OŚWIADCZENIE dot. utrzymania trwałości projektu przez

OŚWIADCZENIE
dotyczące utrzymania trwałości projektu przez beneficjenta
Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka, na lata 2007-2013
za rok ………………………………..(okres sprawozdawczy)
Nazwa beneficjenta:
NIP beneficjenta:
Tytuł projektu:
Numer Umowy o dofinasowanie:
Status beneficjenta na dzień podpisania umowy (MŚP/inny):
Data zakończenia realizacji projektu (data złożenia wniosku o płatność końcową)
dd/mm/rrrr
1. Czy osiągnięte na zakończenie realizacji projektu wskaźniki produktu oraz rezultatu określone w
umowie o dofinansowanie zostały utrzymane?
Tak
Nie
(W przypadku odpowiedzi „Nie” należy uzupełnić tabelę podając wartości osiągniętych i utrzymanych
wskaźników oraz uzasadnienie zaistniałych zmian w polu „Uwagi”. Tabela wymaga uzupełnienia,
także w przypadku gdy beneficjent na koniec realizacji projektu osiągnął niższe od założonych w
umowie o dofinasowanie wartości wskaźników produktu lub/i rezultatu. Beneficjent w okresie
sprawozdawczym powinien wykazać postęp w zakresie realizacji założonych wskaźników, a w
przypadku gdy w dalszym ciągu nie osiągnął wartości wymaganych zgodnie z umową, powinien
złożyć stosowne wyjaśnienia w polu „Uwagi”).
Nazwa
wskaźnika
Z24-PR-POIG-10_w2.1
Jednostka
miary
Wartość
docelowa wg
umowy o
dofinansowanie
na zakończenie
projektu
Wartość
osiągnięta
na
zakończenie
projektu
Stan na koniec
okresu
sprawozdawczego
Uwagi
Strona 1 z 4
2. Czy wskaźniki rezultatu planowane do osiągnięcia po zakończeniu realizacji projektu określone
w umowie o dofinansowanie zostały osiągnięte/utrzymane?
Tak
Nie
(Należy uzupełnić tabelę o wskaźniki planowane do osiągnięcia po zakończeniu realizacji projektu,
wraz ze wskazaniem wartości docelowej oraz wartości osiągniętej na koniec okresu
sprawozdawczego. Dodatkowo w przypadku odpowiedzi „Nie” należy podać uzasadnienie braku
osiągnięcia lub braku utrzymania wskaźników w polu „Uwagi”)
Nazwa
wskaźnika
Jednostka
miary
Wartość
bazowa wg.
umowy o
dofinasowanie
Wartość docelowa
wg umowy o
dofinansowanie
na koniec okresu
sprawozdawczego
Wartość
osiągnięta na
koniec okresu
sprawozdawczego
Uwagi
3. Czy w okresie sprawozdawczym dofinansowana inwestycja została utrzymana na terenie
województwa, w którym została zrealizowana, a w przypadku realizacji inwestycji na obszarze
miasta stołecznego Warszawy – w tym mieście?
Tak
Nie
Nie dotyczy (Umowa o dofinansowanie nie zobowiązuje beneficjenta do utrzymania inwestycji
na terenie województwa, w których została zrealizowana, a w przypadku realizacji inwestycji
na obszarze miasta stołecznego Warszawy – w tym mieście)
(W przypadku odpowiedzi „Nie”, należy przedstawić szczegółowe wyjaśnienie wraz z podaniem
przyczyn braku utrzymania inwestycji w regionie wskazanym w umowie o dofinasowanie)
.....…………………………………………………………………………………………………………………...
4. Czy
w
okresie
sprawozdawczym
zrealizowany
projekt
został
poddany
zasadniczym
modyfikacjom w rozumieniu w art. 57 rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 z dnia 11 lipca
2006 r. ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju
Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności i uchylającego
rozporządzenie (WE) nr 1260/1999 (Dz. Urz. UE L 210 z 31.07.2006 r., s. 25 – 78, z późn. zm.)?
