Małgorzata Wiśniewska* Anna Jasiak-Kujawska** Analiza przyczyn zakażeń medycznych z wykorzystaniem ważonego diagramu Ishikawy Wstęp Problem jakości świadczonych usług medycznych i bezpieczeństwo pacjentów stanowią fundament funkcjonowania współczesnej opieki zdrowotnej i przedmiot troski różnych gremiów, tak w skali lokalnej, jak i międzynarodowej. W przypadku Unii Europejskiej potwierdza to między innymi Komunikat Komisji do Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie bezpieczeństwa pacjentów, w tym profilaktyki i kontroli zakażeń związanych z opieką zdrowotną [Komunikat, 2008], według którego bezpieczeństwo to jest kwestią o rosnącym znaczeniu w systemach opieki zdrowotnej na całym świecie. Przez bezpieczeństwo pacjenta, zgodnie ze Światową Organizacją Zdrowia, należy rozumieć wolność pacjenta od niepotrzebnej, rzeczywistej lub potencjalnej szkody spowodowanej opieką zdrowotną [Komunikat, 2008]. Jak twierdzi Hughes [2008, s. 2], można je również określić jako zapobieganie szkodzie wyrządzonej pacjentowi, skoncentrowane na zapobieganiu błędom, uczeniu się na błędach, na budowaniu kultury bezpieczeństwa obejmującej profesjonalistów, organizację/placówkę ochrony zdrowia oraz na pacjentów. Można też, wzorem Vincenta [Linsley, Mannion, 2003, s. 454-504] rozumieć je jako unikanie, zapobieganie i naprawa negatywnych skutków i uszkodzeń spowodowanych procesem leczenia. Wspomniany wyżej Komunikat zwraca uwagę, iż w szpitalach i innych instytucjach opieki zdrowotnej, bezpieczeństwo to jest narażone przede wszystkim i głównie z powodu zakażeń, uznanych za najczęściej występujące zdarzenia niepożądane. Do pozostałych zdarzeń niepożądanych zalicza się między innymi błędy związane ze stosowaniem leków oraz powikłania po zabiegach chirurgicznych bądź w ich trakcie, błędy diagnostyczne, niepodjęcie działań zgodnie z wynikami badań, przepisaProf. ndzw. dr hab., Wydział Zarządzania, Katedra Ekonomiki Przedsiębiorstw, Zakład Zarządzania Jakością i Środowiskiem, Uniwersytet Gdański, [email protected] ** Mgr, doktorantka, Wydział Zarządzania, Uniwersytet Gdański, [email protected] * Analiza przyczyn zakażeń medycznych z wykorzystaniem ważonego… 329 nie, wydanie lub podanie niewłaściwego leku albo leku w niewłaściwej dawce lub w niewłaściwym połączeniu z innym lekiem, albo przez awarie wyrobów medycznych. Warto przy tym dodać, iż przez zdarzenie niepożądane rozumie się każde niezamierzone lub nieoczekiwane zdarzenie, które mogło spowodować lub spowodowało szkodę u jednego lub więcej pacjentów korzystających z opieki zdrowotnej [Gwizdak, 2008, s. 181-185]. Gdy mowa o zakażeniach, ocenia się, że tego typu zdarzenia niepożądane dotykają średnio jedną na dwadzieścia hospitalizowanych osób (5%), co przekłada się na 4,1 mln pacjentów w Unii Europejskiej w każdym roku [Komunikat, 2008, s. 4]. W Polsce, jak wynika z prowadzonych badań, wskaźnik ten jest wyższy i wynosi 10% [Raport, 2011]. Badania prowadzone przez Komisję Unii Europejskiej wskazują, iż działania na rzecz poprawy sytuacji w zakresie występowania zdarzeń niepożądanych, tak w skali makro, jak i mikro (w obrębie danego szpitala), winny skupiać się nadal na poszczególnych przyczynach lub czynnikach dotyczących tego stanu, ale przede wszystkim należy doprowadzić do zidentyfikowania i pokonania ogólnych barier utrudniających poprawę bezpieczeństwa, wynikających z kultury, stylu zarządzania, systemu, komunikacji i organizacji procesów [Komunikat]. Z tego też powodu, przedmiotem badań są zakażenia szpitalne, zaś celem jest przeprowadzenie analizy przyczynowo-skutkowej tych zakażeń, a tym samym - wskazanie barier, jakie należy zniwelować, aby doprowadzić