OŚWIADCZENIE dotyczące utrzymania trwałości projektu przez beneficjenta Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka, na lata 2007-2013 za rok ………………………………..(okres sprawozdawczy) Nazwa beneficjenta: NIP beneficjenta: Tytuł projektu: Numer Umowy o dofinasowanie: Status beneficjenta na dzień podpisania umowy (MŚP/inny): Data zakończenia realizacji projektu (data złożenia wniosku o płatność końcową) dd/mm/rrrr 1. Czy osiągnięte na zakończenie realizacji projektu wskaźniki produktu oraz rezultatu określone w umowie o dofinansowanie zostały utrzymane? Tak Nie (W przypadku odpowiedzi „Nie” należy uzupełnić tabelę podając wartości osiągniętych i utrzymanych wskaźników oraz uzasadnienie zaistniałych zmian w polu „Uwagi”. Tabela wymaga uzupełnienia, także w przypadku gdy beneficjent na koniec realizacji projektu osiągnął niższe od założonych w umowie o dofinasowanie wartości wskaźników produktu lub/i rezultatu. Beneficjent w okresie sprawozdawczym powinien wykazać postęp w zakresie realizacji założonych wskaźników, a w przypadku gdy w dalszym ciągu nie osiągnął wartości wymaganych zgodnie z umową, powinien złożyć stosowne wyjaśnienia w polu „Uwagi”). Nazwa wskaźnika Z24-PR-POIG-10_w2.1 Jednostka miary Wartość docelowa wg umowy o dofinansowanie na zakończenie projektu Wartość osiągnięta na zakończenie projektu Stan na koniec okresu sprawozdawczego Uwagi Strona 1 z 4 2. Czy wskaźniki rezultatu planowane do osiągnięcia po zakończeniu realizacji projektu określone w umowie o dofinansowanie zostały osiągnięte/utrzymane? Tak Nie (Należy uzupełnić tabelę o wskaźniki planowane do osiągnięcia po zakończeniu realizacji projektu, wraz ze wskazaniem wartości docelowej oraz wartości osiągniętej na koniec okresu sprawozdawczego. Dodatkowo w przypadku odpowiedzi „Nie” należy podać uzasadnienie braku osiągnięcia lub braku utrzymania wskaźników w polu „Uwagi”) Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość bazowa wg. umowy o dofinasowanie Wartość docelowa wg umowy o dofinansowanie na koniec okresu sprawozdawczego Wartość osiągnięta na koniec okresu sprawozdawczego Uwagi 3. Czy w okresie sprawozdawczym dofinansowana inwestycja została utrzymana na terenie województwa, w którym została zrealizowana, a w przypadku realizacji inwestycji na obszarze miasta stołecznego Warszawy – w tym mieście? Tak Nie Nie dotyczy (Umowa o dofinansowanie nie zobowiązuje beneficjenta do utrzymania inwestycji na terenie województwa, w których została zrealizowana, a w przypadku realizacji inwestycji na obszarze miasta stołecznego Warszawy – w tym mieście) (W przypadku odpowiedzi „Nie”, należy przedstawić szczegółowe wyjaśnienie wraz z podaniem przyczyn braku utrzymania inwestycji w regionie wskazanym w umowie o dofinasowanie) .....…………………………………………………………………………………………………………………... 4. Czy w okresie sprawozdawczym zrealizowany projekt został poddany zasadniczym modyfikacjom w rozumieniu w art. 57 rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 z dnia 11 lipca 2006 r. ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności i uchylającego rozporządzenie (WE) nr 1260/1999 (Dz. Urz. UE L 210 z 31.07.2006 r., s. 25 – 78, z późn. zm.)? Tak Nie (W przypadku odpowiedzi „Tak” należy szczegółowo opisać zakres i powód modyfikacji oraz wskazać jej wpływ na charakter lub warunki realizacji projektu) .....…………………………………………………………………………………………………………………... Z25-PR-POIG-10_w2.1 Strona 2 z 4 5. Czy nastąpiło zbycie jakiegokolwiek środka trwałego, którego zakup został sfinansowany w ramach projektu? Tak Nie (W przypadku odpowiedzi „Tak” należy uzupełnić poniższą tabelę o informację w zakresie środka trwałego, który został zbyty). Lp. Nazwa środka trwałego którego zakup został sfinansowany w ramach projektu Koszt kwalifikowany rozliczony w ramach projektu Data zbycia środka trwałego Nazwa zastępczego środka trwałego Cena zakupu zastępczego środka trwałego Data Przyczyny nabycia zbycia środka zastępczego trwałego środka trwałego 6. Czy nieruchomość, której nabycie zostało sfinansowane w ramach projektu używana jest wyłącznie zgodnie z celami projektu? Tak Nie Nie dotyczy (beneficjent nie dokonywał zakupu nieruchomości w ramach realizowanego projektu) (W przypadku odpowiedzi „Nie” należy przedstawić wyjaśnienia w zakresie zmiany przeznaczenia nieruchomości, która stanowiła przedmiot dofinansowania) ………………………………………………………………………………………………………………………. 7. Czy wartości niematerialne i prawne, których nabycie zostało sfinansowanie w ramach projektu pozostają własnością beneficjenta i są wykorzystywane wyłącznie na cele związane z projektem? Tak Nie Nie dotyczy (beneficjent nie dokonywał zakupu wartości niematerialnych i prawnych w ramach realizowanego projektu) (W przypadku odpowiedzi „Nie” należy przedstawić wyjaśnienia dotyczące własności niematerialnych i prawnych, które stanowiły przedmiot dofinasowania) ………………………………………………………………………………………………………………………. 8. Czy nastąpiła zmiana okoliczności powodujących możliwość odzyskania przez Beneficjenta podatku od towarów i usług (VAT), który stanowił wydatek kwalifikujący się do objęcia wsparciem w okresie realizacji projektu? Tak Z25-PR-POIG-10_w2.1 Strona 3 z 4 Nie Nie dotyczy (VAT stanowił wydatek niekwalifikujący się do objęcia wsparciem) (W przypadku odpowiedzi „Tak” należy szczegółowo opisać okoliczności mające wpływ na zmianę możliwości odzyskania przez beneficjenta podatku VAT) ………………………………………………………………………………………………………………………. W związku z zakończeniem realizacji projektu w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka, lata 2007-2013, mając na uwadze ciążące na beneficjencie projektu współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej zobowiązania w zakresie utrzymania trwałości projektu, o których mowa w Umowie o dofinansowanie, oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym dokumencie są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. ……………………………………………. Miejscowość, Data …………………………………… Pieczęć i podpis1 Dane kontaktowe: Imię i nazwisko Numer telefonu/faksu Adres E-mail Strona internetowa przedsiębiorcy2 Sprawozdanie musi być podpisane przez osoby upoważnione do reprezentacji beneficjenta. W przypadku składania oświadczenia dotyczącego działania 8.1 POIG, należy wskazać stronę internetową e-usługi objętej wsparciem w ramach zrealizowanego projektu. 1 2 Z25-PR-POIG-10_w2.1 Strona 4 z 4