Tak
Nie
(W przypadku odpowiedzi „Tak” należy szczegółowo opisać zakres i powód modyfikacji oraz wskazać
jej wpływ na charakter lub warunki realizacji projektu)
.....…………………………………………………………………………………………………………………...
Z25-PR-POIG-10_w2.1
Strona 2 z 4
5. Czy nastąpiło zbycie jakiegokolwiek środka trwałego, którego zakup został sfinansowany w
ramach projektu?
Tak
Nie
(W przypadku odpowiedzi „Tak” należy uzupełnić poniższą tabelę o informację w zakresie środka
trwałego, który został zbyty).
Lp.
Nazwa środka
trwałego którego
zakup został
sfinansowany w
ramach projektu
Koszt
kwalifikowany
rozliczony w
ramach
projektu
Data
zbycia
środka
trwałego
Nazwa
zastępczego
środka
trwałego
Cena
zakupu
zastępczego
środka
trwałego
Data
Przyczyny
nabycia
zbycia środka
zastępczego
trwałego
środka
trwałego
6. Czy nieruchomość, której nabycie zostało sfinansowane w ramach projektu używana jest
wyłącznie zgodnie z celami projektu?
Tak
Nie
Nie dotyczy (beneficjent nie dokonywał zakupu nieruchomości w ramach realizowanego
projektu)
(W przypadku odpowiedzi „Nie” należy przedstawić wyjaśnienia w zakresie zmiany przeznaczenia
nieruchomości, która stanowiła przedmiot dofinansowania)
……………………………………………………………………………………………………………………….
7. Czy wartości niematerialne i prawne, których nabycie zostało sfinansowanie w ramach projektu
pozostają własnością beneficjenta i są wykorzystywane wyłącznie na cele związane z
projektem?
Tak
Nie
Nie dotyczy (beneficjent nie dokonywał zakupu wartości niematerialnych i prawnych w ramach
realizowanego projektu)
(W przypadku odpowiedzi „Nie” należy przedstawić wyjaśnienia dotyczące własności niematerialnych i
prawnych, które stanowiły przedmiot dofinasowania)
……………………………………………………………………………………………………………………….
8. Czy nastąpiła zmiana okoliczności powodujących możliwość odzyskania przez Beneficjenta
podatku od towarów i usług (VAT), który stanowił wydatek kwalifikujący się do objęcia
wsparciem w okresie realizacji projektu?
Tak
Z25-PR-POIG-10_w2.1
Strona 3 z 4
Nie
Nie dotyczy (VAT stanowił wydatek niekwalifikujący się do objęcia wsparciem)
(W przypadku odpowiedzi „Tak” należy szczegółowo opisać okoliczności mające wpływ na zmianę
możliwości odzyskania przez beneficjenta podatku VAT)
……………………………………………………………………………………………………………………….
W związku z zakończeniem realizacji projektu w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna
Gospodarka,
lata
2007-2013,
mając
na
uwadze
ciążące
na
beneficjencie
projektu
współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej zobowiązania w zakresie utrzymania trwałości
projektu, o których mowa w Umowie o dofinansowanie, oświadczam, że informacje zawarte w
niniejszym dokumencie są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
…………………………………………….
Miejscowość, Data
……………………………………
Pieczęć i podpis1
Dane kontaktowe:
Imię i nazwisko
Numer telefonu/faksu
Adres E-mail
Strona internetowa przedsiębiorcy2
Sprawozdanie musi być podpisane przez osoby upoważnione do reprezentacji beneficjenta.
W przypadku składania oświadczenia dotyczącego działania 8.1 POIG, należy wskazać stronę internetową e-usługi objętej
wsparciem w ramach zrealizowanego projektu.
1
2
Z25-PR-POIG-10_w2.1
Strona 4 z 4