Analiza przyczyn zakażeń medycznych z wykorzystaniem ważonego

Małgorzata Wiśniewska*
Anna Jasiak-Kujawska**
Analiza przyczyn zakażeń medycznych
z wykorzystaniem ważonego diagramu Ishikawy
Wstęp
Problem jakości świadczonych usług medycznych i bezpieczeństwo
pacjentów stanowią fundament funkcjonowania współczesnej opieki
zdrowotnej i przedmiot troski różnych gremiów, tak w skali lokalnej, jak
i międzynarodowej. W przypadku Unii Europejskiej potwierdza to między
innymi Komunikat Komisji do Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie
bezpieczeństwa pacjentów, w tym profilaktyki i kontroli zakażeń związanych z opieką zdrowotną [Komunikat, 2008], według którego bezpieczeństwo to jest kwestią o rosnącym znaczeniu w systemach opieki zdrowotnej
na całym świecie. Przez bezpieczeństwo pacjenta, zgodnie ze Światową
Organizacją Zdrowia, należy rozumieć wolność pacjenta od niepotrzebnej,
rzeczywistej lub potencjalnej szkody spowodowanej opieką zdrowotną
[Komunikat, 2008]. Jak twierdzi Hughes [2008, s. 2], można je również
określić jako zapobieganie szkodzie wyrządzonej pacjentowi, skoncentrowane na zapobieganiu błędom, uczeniu się na błędach, na budowaniu kultury bezpieczeństwa obejmującej profesjonalistów, organizację/placówkę
ochrony zdrowia oraz na pacjentów. Można też, wzorem Vincenta [Linsley,
Mannion, 2003, s. 454-504] rozumieć je jako unikanie, zapobieganie i naprawa negatywnych skutków i uszkodzeń spowodowanych procesem leczenia.
Wspomniany wyżej Komunikat zwraca uwagę, iż w szpitalach i innych instytucjach opieki zdrowotnej, bezpieczeństwo to jest narażone
przede wszystkim i głównie z powodu zakażeń, uznanych za najczęściej
występujące zdarzenia niepożądane. Do pozostałych zdarzeń niepożądanych zalicza się między innymi błędy związane ze stosowaniem leków
oraz powikłania po zabiegach chirurgicznych bądź w ich trakcie, błędy
diagnostyczne, niepodjęcie działań zgodnie z wynikami badań, przepisaProf. ndzw. dr hab., Wydział Zarządzania, Katedra Ekonomiki Przedsiębiorstw, Zakład
Zarządzania Jakością i Środowiskiem, Uniwersytet Gdański, [email protected]
** Mgr, doktorantka, Wydział Zarządzania, Uniwersytet Gdański, [email protected]
*
Analiza przyczyn zakażeń medycznych z wykorzystaniem ważonego… 329
nie, wydanie lub podanie niewłaściwego leku albo leku w niewłaściwej
dawce lub w niewłaściwym połączeniu z innym lekiem, albo przez awarie
wyrobów medycznych. Warto przy tym dodać, iż przez zdarzenie niepożądane rozumie się każde niezamierzone lub nieoczekiwane zdarzenie,
które mogło spowodować lub spowodowało szkodę u jednego lub więcej
pacjentów korzystających z opieki zdrowotnej [Gwizdak, 2008, s. 181-185].
Gdy mowa o zakażeniach, ocenia się, że tego typu zdarzenia niepożądane
dotykają średnio jedną na dwadzieścia hospitalizowanych osób (5%), co
przekłada się na 4,1 mln pacjentów w Unii Europejskiej w każdym roku
[Komunikat, 2008, s. 4]. W Polsce, jak wynika z prowadzonych badań,
wskaźnik ten jest wyższy i wynosi 10% [Raport, 2011].
Badania prowadzone przez Komisję Unii Europejskiej wskazują, iż
działania na rzecz poprawy sytuacji w zakresie występowania zdarzeń
niepożądanych, tak w skali makro, jak i mikro (w obrębie danego szpitala),
winny skupiać się nadal na poszczególnych przyczynach lub czynnikach
dotyczących tego stanu, ale przede wszystkim należy doprowadzić do zidentyfikowania i pokonania ogólnych barier utrudniających poprawę bezpieczeństwa, wynikających z kultury, stylu zarządzania, systemu, komunikacji i organizacji procesów [Komunikat].
