Zaburzenia gospodarki węglowodanowej u kobiet w ciąży

Zaburzenia gospodarki
węglowodanowej u kobiet w ciąży
Krzysztof Czajkowski
Karowa
Typy cukrzycy u ciężarnych
GDM = wykryta w ciąży =cukrzyca ciążowa
PGDM = wykryta przed ciążą =cukrzyca przedciążowa
nadmiar glukozy w surowicy, niedobór w komórkach
niedobór insuliny
istnieje cały czas
pojawia się okresowo
potrzebna dieta, aktywny tryb życia, leki,
Typy cukrzycy u ciężarnych
typ 1
GDM
typ 2
1-19%
0,1-0,3%
PGDM
inne
Typy cukrzycy u ciężarnych
GDM - klasyfikacja w zależności od zastosowanej terapii
= „maksymalnego nasilenia” zaburzeń

G1 - wystarczające leczenie tylko przy
pomocy diety i wysiłku fizycznego

G2 - leczenie dietą i wysiłkiem fizycznym nie
przynosi efektu konieczne podawanie insuliny
Typy cukrzycy u ciężarnych
PGDM - klasyfikacja White w zależności od:
wieku pacjentki, czasu trwania cukrzycy i powikłań cukrzycy







B
C
D
F
R
H
T
po 20 r.ż.
lub < 10 lat
10-20 r.ż.
lub 10-20 lat
przed 10 r.ż. lub > 20 lat lub ret. prosta
nefropatia cukrzycowa
retinopatia proliferacyjna
kardiomiopatia
po transplantacji nerki
Fizjologia ciąży
zapotrzebowania na glukozę
glukoneogenezy
cukromocz
wchłaniania w jelitach
ketonuria
wydzielania insuliny
zużycia insuliny
zmiany hormonalne
receptory insulinowe
receptory insulinowe
insulina
glukoza
ketony, przeciwciała
Cukrzyca a ciąża
GDM
PGDM
poród
24-28 tc
Wzrost czynników diabetogennych
» nadmiar tkanki tłuszczowej
» wzrost oporności tkanek na działanie insuliny
» nasilenie glukoneogenezy w wątrobie
Wzrost wydzielania insuliny niedekwatny do potrzeb
Ciąża a cukrzyca
 Liczba i nasilenie powikłań jest proporcjonalna do
stopnia kontroli metabolicznej cukrzycy
nadciśnienie
pierwotne
indukowane przez ciążę
przedwczesne odejście wód
poronienie, poród przedwczesny
zakażenie dróg moczowych
inne
Powikłania u matki
Ciąża a cukrzyca





wady
makrosomia lub hipotrofia
niedotlenienie
zgon wewnątrzmaciczny
+- wielowodzie
Powikłania u płodu
Ciąża a cukrzyca
genitalia
kończyny
oczy
serce
mózg
15
21
30
45
GDM – 2,2%
60 dni
PGDM – 6%
serca
OUN
kończyn
inne
Zgony w wadach 10%
Zgony w wadach 19%
WADY WRODZONE
CZYNNIK TERATOGENNY
Hiperglikemia - niekorzystny wpływ na
rozwój i różnicowanie pęcherzyka żółtkowego,
system usuwania wolnych rodników → zmiany w syntezie
inozytolu, PG → wzrost wolnych rodników tlenowych,
gen Pax-3 (związany z zakończeniem cewy nerwowej)
Hipoglikemia ???
na modelu zwierzęcym
wpływa na zmiany w morfologii miocytów, poziomie kwasu mlekowego
wewnątrz miocyta, bierze udział w regulacji białek i hormonów
Walkinshaw SA. Type 1 and type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology. 2004,
14, 375-386.