do zminimalizowania ryzyka ich pojawienia się. Podmiotem badań jest oddział pediatryczny szpitala X, znajdującego się na terenie województwa pomorskiego. Aby zrealizować cel posłużono się (por. tab. 1) metodą przeglądu i analizy literatury przedmiotu, metodą indywidualnych przypadków, metodą badania dokumentów, metodą obserwacji oraz metodą analizy i konstrukcji logicznej. Wykorzystano także metodę ekspercką [Apanowicz, 2000, s. 91-110], przy czym narzędziem podstawowym stosowanym podczas całego badania jest ważony wykres (diagram) Ishikawy, należący do grupy tzw. starych narzędzi zarządzania jakością. 1. Diagram Ishikawy i jego krótka charakterystyka Diagram Ishikawy służy do rozpoznania dowolnych zjawisk i ich przyczyn, zaś wyniki analizy uzyskane za jego pomocą pozwalają na zaproponowanie rozwiązań, których rolą jest niedopuszczenie do ponownego pojawienia się problemu lub zminimalizowanie go do poziomu uznanego za akceptowalny. Został opracowany przez Kaoru Ishikawę i zaliczo- 330 Małgorzata Wiśniewska, Anna Jasiak-Kujawska no go do kanonu narzędzi zarządzania jakością. Warto dodać, że narzędzie jakości to instrument pełniący określoną, często wąską i specyficzną rolę na rzecz wprowadzania udoskonaleń w danym procesie lub obszarze [Banford, Greatbanks, 2003, s. 375-392]. Istotą diagramu Ishikawy, tego, w sumie, prostego narzędzia (por. rysunek1), przypominającego szkielet ryby, jest graficzne, czytelne przedstawienie zależności przyczyna-skutek, a następnie rozwinięcie przyczyn na przyczyny dalszego rzędu, celem dotarcia do sedna błędu określonego problemu, poprzez eliminację przyczyn mniejszej wag [Bonnabry i inni, 2005, s. 93-98]. Zgodnie z ideą metody, powodów złej jakości należy szukać w kilku klasycznych i typowych dla każdej organizacji kategoriach. Ze względu na litery początkowe opisujące ich znaczenie, określa się je symbolem 6M+E [Gwiazda, 2006, s. 439-442]. Należą do nich: Manpower, czyli czynnik ludzki, Machine, czyli wykorzystywane maszyny, oprzyrządowanie, Materials, czyli tworzywa, użyte materiały, Methods, to znaczy stosowane metody i procedury postępowania, Management, czyli metody zarządzania, kierowania, Measurement, co oznacza metody i zasady pomiaru i wreszcie Environment1, czyli tzw. czynniki środowiskowe, warunki otoczenia, pracy. Rysunek 1. Ogólny schemat diagramu Ishikawy Przyczyna A Przyczyna B Przyczyna C jedna z podprzyczyn Skutek Przyczyna D Przyczyna E Przyczyna F Źródło: Opracowanie własne. Do tego można włączyć kolejne kategorie z grupy „M”, takie jak Money (środki finansowe) lub Misceleanous (inne), czy z grupy „E”, np. Equipment (wyposażenie), co oczywiście nie ogranicza sposobów podziału i wyodrębniania kategorii wszystkich czynników sprawczych [Capper, Czynnik „E” (Environment) może być także uznawany za czynnik z grupy „M” (Mother Nature – Matka Natura). 1 Analiza przyczyn zakażeń medycznych z wykorzystaniem ważonego… 331 1998, s. 196-197; Wiśniewska, Malinowska, 2011, s. 203]. Nie zaleca się jednak wprowadzania więcej niż ośmiu kategorii [Dogget, 2005, s. 34-45]. Ze względu na fakt, iż prowadzenie analizy przyczynowo-skutkowej za pomocą klasycznego wykresu Ishikawy może być obarczone błędem subiektywizmu, związanym z często intuicyjnym wyodrębnianiem najistotniejszych przyczyn, celowym wydaje się nadanie im wag [Dogget, 2005, s. 34-45]. Temu służy właśnie tzw. ważony wykres Ishikawy, który pozwala na lepsze wskazanie struktury podprzyczyn i ich wpływu na analizowany problem. 