Z tego też powodu, przedmiotem badań są zakażenia szpitalne, zaś celem jest przeprowadzenie analizy przyczynowo-skutkowej tych zakażeń, a
tym samym - wskazanie barier, jakie należy zniwelować, aby doprowadzić
do zminimalizowania ryzyka ich pojawienia się. Podmiotem badań jest
oddział pediatryczny szpitala X, znajdującego się na terenie województwa
pomorskiego. Aby zrealizować cel posłużono się (por. tab. 1) metodą przeglądu i analizy literatury przedmiotu, metodą indywidualnych przypadków, metodą badania dokumentów, metodą obserwacji oraz metodą analizy i konstrukcji logicznej. Wykorzystano także metodę ekspercką [Apanowicz, 2000, s. 91-110], przy czym narzędziem podstawowym stosowanym
podczas całego badania jest ważony wykres (diagram) Ishikawy, należący
do grupy tzw. starych narzędzi zarządzania jakością.
1. Diagram Ishikawy i jego krótka charakterystyka
Diagram Ishikawy służy do rozpoznania dowolnych zjawisk i ich
przyczyn, zaś wyniki analizy uzyskane za jego pomocą pozwalają na zaproponowanie rozwiązań, których rolą jest niedopuszczenie do ponownego pojawienia się problemu lub zminimalizowanie go do poziomu uznanego za akceptowalny. Został opracowany przez Kaoru Ishikawę i zaliczo-
330
Małgorzata Wiśniewska, Anna Jasiak-Kujawska
no go do kanonu narzędzi zarządzania jakością. Warto dodać, że narzędzie
jakości to instrument pełniący określoną, często wąską i specyficzną rolę na
rzecz wprowadzania udoskonaleń w danym procesie lub obszarze [Banford, Greatbanks, 2003, s. 375-392].
Istotą diagramu Ishikawy, tego, w sumie, prostego narzędzia (por. rysunek1), przypominającego szkielet ryby, jest graficzne, czytelne przedstawienie zależności przyczyna-skutek, a następnie rozwinięcie przyczyn na
przyczyny dalszego rzędu, celem dotarcia do sedna błędu określonego
problemu, poprzez eliminację przyczyn mniejszej wag [Bonnabry i inni,
2005, s. 93-98]. Zgodnie z ideą metody, powodów złej jakości należy szukać
w kilku klasycznych i typowych dla każdej organizacji kategoriach. Ze
względu na litery początkowe opisujące ich znaczenie, określa się je symbolem 6M+E [Gwiazda, 2006, s. 439-442]. Należą do nich: Manpower, czyli
czynnik ludzki, Machine, czyli wykorzystywane maszyny, oprzyrządowanie, Materials, czyli tworzywa, użyte materiały, Methods, to znaczy stosowane metody i procedury postępowania, Management, czyli metody zarządzania, kierowania, Measurement, co oznacza metody i zasady pomiaru
i wreszcie Environment1, czyli tzw. czynniki środowiskowe, warunki otoczenia, pracy.
Rysunek 1. Ogólny schemat diagramu Ishikawy
Przyczyna A
Przyczyna B
Przyczyna C
jedna
z podprzyczyn
Skutek
Przyczyna D
Przyczyna E
Przyczyna F
Źródło: Opracowanie własne.
Do tego można włączyć kolejne kategorie z grupy „M”, takie jak Money (środki finansowe) lub Misceleanous (inne), czy z grupy „E”, np. Equipment (wyposażenie), co oczywiście nie ogranicza sposobów podziału
i wyodrębniania kategorii wszystkich czynników sprawczych [Capper,
Czynnik „E” (Environment) może być także uznawany za czynnik z grupy „M”
(Mother Nature – Matka Natura).
1
Analiza przyczyn zakażeń medycznych z wykorzystaniem ważonego… 331
1998, s. 196-197; Wiśniewska, Malinowska, 2011, s. 203]. Nie zaleca się jednak wprowadzania więcej niż ośmiu kategorii [Dogget, 2005, s. 34-45].