WADY WRODZONE
PLANOWANIE CIĄŻY
w USA < 1/3 kobiet z cukrzycą planuje ciążę
Gabbe. Diabetes Mellitus in Pregnancy. Obstet Gynec 2003
Szkocja - ~ 25% planująch, 58% ma HbA1c w granicach normy
Walkinshaw SA. Type 1 and type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstet Gynaec 2004
Francja, Dania - ~ 50% planujących
Lorenzini F. Hospital Rangueil, Toulouse, France
Polska - średni tydzień objęcia opieką – 16 tc
materiał własny (n=159)
PGDM:
• ocena dna oka, ewentualnie laseroterapia przed ciążą
• mikroalbuminuria / cukrzyca > 10 lat
klirens kreatyniny + dzm na białko
• chns
EKG, ECHO
duże ryzyko dla matki
• nadciśnienie tętnicze – modyfikacja leczenia przed ciążą
WADY WRODZONE
Dallas, Texas, lata obserwacji 1991 – 2000r.
liczba porodów: 145 196,
grupa kobiet z cukrzycą 2687
Częstość występowania dużych wad wrodzonych (wady letalne, bądź wady
powodujące znaczne ograniczenia funkcjonalne i/lub kosmetyczne)
6,00%
5,00%
4,00%
GDM normoglikemia
GDM hiperglikemia
PGDM
kontrola
3,00%
2,00%
1,00%
4,80%
6,00%
1,50%
1,20%
0,00%
częstośc występowania wad
n=2047
230
Sheffield J Obstet Gynecol 2002
410
142 509
Ciąża a cukrzyca
hiperglikemia u matki
wady
zgony
hiperinsulinemia
makrosomia
otyłość
DM?
ZGONY WEWNĄTRZMACICZNE –
OŚRODEK WARSZAWKI
GDM – 700
PGDM - 322
GDM – 2171
PGDM - 159
2,5
2
1,5
GDM
PGDM
1
0,5
0
1990-1999
2000-1005
ZGONY WEWNĄTRZMACICZNE
II KLINIKA 2000 - 2005
Zgony
przedporodowe
GDM
n=2172
DM (-)*
n= 14069
PGDM
n=159
4 (0,2%)
67 (0,5%)
4 (2,5%)
p<0,005
p<0,005
PRZYCZYNY ZGONÓW
WEWNĄTRZMACICZNYCH
przyczyny zgonów wewnątrzmacicznych
PGDM
n=4
konflikt pępowinowy (pępowina wokół szyi okręcona 3 razy) 1 (30%)
ostre niedotlenienie wewnątrzmaciczne
przedwczesne oddzielenie łożyska prawidłowo usadowionego
przyczyna nieznana 3 (70%)
zgony wewnątrzmaciczne – tydzień ciąży
PGDM
n=4
32
35
36
37
38
1
1
1
1
GDM
n=4
1 (25%)
1 (25%)
1 (25%)
1 (25%)
GDM
n=4
1 (gemelli)
1
1
1
ZGONY PRZEDPORODOWE
ZGONY PRZEDPORODOWE / liczba dzieci żywo i martwo urodzonych
GDM
DM (-)
PGDM
dane własne 2000-2005
0,2%
0,5%
2,5%
piśmiennictwo
0,6 – 4,4%
0,15 – 1,4%
2– 6,3%
RYZYKO ZGONÓW PRZEDPORODOWYCH
RR
1
2
3
4
5
6
ciąża z grupy niskiego ryzyka powikłań (0,16%)
SGA
nadciśnienie ciążowe
nadciśnienie przewlekłe
cukrzyca
ciąża z grupy wysokiego ryzyka
1995 – 1997
Liczba porodów: 10 614 679
Smulian JC Fetal Deaths in the United States: Influence of High-Risk Conditions and Implications for
Management. Obstet Gynecol 2002.