2. Przebieg postępowania badawczego i zastosowanie ważonego diagram Ishikawy w przypadku szpitala X Metodyka postępowania badawczego zastosowana w pracy, oparta na wykorzystaniu ważonego diagramu Ishikawy, jako podstawowego narzędzia badawczego, zilustrowana została w tablicy 1. Tablica 1. Metodyka postępowania badawczego Etap badania Metoda Zebranie, przegląd i analiza Przegląd i analiza literatuliteratury przedmiotu i wy- ry przedmiotu; bór narzędzia badawczego Określenie zbioru przyczyn Metoda indywidualnych głównych i ich podprzyczyn przypadków; Metoda obserwacji; Metoda przeglądu dokumentów (szpitala); Metoda ekspercka; Określenie wag względnych Metoda analizy i koni bezwzględnych każdej z strukcji logicznej; przyczyn głównych i podprzyczyn Wyznaczenie najważniejMetoda analizy i konszych podprzyczyn strukcji logicznej; Wskazanie kierunków poMetoda indywidualnych prawy przypadków; Metoda obserwacji; Metoda analizy i konstrukcji logicznej; Metoda ekspercka; Źródło: Opracowanie własne. Narzędzie badawcze Burza mózgów Diagram Ishikawy Metoda porównania parami Diagram Ishikawy Analiza stratyfikacyjna Diagram Ishikawy Burza mózgów 332 Małgorzata Wiśniewska, Anna Jasiak-Kujawska Jak wykazano we wstępie, istnieje pewna umowna grupa powodów pojawienia się odstępstwa od założonych wymagań. Doniesienia naukowe związane z kontrolą zakażeń szpitalnych, w tym cytowana wcześniej literatura fachowa, pozwalają wyróżnić kilka zasadniczych, ogólnych przyczyn, jakie powodują naruszenie bezpieczeństwa pacjenta. Lokują się one przede wszystkim w obszarze błędów ludzkich, błędów wynikających z braku właściwej edukacji oraz odpowiedniego zarządzania [Aylward i inni, 1995, s. 531–540; Reason, 1995, s. 80-89; Reason, 2000, s. 768-770; Espin i inni, 2006, s. 165-170; Fogarty, Mckeon , 2006, s. 445-456]. W związku z tym można je także podzielić na [National Quality Forum, s. 40]: ‒ przyczyny, o charakterze ukrytym – zależne od zachowania personelu, od podejmowanych decyzji, mające wpływ na ustanowioną politykę postępowania, na procedury działania, na właściwe zagospodarowanie zasobów, ‒ przyczyny tzw. „aktywne”, jawne – wynikające z bezpośrednich kontaktów z pacjentem, ‒ przyczyny pośrednie, organizacyjne – leżące w sferze kultury organizacyjnej, procesów, transferu wiedzy, komunikacji wewnętrznej, ‒ przyczyny techniczne – wynikające z wad tkwiących w urządzeniach, wyposażeniu i zasobach zewnętrznych (np. zakupionych materiałach, usługach). Do analizy przyczyn zakażeń szpitalnych w badanym szpitalu postanowiono zastosować opisany wcześniej diagram Ishikawy. Został w pracy wykorzystany, ponieważ umożliwia nie tylko zebranie informacji na temat możliwych przyczyn badanego, negatywnego zjawiska, lecz dodatkowo, daje szansę na wskazanie obszarów ze strefy zarządzania daną organizacją, które najbardziej potrzebują poprawy lub korekty, zważywszy na potencjalne skutki popełnionego błędu. Do jego wyboru przekonał również fakt, iż literatura przedmiotu, pomimo praco- i czasochłonności związanej z jego zastosowaniem, stale potwierdza użyteczność diagramu Ishikawy, także w obszarze poprawy jakości usług medycznych, czego dowodem są liczne, w tym najnowsze publikacje naukowe [np. Hartnell i inni, 2006, s. 177-183; Khurma i inni, 2008, s. 1490-1499; Lepage i inni, 2009, s. 441-445; Johnson i Barach, 2011, s. 147-153; Wong, 2011, s. 120; Askarian, 2011, s. 2321-2326; Castellano i inni, 2011, s. 242-250; Duckett i Nijssen-Jordan, 2012, s. 29-33]. Postanowiono, biorąc pod uwagę wcześniej cytowaną sugestię Doggeta [Dogget, 2005, s. 34-45], że w badaniu zostanie zastosowana tzw. ważona Analiza przyczyn zakażeń medycznych z wykorzystaniem ważonego… 333 wersja diagramu Ishikawy, opisana przez A. Gwiazdę [Gwiazda, 2006, s. 439-442]. Jak widać, podział przyczyn opisany przez National Quality Forum, odnoszący