Partner. Wydawnictwo Medyczne. Wrocław 1998, 232–234.
5. Kaplan H., Sadock B. (red.) Psychiatria kliniczna (tłum. S. Sidorowicz). Urban i Partner. Wydawnictwo Medyczne. Wrocław
1995, 120–123.
www.psychiatria.med.pl
185