cukrzyca
advertisement
CUKRZYCA A CIĄŻA Aneta Malinowska-Polubiec II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii GOSPODARKA WĘGLOWODANOWA W CIĄŻY – ROLA ŁOŻYSKA łożysko HCG P HPL E kortyzol PRL dziecko receptory insulinowe glukoza ketony aminokwasy insulina, przeciwciała matka CIĄŻA - I POŁOWA Estrogeny i Progesteron (przerost wysp trzustkowych) poposiłkowe wydzielanie insuliny glikemia po posiłkach podstawowe glikemia na czczo wchłanianie w jelitach tolerancja glukozy – „przyspieszone głodowanie” odkładanie tkanki tłuszczowej CIĄŻA - II POŁOWA Estrogeny i Progesteron HPL oporności tkanek na działanie insuliny glikemii po posiłkach wydzielania insuliny glukoneogenezy w wątrobie odkładania i zużycia tkanki tłuszczowej CIĄŻA - DOBOWE ZMIANY GLIKEMII nieciężarne ciężarne posiłek glukoza (mg%) 130 120 110 100 90 80 70 8 13 18 godziny doby 24 8 INSULINOOPORNOŚĆ W CIĄŻY na poziomie wątroby – zmniejszenie hamującego wpływu insuliny na przemianę glukozy w glikogen: glikogenolizy obwodowa - hamowanie zużywania glukozy przez tkanki obwodowe (głównie mięśnie szkieletowe) insulinooporność postreceptorowa hormony o działaniu przeciwstawnym do insuliny utleniania WKT i związków ketonowych TNF-α leptyna insulinooporności wydzielania insuliny nieadekwatny do zapotrzebowania GDM ROLA UKŁADU MOCZOWEGO GFR 180 mg% NERKA przesączu pierwotnego 150 mg% glukozy w moczu progu nerkowego dla glukozy CUKRZYCA I. cukrzyca typu 1 Destrukcja komórek β zwykle wiodąca do bezwzględnego niedoboru insuliny II. cukrzyca typu 2 Od dominującej insulinooporności ze względnym niedoborem insuliny do dominującego defektu wydzielania z insulinoopornością III. inne określone typy Defekty genetyczne czynności komórek β, defekty genetyczne działania insuliny, choroby zewnątrzwydzielniczej części trzustki, endokrynopatie, wywołana przez leki, zakażenia, procesy immunologiczne, zespoły genetyczne IV. cukrzyca ciężarnych RODZAJE CUKRZYCY U CIĘŻARNYCH GDM cukrzyca ciężarnych PGDM cukrzyca przedciążowa typ 2 typ 1 inne 90 – 95% 5 – 10% 4 -5% ciąż w Polsce 0,2 – 0,3% ciąż CUKRZYCA CIĄŻOWA Względny niedobór insuliny Wzrost wydzielania insuliny nieadekwatny do potrzeb » wzrost zapotrzebowania na insulinę » insulinooporność przed- i poreceptorowa » wzrost hormonów działających antagonistycznie do insuliny » działanie insulinazowe łożyska CUKRZYCA CIĘŻARNYCH (GDM) dowolnego stopnia zaburzenia tolerancji glukozy, które po raz pierwszy wystąpiły, bądź zostały rozpoznane w przebiegu ciąży CUKRZYCA CIĄŻOWA (GDM) Klasyfikacja w zależności od zastosowanej terapii = maksymalnego “nasilenia” zaburzeń G1 - wystarczające leczenie tylko przy pomocy diety i wysiłku fizycznego G2 - leczenie dietą i wysiłkiem fizycznym nie przynosi efektu - konieczne podawanie insuliny (10 – 20%) CZYNNIKI RYZYKA GDM obecne brak • • • • • • • • otyłość (BMI > 27) wiek (> 25 rż) cukrzyca w rodzinie obciążony wywiad położniczy makrosomia u dziecka GDM w wywiadzie rodność genotyp