7
Ciąża a cukrzyca
•
•
•
•
•
•
•
•
•
makrosomia , urazy
wady
hipoglikemia
hiperbilirubinemia
hipokalcemia, hipomagnezemia
policytemia
RDS
zakażenia
zgony
Powikłania u dzieci
ZGONY POPORODOWE
Zgony
poporodowe
GDM
n=2243
DM (-)*
n= 14464
PGDM
n=157
11 (0,5%)
122 (0,8%) 2 (1,3%)
Przyczyna zgonu noworodka do 7 doby życia
niewydolność krążeniowo-oddechowa w przebiegu
wcześniactwa
niewydolność krążeniowo-oddechowa u noworodka w
ciąży donoszonej
uogólnione zakażenie
hipoplazja płuc u skrajnie wcześnie urodzonego wcześniaka
wada wrodzona
GDM
n = 11
3 (27%)
1 (9%)
1 (9%)
1 (9%)
5 (46%)
PGDM
n=2
2 (100%)
ZGONY OKOŁOPORODOWE
ZGONY OKOŁOPORODOWE / liczba dzieci żywo i martwo urodzonych
GDM
DM (-)
dane własne 2000-2005
0,7%
1,3%
Yang i wsp., Diabetes Care 2002
2%
0,6%
PGDM
3,1%
Abdelgadir M. i wsp.
Diabetes Research and Clinic Practice 2003
Cypryk i wsp. Diabetologia Polska 1995
1,5%
5%
Ciąża a cukrzyca
Nietypowe sytuacje
hyperemesis
gestoza
poród przedwczesny
dysproporcja porodowy
kontrola glikemii
hiperglikemia
kwasica, śpiączka.
zbyt mała dawka insuliny
leki
hipoglikemia
fenoterol, sterydy
przedawkowanie insuliny
zmiany zakrzepowe
dieta
niewłaściwa dawka
technika injekcji
spadek zapotrzebowania
miejsce podania
dieta
poród
inne powikłania (wymioty)
Punkty zwrotne
 Diagnoza
 Kontrola glikemii
 Pierwsze 2 tygodnie leczenia
 Leczenie dietą
 Leczenie wysiłkiem fizycznym
 Planowanie porodu
 Planowanie życia
Diagnoza
badanie całej populacji
badanie grup ryzyka
wykrycie prawie wszystkich
przypadków GDM
wykrycie około 50-60%
z wszystkich GDM
koszt testów
przesiewowy-diagnostyczny 2+3
diagnostyczny 3
Koszt testów
przesiewowy-diagnostyczny 2+3
diagnostyczny 3
koszty leczenia późno
rozpoznanych ???
Diagnoza
GDM – diagnozować i leczyć czy nie
Retrospektywna analiza 16 ciąż u pacjentek ze zdiagnozowana ale nie leczoną GDM,
297 GDM G1,76 GDM G2, 64 zdrowych bez cukrzycy
zdrowe
50
GDM G1
GDM G2
nie leczone
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
masa > 4000g
cięcia ogółem cięcie z powodu
dystocji
VE, F
hipoglikemia u
noworodka
powikłania
noworodkowe
Adams K. AJOG 1998, 178: 1321-1332
Punkty zwrotne
zgony dzieci
10
Gdańsk
9
Szczecin
Białystok
Toruń
Poznań
Wrocław
8
Olsztyn
Bydgoszcz
7
6
Warszawa I
Warszawa II
Łodź
Lublin
5
4
3
2
Kraków
Zabrze
specj
inne
Rzeszów
1
0
USA
Ośrodki specjalistyczne
Szwecja
OPIEKA POŁOŻNICZA
zespół interdyscyplinarny
położnik
diabetolog
pielęgniarka diabetologiczna
dietetyk
neonatolog
Diagnoza GDM
1 wizyta cukier naczczo
<140 mg% - zdrowa
24-28 tygodni test przesiewowy 50g
16-20%
3-4%
140 - 200 mg%
> 200 mg% - GDM
test diagnostyczny 75 g