się do naruszeń bezpieczeństwa pacjenta, jest wysoce zbieżny z klasycznym podziałem przyczyn, zaproponowanym przez Ishikawę. Oba te podejścia pozwoliły na zdefiniowanie głównych przyczyn w badanym szpitalu. Z uwagi jednak na fakt, iż usługi medyczne obarczone są wysokim ryzykiem, a od ich realizacji zależy wartość nadrzędna, jaką jest zdrowie i życie człowieka, dodatkowo wyodrębniono jeszcze jeden czynnik sprawczy, jakim jest prawo (np. jego niedoskonałość, brak przestrzegania). Ostatecznie zatem uwaga została skupiona na następujących ośmiu przyczynach głównych: człowiek, materiały, czynniki środowiskowe, prawo, metoda, urządzenia, kierowanie, pomiary. Po ich wyodrębnieniu dokonano logicznej konstrukcji przyczyn drugiego rzędu, czyli tzw. podprzyczyn. Następnie, korzystając z metody porównania parami, ustalono wagi względne przyczyn głównych (por. tablica 2) i przyczyn drugiego rzędu. Schemat postępowania przy ustalaniu wag względnych na przykładzie przyczyn głównych ilustruje tablica. Wagi podprzyczyn ustalano w podobny sposób. 1 0,5 0,5 0 0,5 x 0 0 1 0,5 1 0,5 1 1 0,5 0,5 1 0,5 1 1 x 0,5 0,5 x Łącznie (Y) Łącznie (X) łącznie 0,5 0,5 0,5 0 x 0,5 0 0,5 pomiary 0,5 1 1 x 1 1 0,5 0,5 kierowanie metoda 1 0,5 x 0 0,5 0,5 0 0 1 x 0,5 0 0,5 0,5 0 0,5 urządzenia prawo x 0 0 0,5 0,5 0 0 0,5 cz. środ. człowiek materiały cz. środ. prawo metoda urządzenia kierowanie pomiary materiały człowiek Tablica 2. Zasady ustalania wag na poziomie przyczyn głównych2 Waga względna (X)/(Y) 5,5 4 4,5 1,5 4,5 4,5 1 2,5 28 0,196 0,143 0,161 0,054 0,161 0,161 0,036 0,089 Źródło: Opracowanie własne. Ostateczne wyniki zawiera tablica 3, przy czym wagi bezwzględne dla podprzyczyn zostały obliczone poprzez pomnożenie wartości ich wag względnych przez wartość wagi względnej przyczyny głównej, do której Wyższość jednego czynnika nad drugim określała wartość 1, niższość - wartość 0, natomiast ich równocenność – wartość 0,5. 2 334 Małgorzata Wiśniewska, Anna Jasiak-Kujawska należała dana podprzyczyna. (Np. w przypadku podprzyczyny „niska świadomość personelu” waga bezwzględna wynosi 0,131, co wynika z pomnożenia wartości 0,667 przez wartość 0,196, odnoszącą się przyczyny „człowiek”). Rysunek 2 ilustruje zaś wyjściowy kształt wykresu Ishikawy, przygotowany do dalszej analizy przyczyn zakażeń. Tablica 3. Przyczyny główne, podprzyczyny oraz ich wagi Przyczyna główna Człowiek Materiały Czynniki środowiskowe Prawo Podprzyczyna Niska świadomość personelu Rutyna Wypalenie zawodowe Niska jakość Niedobór materiałów Niesterylność Przeterminowanie Przestarzała infrastruktura Odwiedziny Pomiary środowiskowe Ograniczenia, limity Praca na kontraktach Brak uregulowań prawnych Ogólnikowe procedury Metoda Ograniczony dostęp do procedur Brak metody postępowania Brak przeglądów technicznych Urządzenia Brak laboratorium Niedobór urządzeń Brak szkoleń pracowników Ograniczenie środków Kierowanie na profilaktykę Rotacja pielęgniarek Brak monitorowania zakażeń Brak oceny skuteczności działań Pomiary zapobiegawczych Nieusunięcie przyczyn niezgodności sprzętu Źródło: Opracowanie własne. Waga przyczyny drugiego rzędu wartość wartość bezwzględna względna 0,667 0,131 0,167 0,033 1,167 0,033 0.333 0,048 0,333 0,048 0,333 0,048 0.000 0,000 0,500 0,081 0.000 0,000 0,500 0,081 0,167 0,009 0,667 0,036 0,167 0,009 Waga przyczyny głównej wartość względna 0,196 0,143 0,161 0,054 0,000 0,000 0,500 0,500 0,333 0,500 0,167 0,500 0,081 0,081 0,054 0,081 0,027 0,018 0,161 0,500 0,018 0,036 0,000 0,667 0,000 0,059 0,167 0,015 0,167 0,015 0,161 0,089 Analiza przyczyn zakażeń medycznych z wykorzystaniem ważonego… 335 Rysunek 2. Wyjściowa postać wykresu Ishikawy do analizy