HLA DR3, HLA DR4 DEFINICJA I KRYTERIA ROZPONAWANIA CUKRZYCY W CIĄŻY ADA – 1997 → 2004 WHO – 1999 PTD - 2005 → 2007 DEFINICJA I KRYTERIA ROZPONAWANIA CUKRZYCY W CIĄŻY World Health Organisation. Diabetes Mellitus: Report of a WHO Study Group. Geneva: WHO, 1985. Technical Report Series 727. Zalecenia Zespołu Ekspertów do sprawy wczesnego rozpoznania cukrzycy w ciąży powołanego przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Diabetologia Polska 1994, 1, 1, 80. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes care 1997 Jul 20, 7, 1183. Alberti K.G.M.M., Zimmet PZ. for the WHO Consultation. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Provisional Report of a WHO Consultation. Diabet. Med. 1998, 15, 539. American Diabetes Association: Clinical practice recommendations. Diabetes Care 2005; 28 (supl. 1). DIAGNOSTYKA CUKRZYCY CIĘŻARNYCH Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego Ginekologia po Dyplomie, wydanie specjalne, grudzień 2005 Aktualne stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego Medycyna Praktyczna – Ginekologia i Położnictwo, 2006, 4, s.50 http://www.cukrzyca.info.pl/lekarz/standardy/article/1597.html DIAGNOSTYKA GDM pierwsza wizyta - cukier na czczo DIAGNOSTYKA GDM pierwsza wizyta - cukier na czczo < 100 mg/dl < 5,6 mmol/l test obciążenia glukozą w 24 – 28 tc DIAGNOSTYKA GDM pierwsza wizyta - cukier na czczo < 100 mg/dl < 5,6 mmol/l + czynniki ryzyka test diagnostyczny 75 g DIAGNOSTYKA GDM pierwsza wizyta - cukier < 100 mg/dl < 5,6 mmol/l + czynniki ryzyka na czczo 100 - 125 mg/dl 5,6 – 6,9 mmol/l test diagnostyczny 75 g prawidłowy test obciążenia glukozą w 24 – 28 tc nieprawidłowy GDM / PGDM DIAGNOSTYKA GDM pierwsza wizyta - cukier < 100 mg/dl < 5,6 mmol/l + czynniki ryzyka na czczo 100 - 125 mg/dl 5,6 – 6,9 mmol/l test diagnostyczny 75 g 126 mg/dl 7,0 mmol/l powtórzyć badanie!!! GDM / PGDM DIAGNOSTYKA GDM 24 – 28 tc - test przesiewowy test doustnego obciążenia 50 g glukozy (GCT) nie musi być wykonywany na czczo 50 g glukozy rozpuszczonej w 250 – 300 ml wody, wypitej w ciągu 5 min; oznaczenie glikemii 1h po obciążeniu NA WYNIK TESTU MOGĄ MIEĆ WPŁYW PRZYJMOWANE LEKI DIAGNOSTYKA GDM test przesiewowy 50 g glukozy (GCT) - 24-28 tc <140 mg/dl < 7,8 mmol/l DIAGNOSTYKA GDM test przesiewowy 50 g glukozy (GCT) - 24-28 tc <140 mg/dl < 7,8 mmol/l ≥ 140 < 200mg/dl ≥ 7,8 < 11,1 mmol/l test diagnostyczny 75 g powtórzyć w 32 tc DIAGNOSTYKA GDM test przesiewowy 50 g glukozy (GCT) - 24-28 tc <140 mg/dl < 7,8 mmol/l ≥ 140 < 200mg/dl ≥ 7,8 < 11,1 mmol/l test diagnostyczny 75 g powtórzyć w 32 tc 200 mg/dl 11,1 mmol/l GDM DIAGNOSTYKA GDM test diagnostyczy 75 g glukozy (OGTT) na czczo poprzedzony trzydniową dietą, zawierającą co najmniej 150 g węglowodanów 75 g glukozy rozpuszczonej w 250 – 300 ml wody, wypitej w ciągu 5 min; oznaczenie glikemii na czczo 1h po obciążeniu ??? 