test diagnostyczny 75 g
105 / 200 / 140
Diagnoza GDM
8857 ciężarnych
30
> 4000g
c cesarskie
obsolety
25
20
15
10
5
0
prawidłowy GCT
nieprawidłowy
GCT prawidłowy
OGTT
GDM wg
kryteriów NDDG
GDM wg
kryteriów
Carpenter i
Coustan
Schwartz M. AJOG 1999, 180: 1560-1571
Kontrola glikemii
• badanie moczu
• wynik z laboratorium
• dzienniczek samokontroli
• odczyt pamięci z glukometru
wyrywkowa, codzienna, półprofil, profil
PGDM – kontrola codzienna
GDM – kontrola codzienna zaraz po rozpoznaniu
- kontrola wyrywkowa przy normoglikemii
HbA1c - jeśli to tylko w czasie pierwszej wizyty
Telemetria
Zasada Big Brother
%
konwencjonalna
telemeria
0,007
70
60
50
0,014
0,032
40
30
0,032
20
10
0
I tydzień
c a ły o k r e s
MBG
I ty d z ie ń
c a ły o k r e s
Wsk J
Wójcicki
Kontrola glikemii
Glukoza może być mierzona
• na czczo i po posiłkach, ale nie bez odniesienia do posiłków
• 1 lub 2 godziny po głównych posiłkach
• czasem na czczo, czasem przed snem
• wyjątkowo przed posiłkami
Szczyt glikemii po posiłku w ciąży – GDM G1
GDM G2
82+-31 min.
85+-40 min.
Ben Haroush A. AJOG 2004, 191: 576-581
25
SGA
20
LGA
15
10
5
0
< 87
87 - 104
> 105
średnia glikemia matczyna
Langer, AJOG, 1989,161,646-53
Pierwsze 2 tygodnie
leczenia
 Ustalenie nasilenia zaburzeń
 Edukacja pacjentki
 Zaplanowanie dalszego postępowania
Leczenie dietą
• zalecenia ADA -
30 do 35 kcal/kg idealnej dla pacjentki masy ciała
• Jovanovic-Peterson:
30 kcal/kg dla kobiet o prawidłowej masie ciała,
40 kcal/kg dla kobiet z niedowagą,
24 kcal/kg dla kobiet z nadwagą
• ta sama ilość pokarmu w mniejszych porcjach
śniadanie
śniadanie
obiad
kolacja
obiad
kolacja
Słodycze
500 - 600 kcal
40 - 60 węglowodanów
20 – 60 tłuszczu
Napoje
42 kcal
10,6 węgl
0,2 kcal
0 węgl
0,5-6% alkoholu
> 40 kcal
do 12 węglowodanów
Napoje
48 kcal
4,2 węgl
13 kcal
2,2 węgl
53 kcal
12,4 węgl
47 kcal
10,2 węgl
Śmietanka 12%
133 kcal
3,9 węgl
Pieczywo
355 - 360 kcal
1 kromka 23-24 kcal
Mięso, wędliny
648 kcal
3,5 węgl
70 tłuszczu
Leczenie dietą
• zawartość węglowodanów 40-50% źródeł kalorii
• tłuszcze jako źródło 40% kalorii
• typowe zalecenie podaży białka - 12% do 20% of zawartości kalorycznej
42 pacjentki pierwotnie zaklasyfikowane do klasy GDM G1 ,
> 6 tygodni obserwacji, zawartość węglowodanów w diecie <42% lub >45%
140
120
100
80
60
40
20
0
glikemia po
posiłkach
przejście do klasy
G2
LGA
cięcie cesarskie z
powodu
dysproporcji
Major C. Obstet Gynecol 1998, 91: 600-604
Leczenie wysiłkiem
fizycznym
• co 2- 3 dni co najmniej przez 30 minut
• przyśpieszenie czynności serca o około 30/min
• wybrane rodzaje ćwiczeń
• szkodliwość ???