przyczyn zakażeń w szpitalu X Źródło: Opracowanie własne. Uzyskane wyniki, zgromadzone w tablicy 3 pozwoliły na uzupełnienie wykresu Ishikawy o kolejne dane, co ilustruje rysunek 3. Aby dokonać wyodrębnienia przyczyn najistotniejszych, uzyskane wyniki zgromadzono ponownie, tym razem w tablicy 4. Zawiera ona spis podprzyczyn z ważonego wykresu Ishikawy ułożonych (pod względem wagi) od największej do najmniejszej. Kolumna czwarta tej tablicy zawiera wagi skumulowane. Stanowią one też współrzędne krzywej Lorenza. Dane te posłużyły do przeprowadzenia analizy stratyfikacyjnej, która bazuje na znanej regule Pareto (80:20). Pozwala precyzyjniej wyodrębnić grupę czynników o ważności największej. Jako wskaźnik podziału zaproponowano pole odniesienia, tzn. pole prostokąta wyznaczonego przez dany punkt krzywej Lorenza (por. rysunek 4). Wartości tego pola zawiera kolumna piąta. Jak można zauważyć osiągnęło ono swoje maksimum dla 10 podprzyczyny, przyjmując wielkość 10,1753. W tym ostatnim punkcie zatem (poziom podprzyczyny 10) przebiega ostateczna granica stratyfikacji. Wyznacza ona podział na podprzyczyny ważne (od 1 do 10) i mniej ważne (od 3 Wielkość pola oblicza się mnożąc wartość wagi skumulowanej przez wartość N=(25-n), gdzie 25 to liczba wszystkich podprzyczyn, zaś n to numer kolejnej podprzyczyny w tablicy 2. 336 Małgorzata Wiśniewska, Anna Jasiak-Kujawska 11 do 25). Dzięki temu zmianie uległ także wykres Ishikawy (por. rysunek 5). Rysunek 3. Ważony wykres Ishikawy do analizy przyczyn zakażeń w szpitalu X Źródło: Opracowanie własne. Tablica 4. Analiza stratyfikacyjna i jej wyniki Podprzyczyna i jej numer 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2 Człowiek - Niska świadomość Czynniki środowiskowe - Przestarzała infrastruktura Czynniki środowiskowe- Pomiary środowiskowe Metoda - Ograniczony dostęp do procedur Metoda - Brak metody Urządzenia - Brak laboratorium Pomiary - Brak monitorowania zakażeń Urządzenia - Brak przeglądów technicznych Materiały - Niska jakość Waga bezwzględna 3 0,131 Waga skumulowana 4 0,131 0,081 0,212 4,876 0,081 0,081 0,081 0,081 0,059 0,054 0,048 0,293 0,374 0,455 0,536 0,595 0,649 0,697 6,446 7,854 9,1 10,184 10,71 11,033 11,152 Pole odniesienia 5 3,144 Analiza przyczyn zakażeń medycznych z wykorzystaniem ważonego… 337 10 11 12 13 14 15 16 Materiały - Niedobór materiałów Materiały- Niesterylność Prawo - Praca na kontraktach Człowiek - Rutyna Człowiek - Wypalenie zawodowe Urządzenia - Niedobór urządzeń Kierowanie - Brak szkoleń pracowników Kierowanie - Ograniczenie środków na pro17 filaktykę Pomiary - Brak oceny skuteczności działań 18 zapobiegawczych Pomiary - Nieusunięcie przyczyn niezgod19 ności 20 Prawo - Ograniczenia, limity 21 Prawo - Brak uregulowań prawnych 22 Materiały - Przeterminowanie 23 Czynniki środowiskowe - Odwiedziny gości 24 Metoda - Ogólnikowe procedury 25 Kierowanie - Rotacja pielęgniarek Źródło: Opracowanie własne. 0,048 0,048 0,036 0,033 0,033 0,027 0,018 0,018 0,015 0,015 0,009 0,009 0,000 0,000 0,000 0,000 0,745 0,793 0,829 0,862 0,895 0,922 0,940 11,175 11,102 10,777 10,344 9,845 9,22 8,46 0,958 7,664 0,973 6,811 0,988 0,997 1,006 1,006 1,006 1,006 1,006 5,928 4,985 4,024 3,018 2,012 1,006 Rysunek 4. Wykres Lorenza jako ilustracja analizy stratyfikacyjnej 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Źródło: Opracowanie własne. 