2h po obciążeniu NA WYNIK TESTU MOGĄ MIEĆ WPŁYW PRZYJMOWANE LEKI KRYTERIA ROZPOZNAWANIA ZABURZEŃ GOSPODARKI WĘGLOWODANOWEJ stężenie glukozy w osoczu mg/dl (mmol/l) PRAWIDŁOWY WYNIK na czczo w 2-h po obciążeniu < 100 (5,6) < 140 (7,8) IFT na czczo w 2-h po obciążeniu ≥100 (5,6) <126 (7,0) <140 (7,8) IGT na czczo w 2-h po obciążeniu <126 (7,0) ≥140 (7,8) <200 (11,1) DM na czczo w 2-h po obciążeniu ≥126 (7,0) ≥200 (11,1) KRYTERIA ROZPOZNAWANIA ZABURZEŃ GOSPODARKI WĘGLOWODANOWEJ stężenie glukozy w osoczu mg/dl (mmol/l) PRAWIDŁOWY WYNIK na czczo w 2-h po obciążeniu < 100 (6,1) < 140 (7,8) IFT na czczo w 2-h po obciążeniu ≥100 (6,1) <126 (7,0) <140 (7,8) IGT na czczo w 2-h po obciążeniu <126 (7,0) ≥140 (7,8) <200 (11,1) DM na czczo w 2-h po obciążeniu ≥126 (7,0) ≥200 (11,1) KRYTERIA ROZPOZNAWANIA GDM GDM stężenie glukozy we krwi włośniczkowej / osoczu krwi pełnej mg/dl (mmol/l) na czczo ≥ 100 (5,6) 1 h* ≥ 180 (10,0) 2h ≥ 140 (7,8) DIAGNOSTYKA GDM W ciąży nie wyróżnia się stanów pośrednich, takich jak IGT lub IFG. Dla rozpoznania wystarczy, gdy przekracza normę. cukrzycy jeden z ciążowej wyników DIAGNOSTYKA GDM test przesiewowy czy diagnostyczny??? schemat dwu-, czy jednostopniowy??? czy u wszystkich ciężarnych??? ilość glukozy??? glikemia na czczo w czasie pierwszej wizyty prawidłowy <100 mg/dl ≥ 100 < 126 mg/dl GDM nieprawidłowa ≥ 126 mg/dl GCT 24 – 28 tc OGTT nieprawidłowy ≥ 140 mg/dl prawidłowy <140 mg/dl wątpliwy ≥ 140 < 200 mg/dl nieprawidłowy ≥ 200 mg/dl prawidłowy powtórzyć w 32 tc OGTT nieprawidłowy ≥ 140 mg/dl DIAGNOSTYKA GDM W procesie diagnostycznym cukrzycy ciążowej można pominąć wykonanie testu przesiewowego glikemia na czczo w czasie pierwszej wizyty prawidłowy <100 mg/dl OGTT 24 – 28 tc prawidłowy ≥ 100 < 126 mg/dl OGTT GDM nieprawidłowa ≥ 126 mg/dl nieprawidłowy ≥ 140 mg/dl nieprawidłowy ≥ 200 mg/dl CUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWA - PGDM Klasyfikacja White w zależności od czasu trwania cukrzycy i/lub obecności powikłań B C D F R H T po 20 r.ż. lub < 10 lat 10-20 r.ż. lub 10-20 lat przed 10 r.ż. lub > 20 lat lub ret. prosta lub NT nefropatia cukrzycowa retinopatia proliferacyjna choroba niedokrwienna serca / kardiomiopatia po transplantacji nerki wpływ ciąży na przebieg cukrzycy??? wpływ cukrzycy na przebieg ciąży??? ZAPOTRZEBOWANIE NA INSULINĘ PGDM GDM ~ 10% 8 – 17 tc nudności wymioty 24 – 28 tc ~ 50% poród WPŁYW CIĄŻY NA PRZEBIEG CUKRZYCY rzadko izolowany rodzaj powikłania • retinopatia • nefropatia • chns, kardiomiopatia • neuropatia (autonomiczna, obwodowa) Zmiany fizjologiczne dla ciąży mogą nasilać dolegliwości poprzez 1. Obciążenie narządu 2. Podobieństwo objawów RETINOPATIA bez proliferacji brak wyraźnego wpływu aktywna proliferacja + nadcisnienie tętnicze!!! czasowa progresja brak długoterminowego wpływu nasilenie zmian zależy od wyrównania cukrzycy ocena dna oka w pierwszym trymestrze – skrining badania kontrolne w ciąży i po porodzie laseroterapia – bezpieczna w ciąży Gabbe. Diabetes Mellitus in Pregnancy. Obstet Gyneco 2003 pogorszenie zmian NEFROPATIA