• efekt dobroczynny – obniżenie glikemii po posiłkach
Zasady opieki





Kontrola ambulatoryjna
Samokontrola glikemii
Hospitalizacja tylko ze wskazań
Ocena dobrostanu płodu od 28-34 tc zależnie od klasy
Końcowa hospitalizacja na 3-7 dni przed planowanym
porodem
 kontrola glikemii po porodzie
 intensywna insulinoterapia minimum 6 tygodni po por
 Leki ??? – sterydy, tokolityki, antykoncepcja, HTZ
Planowanie porodu
Liczenie ruchów – 3 razy do 10 w czasie doby
Duże różnice miedzy pacjentkami
liczba odczuwanych ruchów od kilku do > 2000/dobę
Czynniki modyfikujące:
otyłość
lokalizacja łożyska
położenie płodu
liczba ciąż w wywiadzie
glikemia
Planowanie porodu
KTG – wyraźny wpływ hipo i hipeglikemii
NST – 28-32 tydzień - wynik pozytywny – ok.
wynik wątpliwy lub negatywny – często fałszywie
po 32 tygodniu – interpretacja jak w ciąży donoszonej
- co 7- 14 dni
OCT – jako potwierdzenie lub wykluczenie zagrożenia
Planowanie porodu
Profil biofizyczny – przy prawidłowym NST nie wnosi nowych informacji
wynik negatywny – w około 80% ok.
wynik pozytywny – zgodność 50%
monitorowanie ktg
czas do powtórzenia – zależnie od pkt i tc
główny wyznacznik - AFI
powtarzalność 60-70%
Ocena masy i proporcji dziecka
LGA
makrosomia
BPD
wymiar dwuciemienioy główki
HC
obwód główki
THD
średnica klatki piersiowej
AD
średnica brzuszka
AC
obwód brzuszka
FL
długość kości udowej
Cukrzyca jako wskazanie do cc
Makrosomia lub podejrzenie ryzyka dystocji barkowej
Zmiany naczyniowe na dnie oka – konsultacja okulisty
Położenie miednicowe ???
Inne powikłania stanowiące typowe wskazanie
Sama cukrzyca nie stanowi wskazania do CC
Planowanie porodu
125 dzieci GDM i 220 zdrowych kobiet
Zawartość tłuszczu w organiźmie
LGA, makrosomia, dystocja
Jednak nie takie same
Catalano P. AJOG 2003,189:1698-704
Planowanie porodu
Ryzyko nieudanej próby porodu zabiegowego (Ve, F)
5250 ciąż pojedynczych
3
3
GDM
BMI 25-29,9
BMI 30-39,9
BMI>40
masa>4 kg
krwotok
wiek> 40 lat
PGDM
2,5
2,5
2
2
1,5
1,5
1
1
0,5
0,5
0
0
OR
OR
Gopalani S. AJOG 2004, 191: 896–902
Planowanie porodu
12303 ciąże pojedyncze, donoszone, nie po cc
Ryzyko cięcia cesarskiego
czynnik obecny
czynnik nie wystepuje
25
20
15
10
5
0
OR
1,93
GDM-G1
3,15
GDM-G2
3,98
pierworódki
2,31
indukcja
1,34
BMI25,1-30
2,03
BMI > 30
3,38
makrosomia
Ehrenberg H.M. AJOG 2004, 191: 969–974
Planowanie porodu
Gojenie się rany po cięciu cesarskim
267 ciąż, w tym 192 PGDM
zdrowe
16
14
12
10
8
6
4
2
0
naciek rany
PGDM
rozejscie się rany
Takoudes T.C. AJOG 2004, 191: 958–963
Planowanie życia
60
50
40
Ryzyko cukrzycy typu 2
•
•
•
30
20
10
w populacji u ludzi z IGT 2-5%/rok
po GDM około 6 -11%/rok
po GDM u kobiet z IGT 16%/rok
0
0
0,5
1
2
3
4
5
6
Kjos, Diabetes 1995,44,586-91
Szczególna propozycja
 Diagnoza
 Kontrola glikemii
 Pierwsze 2 tygodnie leczenia
 Leczenie dietą
 Leczenie wysiłkiem fizycznym
 Planowanie porodu
 Planowanie życia