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 0 338 Małgorzata Wiśniewska, Anna Jasiak-Kujawska Rysunek 5. Ostateczna wersja wykresu Ishikawy jako wynik badania przyczyn zakażeń w szpitalu X Źródło: Opracowanie własne. Przeprowadzone analizy pozwoliły na wysnucie wniosków z badań. Jak wynika z przedstawionego wykresu pojawienie się zakażeń na oddziale pediatrycznym w badanym szpitalu X jest spowodowane przede wszystkim: ‒ niską świadomością personelu, wynikającą z braku szkoleń, ‒ przestarzałą infrastrukturą medyczną, ‒ brakiem pomiarów pozwalających na systematyczne monitorowanie poziomu czynników skażających w otoczeniu, w jakim prowadzone są zabiegi medyczne i na ocenę stanu czystości i sterylności środowiska, co związane jest także z brakiem laboratorium, czy faktem braku współpracy z laboratorium mikrobiologicznym, ‒ trudnościami związanymi z dostępem do jakichkolwiek procedur postępowania lub po prostu – brak procedur, określających wymagane, pożądane postawy i zachowania personelu, o charakterze profilaktycznym, celem ochrony pacjenta przed zakażeniem, ‒ brakiem systematycznych przeglądów technicznych urządzeń medycznych, Analiza przyczyn zakażeń medycznych z wykorzystaniem ważonego… 339 ‒ niewystarczającą jakością materiału używanego podczas stosowanych zabiegów, powodującą przenoszenie i utrzymanie na nim czynnika skażającego, a także niewystarczającą ilością tego materiału. W związku z powyższym do najważniejszych środków zaradczych, których wprowadzenie, zgodnie z regułą Pareto, powinno przyczynić się także do stopniowej eliminacji pozostałych przyczyn i ich skutków, należeć powinno: ‒ wprowadzenie systematycznych, zaplanowanych szkoleń personelu, dotyczących profilaktyki zakażeń, ich monitorowania, zgłaszania i zasad postępowania w tym zakresie, ‒ opracowanie wyraźnych, aktualnych, dostępnych procedur postępowania personelu dotyczącego bezpieczeństwa pacjenta; procedury te powinny opisywać: działania profilaktyczne, działania korygujące, osoby odpowiedzialne, zasady prowadzenia rejestrów przypadków niezgodnych z założeniami, ‒ wprowadzenie systematycznych przeglądów stanu technicznego aparatury, sprzętu medycznego, opracowanie harmonogramów i procedur przeglądów, wyznaczenie osób odpowiedzialnych w tym zakresie, a także prowadzenie bieżących zapisów z przeglądów, ‒ nawiązanie kontaktu z akredytowanym laboratorium mikrobiologicznym, celem wprowadzenia bieżącego monitoringu stanu czystości i sterylności otoczenia, sprzętu i urządzeń medycznych, ‒ zrewidowanie i zmiana dotychczasowej procedury zakupu materiałów medycznych, z uwzględnieniem kryterium wysokiej jakości i odpowiedniej, terminowej dostawy. Zdaniem autorek, jako warunek konieczny, wymagane jest także zwiększenie odpowiedzialności, zaangażowania i nadzoru ze strony zarządzających badanym szpitalem. Zakończenie W niniejszym artykule skoncentrowano się na wykorzystaniu ważonego diagramu Ishikawy do identyfikacji przyczyn i ich wag, w obszarze nadzorowania zakażeń szpitalnych. Należy zwrócić uwagę, że narzędzie, ze względu na swoją uniwersalność, może być wykorzystywane w różnych obszarach zarządzania, w różnych branżach i obszarach. Pozwala ono na uporządkowanie informacji, będących przedmiotem analizy, na hierarchizację danych, stosunkowo łatwą lokalizację przyczyn problemu, swobodne wprowadzanie nowych przyczyn oraz ich systematyzację na bieżąco, ade- 340 Małgorzata Wiśniewska, Anna Jasiak-Kujawska kwatnie do wiedzy na temat badanego problemu. Porównanie tego samego podmiotu badań w czasie pozwala ocenić przyrost jakości, jej poprawę, doskonalenie. Uzyskane wyniki można zastosować jako dane wejściowe do innych technik, które pozwalają na wprowadzanie działań naprawczych (korekcyjnych, korygujących, zapobiegawczych), eliminujących kluczowe dla analizowanego problemu przyczyny i podprzyczyny. Wydaje się, iż użycie koncepcji ważonego wykresu Ishikawy pozwoli w sposób skuteczny wyeliminować nieprawidłowości zachodzące w