mikroalbuminuria >30mg/dobę kreatynina <1,5 mg% albuminuria >300 mg/dobę kreatynina 1,5 do 3 mg% brak wyraźnego wpływu ciąży czasowe pogorszenie funkcji PIH 62% 42% porody przedwczesne stany przedrzucawkowe białkomocz >3g/dobę kreatynina > 3 mg% przyspieszenie niewydolności ? zespół nerczycowy stan przedrzucawkowy hipotrofia płodu 90% 64% Walkinshaw SA. Type 1 nad type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstet Gynaec WPŁYW CUKRZYCY NA PRZEBIEG CIĄŻY Liczba i nasilenie powikłań jest proporcjonalna do stopnia kontroli metabolicznej cukrzycy ketonemia hiperinsulinemia płodowa WPŁYW CUKRZYCY NA PRZEBIEG CIĄŻY Liczba i nasilenie powikłań jest proporcjonalna do stopnia kontroli metabolicznej cukrzycy PGDM GDM PPH (10%) nadciśnienie tętnicze makrosomia płodu PIH (20%) zakażenia: pochwy, sromu, ZUM (około 12%) kardiomegalia kwasica metaboliczna powikłania okołoporodowe PROM poronienie (13 – 30%; DM typ 1) skutki odległe poród przedwczesny nieprawidłowy wzrost wewnątrzmaciczny WPŁYW CUKRZYCY NA PRZEBIEG CIĄŻY PGDM n=132 GDM n=1796 materiał własny 2000 - 2004 zgony okołoporod cholestaza niewydolnoś ć ć-sz zum PPH PIH zagrażające poronienie zagrażający pp obciążony wywiad 25% 20% 15% 10% 5% 0% anemia Powikłania ciąży NADCIŚNIENIE TĘTNICZE / PGDM ciśnienie skurczowe 120 – 130 mmHg ciśnienie rozkurczowe 70 – 80 mmHg Leki: α-metyldopa, nifedypina, β-blokery, dihydralazyna Ryzyko stanu przedrzucawkowego – 12% profilaktyka – aspiryna ??? Walkinshaw SA. Type 1 and type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology. 2004, WPŁYW CUKRZYCY NA PRZEBIEG CIĄŻY tydzień porodu 100% 80% 60% 40% 20% 0% materiał własny 2000 - 2004 GDM PGDM >40 2% 1% 37 - 40 84% 50% < 37 14% 49% WPŁYW CUKRZYCY NA PRZEBIEG CIĄŻY METODA PORODU PGDM GDM 3% 3% 1% 26% 0% 37% PSN cc F, VE 70% Bracht 60% materiał własny 2000 - 2004 piśmiennictwo: ~50% c.c planowe – 25 - 40% c.c. ze wskazań nagłych – 10 - 20% POWIKŁANIA U DZIECI nieprawidłowa masa ciała wady zgony okołoporodowe nieprawidłowy stan metaboliczny po porodzie MASA URODZENIOWA DZIECI zdrowe ciężarne 10% SGA - hipotrofia 10% AGA normosomia < 10 pc LGA - hipertrofia > 90 pc ciężarne z cukrzycą SGA około 5% FR nadciśnienie białkomocz "przedawkowanie" insuliny LGA 20 do ponad 40% GDM "niedobór" insuliny glikemia ponad 120 – 140 mg/dl Glikemia na czczo > 105 mg/dl POWIKŁANIA U DZIECI MAKROSOMIA organomegalia LGA ↑ masy mięśniowej ↑ tkanki tłuszczowej zaburzone proporcje tkanki miękkie/kości makrosomia BPD Czynniki matczyne: wymiar dwuciemienioy główki Krytyczny czas: hiperglikemia HC koniec II-go trymestru obwód główki otyłość THD poziom IGF-1, IGF-2 średnica klatki piersiowej AD Czynniki płodowe średnica brzuszka AC hiperinsulinemia obwód brzuszka ↑ stężenia insuliny, peptyduFL C, leptyny w pępowinie długość kości udowej Inne czynniki ????? Walkinshaw SA. Type 1 and type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology. 2004, 14, 375-386. MASA URODZENIOWA DZIECI 100% 80% 60% 40% 20% 0% GDM PGDM <2500g 7% 15% 2500 - 4500g 91% 83,50% >4500g 2% 1,50% materiał własny 2000 - 2004 WADY WRODZONE serca GDM PGDM 3,7% 9% OUN układ kostny inne materiał własny 2000 - 2004 piśmiennictwo: cukrzyca populacja ogólna: 1,5 – 6,5% 2 – 3% 2,7 – 16,8% WADY WRODZONE 4 – 14% genitalia kończyny oczy serce mózg 15 21 30 3 – 6 tygodni po zapłodnieniu 45 60 dni 8 tygodni? ciąży WADY WRODZONE CZYNNIK TERATOGENNY Hiperglikemia - niekorzystny wpływ na rozwój i różnicowanie pęcherzyka żółtkowego, system usuwania wolnych rodników → zmiany w syntezie inozytolu, PG → wzrost wolnych rodników tlenowych, gen Pax-3 (związany z zakończeniem cewy nerwowej) Hipoglikemia ??? na modelu zwierzęcym wpływa na zmiany w morfologii miocytów, poziomie kwasu mlekowego wewnątrz miocyta, bierze udział w regulacji białek i hormonów Walkinshaw SA. Type 1 and type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology. 2004, 14, 375-386. WADY WRODZONE ZGONY OKOŁOPORODOWE ostatnie 4 – 6 tygodni ciąży!!! nieprawidłowe wyrównanie cukrzycy hiperglikemia na czczo makrosomia płodu teorie: zmiany naczyniowe w łożysku (PGDM + powikłania naczyniowe) średnie utlenowanie krwi – 10 centyl (PGDM typ 1) ↑ stężenie erytropoetyny w pępowinie, ↑grubości kosmówki hiperinsulinemia zwiększa zapotrzebowanie na tlen u płodu → zmniejszone utlenowanie krwi przewlekła hipoksja płody matek z cukrzycą szybciej reagują ↓ pH i ↑ stężenia kwasów mlekowych w odpowiedzi na hipoksję nawet w 24 – 72h po prawidłowych wynikach testów wykrywających hipoksję Walkinshaw SA. Type 1 nad type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology. 2004, 14, 375-386. ZGONY OKOŁOPORODOWE ZGONY PRZEDPORODOWE / liczba dzieci żywo i martwo urodzonych dane własne 2000-2004 piśmiennictwo GDM PGDM DM (-) 0,2% 1,7 – 4,4% 5,4% 2– 6,3% 0,5% 0,15 – 1,4% ZGONY POPORODOWE / liczba dzieci żywo urodzonych dane własne 2000-2004 piśmiennictwo GDM PGDM DM (-) 0,5% 1,2% 1 – 4% 0,7% 0,5 – 2,5% INNE POWIKŁANIA U DZIECI hipoglikemia hiperbilirubinemia hipokalcemia, hipomagnezemia policytemia zaburzenia oddychania zakażenia powikłania odległe POWIKŁANIA NEONATOLOGICZNE PGDM n=132 GDM n=1853 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% w tw ai c śn e cz o fia rt o po hi materiał własny 2000 - 2004 tia a p to e f hi em ik l g po ia l bi r pe hi in b iru az ur z a ni e aż k a ia n e rz u b za a ni a ch y d od ny o zg od r o op ł o ok POWIKŁANIA NEONATOLOGICZNE GDM PGDM dystocja barkowa materiał własny piśmiennictwo ? 5 - 14% urazy okołoporodowe materiał własny piśmiennictwo 3% ? 7% 30% POWIKŁANIA NEONATOLOGICZNE RDS – respiratory distress syndrome adaptacyjne zaburzenia oddychania hiperglikemia i hiperinsulinemia – wpływają na opóźnienie dojrzewania płuc płodu płody matek, u których występowały epizody ostrej hipoglikemii w ciąży mają „bardziej dojrzałe” płuca w 32 – 34 tygodniu ciąży Walkinshaw SA. Type 1 nad type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology. 