procesie diagnostyki, leczenia i opieki nad pacjentami, a tym samym podnieść jakość i bezpieczeństwo świadczonych usług. Należy jednak pamiętać, że, jak każde narzędzie badawcze, powinno ono podlegać bieżącej walidacji, uwzględniającej: ‒ doniesienia naukowe o nowych rodzajach zagrożeń w szpitalach, a tym samym wiedzę fachową badacza, ‒ zmieniające się warunki w szpitalu, np. zakup nowego sprzętu, ‒ rotację personelu medycznego - pojawienie się nowego personelu lub redukcję dotychczasowego, ‒ zmieniającą się sytuację organizacyjną. Dodatkowym czynnikiem, jaki należy wziąć pod uwagę powinno być zmieniające się prawo, a także fakt poddania się lub odnowienia akredytacji przez szpital. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. Apanowicz J. (2000), Metodologiczne elementy poznania naukowego w teorii organizacji i zarządzania, Wyd. WSAiB, Gdynia. Askarian M., Heidarpoor P., Assadian O. (2011), A total qualit management approach to healthcare management in Namazi Hospital, Iran, „Waste Management”, no. 30. Aylward B., Lloyd J., Zaffran M., McNair-Scott R., Evans P. (1995), Reducing the risk of unsafe injections in immunization programmes: financial and operational implications of various injection Technologies, „Bull World Health Organ.”, vol. 73, iss. 4. Banford D.R., Greatbanks R.W. (2003), The use of quality management tools and technics: a study pf application on everyday situations, „International Journal of Quality&Reliability Management”, vol. 22, no. 4. Bonnabry P., Cingria L., Sadeghipour F., Ing H., Fonzo-Christe C., Pfister R.E. (2005), Use of a systematic risk analysis method to improve Analiza przyczyn zakażeń medycznych z wykorzystaniem ważonego… 341 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. safety in the production of paediatric parenteral nutrition solutions, „Qual. Saf. Health Care”, no. 14. Capper R. (1998), A project-by-project approach to quality, Gower Publishing Limited, Hampshire. Castellano Ortega M.A., Romero de Castilla R.J., Rus Mansilla C., Cortez Quiroga G.A., Bayona Gómez A.J, Duran Torralba M.C. (2011), Improvement in health care quality for patients from the thoracic/chest pain unit in a regional hospital, „Rev. Calid. Asist.”, Jul.Aug., 26(4). Doggett A.M. (2005), Root Cause Analysis: A Framework for Tool Selection, „Quality Management Journal”, vol. 12, no. 4. Duckett S., Nijssen-Jordan C. (2012), Using Quality Improvement Methods at the System Level to Improve Hospital Emergency Department Treatment Times, „Quality Management in Health Care”, January/March, vol. 21, iss. 1. Esoin S., Linghard L., Baker G.R., Regeher G., (2006), Persistence of unsafe practice in everyday work: an exploration of organizational and psychological factors constraining safety in the operating room, „Qual. Health Care”, no. 15. Fogarty C.M., Mckeon G.J. (2006), Patient safety during medication administration: The influence of organizational and individual variables on unsafe work practices and medication errors, „Ergonomics”, vol. 48, iss. 5-6. Gwiazda A. (2006), Quality tools in a process of technical project management, „Journals of Achievements in Materials and Manufacturing Engineering”, vol. 18, iss. 1/2, September-October. Gwizdak T. (2008), Bezpieczeństwo pacjenta w szpitalu, „Problemy Pielęgniarstwa”, nr 16 (1, 2). Hartnell N.R., Neil J. MacKinnon, Erika JM Jones, Roland Genge, and Nestel M.D.M. (2006), Perceptions of Patients and Health Care Professionals about Factors Contributing to Medication Errors and Potential Areas for Improvement, „Can. J. Hosp. Pharm.”, vol. 59, no. 4, September. Hughes R.G. (ed.) (2008), Patient Safety and Quality: An EvidenceBased Handbook for Nurses, AHRQ Publication Nr 08-0043. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. 342 Małgorzata Wiśniewska, Anna Jasiak-Kujawska 16. Johnson J.K., Barach P.R. (2011), Quality improvement methods to study and improve the process and outcomes of pediatric cardiac care, „Progress in Pediatric Cardiology”, vol. 32, iss. 2, December. 17. Khurma N., Bacioiu G.M., Pasek Z.J. (2008), Simulation-Based Verification of Lean Improvement for Emergency Room Process, [w:] Proceedings of the 2008 Winter Simulation Conference, S.J. Mason, R.R. Hill, L. Mönch, O. Rose, T. Jefferson, J.W. Fowler (ed.), http://www.informssim.org/wsc08papers/182.pdf. 18. Komunikat Komisji do Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie bezpieczeństwa pacjentów, w tym profilaktyki i kontroli zakażeń związanych z opieką zdrowotną, Bruksela, dnia 15.12.2008, KOM(2008) 836 wersja ostateczna. 19. Lepage B., Robert R., Lebeau M., Aubeneau C., Silvain C., Migeot V. (2009), Use of a risk analysis method to improve care management for outlying inpatients in a university hospital, „Qual. Saf. Health Care”, vol. 18, iss. 6. 20. Linsley P., Mannion R. (2009), Risky behaviour and patient safety: a critical culturist perspective, „Journal of Health Organization and Management”, vol. 23, iss. 5. 21. National Quality Forum (2004), National consensus standards for nursing-sensitive care: an initial performance measure set, Washington, DC: National Quality Forum. 22. Raport programu „Stop Zakażeniom Szpitalnym. Program Promocji Higieny Szpitalnej”. Zakażenia szpitalne w Polsce, Kwiecień 2011; http://www.stopzakazeniom.pl/pdf/raport_otwarcia.pdf. 23. Reason J. (1995), Understanding adverse events: human factors, „Qual. Health Care”, no. 4. 24. Reason J. (2000), Human error. Models and management, „British Medical Journal”, March, 18. 25. Wiśniewska M., Malinowska E. (2011), Zarządzanie jakością żywności. Systemy. Koncepcje. Instrumenty, Difin, Warszawa. 26. Wong K.C. (2011), Using an Ishikawa diagram as a tool to assist memory and retrieval of relevant medical cases from the medical literature, „Journal Med. Case Reports”, Mar (29), No. 5 (10). Streszczenie Celem pracy jest analiza przyczynowo-skutkowa zakażeń szpitalnych w szpitalu X na oddziale pediatrycznym. W badaniu zastosowano ważony diagram Ishikawy. Analiza pozwoliła na wskazanie przyczyn głównych oraz Analiza przyczyn zakażeń medycznych z wykorzystaniem ważonego… 343 podpczyczyn zakażeń i ich ulokowanie w ramach następujących klasycznych kategorii: Manpower, czyli czynnik ludzki, Machine, czyli wykorzystywane maszyny, oprzyrządowanie, Material, czyli tworzywa oraz użyte materiały, Methods, to znaczy stosowane metody i procedury postępowania, Management, czyli metody zarządzania, kierowania, Measurement, co oznacza metody i zasady pomiaru i wreszcie Environment, czyli tzw. czynniki środowiskowe, warunki otoczenia. Dodatkową rozpatrywaną kategorią było prawo (Law). Słowa kluczowe zakażenia szpitalne, ważony diagram Ishikawy, analiza przyczynowo-skutkowa Cause and effect analysis of hospital infections with the use of weighted Ishikawa diagram (Summary) The aim of the paper is cause and effect analysis of hospital infections in pediatric department, in hospital X. During the study weighted Ishikawa diagram was used. The analysis was implemented to identify main causes and sub-causes of hospital infections and to classify them into following classical categories: Manpower, Machine, Material, Methods, Measurement and Environment. Additional category taken into account was Law. Keywords hospital infections, weighted Ishikawa diagram, cause and effect analysis