2004, 14, 375-386. POWIKŁANIA ODLEGŁE CUKRZYCY CIĄŻOWEJ cukrzyca typu 2 GDM w kolejnej ciąży otyłość cukrzyca OPIEKA POPORODOWA Brak jednolitego schematu postępowania kontrola glikemii bezpośrednio po porodzie kontrolne testy oceniające tolerancję węglowodanów kolejna ciąża SAMOKONTROLA GLIKEMII jak często w ciągu dnia ??? przed, czy po posiłku??? w jakim czasie po posiłku??? LECZENIE Dieta z ograniczeniem węglowodanów prostych Tryb życia Farmakoterapia – intensywna funkcjonalna insulinoterapia pompa insulinowa DIETA 30 – 40 kcal/kg 30 – 35 kcal/kg węglowodany złożone 40 – 50% białko 20% tłuszcze, gł. nienasycone 30 – 40% 24 kcal/kg częste posiłki w małych ilościach PRAWIDŁOWE WYRÓWNANIE CUKRZYCY wartości glikemii: na czczo < 5,3 mM; < 95 mg/dl przed posiłkiem < 5,6 mM; < 100 mg/dl 1 h po posiłku < 7,8 mM; < 140 mg/dl 2 h po posiłku < 6,6 mM; < 120 mg/dl glikemia nocna > 3,3 mM; > 60 mg/dl średnia dobowa glikemia (2 h po posiłku) < 118 mg/dl średnia dobowa glikemia (1 h po posiłku) < 130 mg/dl HbA1c < 6,5% PROFIL DZIAŁANIA INSULIN krótkodziałająca 0 2 4 6 8 10 12 14 Początek działania : Szczyt działania : Średni czas działania : Maksymalny czas działania : 16 18 20 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 2 4 6 8 10 22 12 14 16 18 20 22 1 – 3 godziny 4 – 8 godzin 13 - 20 godzin 24 Początek działania : Szczyt działania : Średni czas działania : długoodziałająca 0 24 Początek działania : Szczyt działania : Średni czas działania : o pośrednim czasie działania 0 22 15 - 30 min 1 -3 godziny 6 - 8 godzin 12 godzin 24 3 – 4 godziny 6 – 14 godzin 24 - 28 godzin INTENSYWNA INSULINOTERAPIA popołudnie wieczór noc działanie insuliny rano Ś O K ON Ś posiłki insulina krótkodziałająca insulina o przedłużonym działaniu Gabbe. Diabetes Mellitus in Pregnancy. Obstet Gyneco 2003 INSULINOTERAPIA W POMPIE popołudnie wieczór noc działanie insuliny rano „baza” analogi insuliny Ś O K ON północ posiłki „baza” - 50 – 60% dawki dobowej – 0,3 jed/kg m.c. bolusy przedposiłkowe – 40 – 50% dawki dobowej Gabbe. Diabetes Mellitus in Pregnancy. Obstet Gyneco 2003 Ś INSULINOTERAPIA W CIĄŻY I trymestr II trymestr 0,8 jed/kg m.c. 1,0 jed/kg m.c. III trymestr 1,2 jed/kg m.c. 150 -300% zapotrzebowania sprzed ciąży 4 jednostki o 50 mg/dl 1 jednostka o 30 mg/dl 10 g węglowodanów (1WW) o 30 mg/dl 1 jednostka pokrywa zapotrzebowanie na 10 g węglowodanów LECZENIE Leki doustne – glibenklamid 2,5 – 10 mg x 2/d GDM G2 Kremer. CJ. Duff P. Glyburide for the treatment of gestational diabetes. Am J Obstet Gynaecol 2004, 190, 1438-9 Langer O. i wsp. A comparision of glyburide and insulin in women with gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2000, 343, 1134-8 metformina w PCO – odstawić w ciąży??? kiedy???? OPIEKA POŁOŻNICZA prawidłowy rozwój psychofizyczny dziecka ocena powikłań edukacja samokontrola – dojrzałego – w prawidłowym stanie metabolicznym – o prawidłowej masie ciała – bez wad wrodzonych ośrodek specjalistyczny rozpoznanie planowanie OPIEKA POŁOŻNICZA zespół interdyscyplinarny położnik diabetolog pielęgniarka diabetologiczna dietetyk neonatolog PLANOWANIE CIĄŻY w USA < 1/3 kobiet z cukrzycą planuje ciążę Gabbe. Diabetes Mellitus in Pregnancy. Obstet Gynec 2003 Szkocja - ~ 25% planująch, 58% ma HbA1c w granicach normy Walkinshaw SA. Type 1 and type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstet Gynaec 2004 Francja, Dania - ~ 50% planujących Lorenzini F. Hospital Rangueil, Toulouse, France Polska - średni tydzień objęcia opieką – 16 tc materiał własny (n=132) PGDM: • ocena dna oka, ewentualnie laseroterapia przed ciążą • mikroalbuminuria / cukrzyca > 10 lat klirens kreatyniny + dzm na białko • chns EKG, ECHO duże ryzyko dla matki • nadciśnienie tętnicze – modyfikacja leczenia przed ciążą PLANOWANIE CIĄŻY Dwuskładnikowa antykoncepcja hormonalna o niskiej dawce hormonów / estrogenów - bezpieczna dla kobiet bez powikłań naczyniowych Mini-pills – dla kobiet z powikłaniami naczyniowymi - konieczna ścisła kontrola glikemii i poziomu lipidów Chemiczne środki antykoncepcyjne – bezpieczne w cukrzycy IUD ??? Gabbe. Diabetes Mellitus in Pregnancy. Obstet Gyneco 2003 Walkinshaw SA. Type 1 and type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstet Gynaec 2004 NADZÓR NAD MATKĄ edukacja: dieta, postępowanie w hipo-, hiperglikemii samokontrola glikemii normoglikemia / poziom HbA1c < 6,5% badanie ogólne moczu / posiew moczu badania biochemiczne ocena dna oka kontrola ciśnienia tętniczego krwi OPIEKA PERINATALNA PGDM GDM kontrola i leczenie nadciśnienia ↑ ryzyko stanu przedrzucawkowego leczenie zagrożenia porodem przedwczesnym tokolityki / sterydoterapia??? ocena wewnątrzmacicznego wzrostu płodu ocena dobrostanu płodu makrosomia / hipotrofia makrosomia (już od 18 tc) Walkinshaw SA. Type 1 and type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstet Gynaec 2004 STANY ZWIĄZANE Z CUKRZYCĄ hiperglikemia ↑ ryzyka kwasicy, śpiączki, zmian zakrzepowych hipoglikemia !! ↑ ilości epizodów często „bezobjawowa” zbyt mała dawka insuliny leki: fenoterol, sterydy nieprawidłowa dieta nieprawidłowa technika iniekcji, złe miejsce podania przedawkowanie insuliny nieprawidłowa dieta ↑ ryzyka kwasicy ketonowej spadek zapotrzebowania na insulinę inne powikłania: wymioty poród, połóg MONITOROWANIE STANU PŁODU liczenie ruchów płodu (od 28 – 32 tc) KTG (od 28 – 32 tc) USG ocena wielkości i rozwoju płodu (co 4 tygodnie) profil biofizyczny lokalizacja łożyska przepływy naczyniowe (od 24 tc) ECHOKARDIOGRAFIA PŁODOWA intensywny nadzór i leczenie noworodków WYBÓR TERMINU PORODU indukcja porodu WYBÓR DROGI PORODU wskazania do c.c.: typowo położnicze makrosomia płodu szacowana masa ciała ≥ 4200g różnica AC/HC ≥ 4 cm nieskuteczna indukcja porodu położenie miednicowe płodu inne: okulistyczne, internistyczne, ortopedyczne Gdańsk Szczecin Bydgoszcz Toruń Poznań Wrocław Olsztyn Białystok Warszawa I Warszawa II Łodź Lublin Kraków Zabrze Rzeszów