Ze względu na fakt, iż prowadzenie analizy przyczynowo-skutkowej za
pomocą klasycznego wykresu Ishikawy może być obarczone błędem
subiektywizmu, związanym z często intuicyjnym wyodrębnianiem najistotniejszych przyczyn, celowym wydaje się nadanie im wag [Dogget,
2005, s. 34-45]. Temu służy właśnie tzw. ważony wykres Ishikawy, który
pozwala na lepsze wskazanie struktury podprzyczyn i ich wpływu na
analizowany problem.
2. Przebieg postępowania badawczego i zastosowanie ważonego
diagram Ishikawy w przypadku szpitala X
Metodyka postępowania badawczego zastosowana w pracy, oparta na
wykorzystaniu ważonego diagramu Ishikawy, jako podstawowego narzędzia badawczego, zilustrowana została w tablicy 1.
Tablica 1. Metodyka postępowania badawczego
Etap badania
Metoda
Zebranie, przegląd i analiza Przegląd i analiza literatuliteratury przedmiotu i wy- ry przedmiotu;
bór narzędzia badawczego
Określenie zbioru przyczyn Metoda indywidualnych
głównych i ich podprzyczyn przypadków;
Metoda obserwacji;
Metoda przeglądu dokumentów (szpitala);
Metoda ekspercka;
Określenie wag względnych Metoda analizy i koni bezwzględnych każdej z
strukcji logicznej;
przyczyn głównych i podprzyczyn
Wyznaczenie najważniejMetoda analizy i konszych podprzyczyn
strukcji logicznej;
Wskazanie kierunków poMetoda indywidualnych
prawy
przypadków;
Metoda obserwacji;
Metoda analizy i konstrukcji logicznej;
Metoda ekspercka;
Źródło: Opracowanie własne.
Narzędzie badawcze
Burza mózgów
Diagram Ishikawy
Metoda porównania
parami
Diagram Ishikawy
Analiza stratyfikacyjna
Diagram Ishikawy
Burza mózgów
332
Małgorzata Wiśniewska, Anna Jasiak-Kujawska
Jak wykazano we wstępie, istnieje pewna umowna grupa powodów
pojawienia się odstępstwa od założonych wymagań. Doniesienia naukowe
związane z kontrolą zakażeń szpitalnych, w tym cytowana wcześniej literatura fachowa, pozwalają wyróżnić kilka zasadniczych, ogólnych przyczyn,
jakie powodują naruszenie bezpieczeństwa pacjenta. Lokują się one przede
wszystkim w obszarze błędów ludzkich, błędów wynikających z braku
właściwej edukacji oraz odpowiedniego zarządzania [Aylward i inni, 1995,
s. 531–540; Reason, 1995, s. 80-89; Reason, 2000, s. 768-770; Espin i inni, 2006,
s. 165-170; Fogarty, Mckeon , 2006, s. 445-456]. W związku z tym można je
także podzielić na [National Quality Forum, s. 40]:
‒ przyczyny, o charakterze ukrytym – zależne od zachowania personelu,
od podejmowanych decyzji, mające wpływ na ustanowioną politykę
postępowania, na procedury działania, na właściwe zagospodarowanie
zasobów,
‒ przyczyny tzw. „aktywne”, jawne – wynikające z bezpośrednich kontaktów z pacjentem,
‒ przyczyny pośrednie, organizacyjne – leżące w sferze kultury organizacyjnej, procesów, transferu wiedzy, komunikacji wewnętrznej,
‒ przyczyny techniczne – wynikające z wad tkwiących w urządzeniach,
wyposażeniu i zasobach zewnętrznych (np. zakupionych materiałach,
usługach).
Do analizy przyczyn zakażeń szpitalnych w badanym szpitalu postanowiono zastosować opisany wcześniej diagram Ishikawy. Został w pracy
wykorzystany, ponieważ umożliwia nie tylko zebranie informacji na temat
możliwych przyczyn badanego, negatywnego zjawiska, lecz dodatkowo,
daje szansę na wskazanie obszarów ze strefy zarządzania daną organizacją,
które najbardziej potrzebują poprawy lub korekty, zważywszy na potencjalne skutki popełnionego błędu. Do jego wyboru przekonał również fakt,
iż literatura przedmiotu, pomimo praco- i czasochłonności związanej z jego
zastosowaniem, stale potwierdza użyteczność diagramu Ishikawy, także
w obszarze poprawy jakości usług medycznych, czego dowodem są liczne,
w tym najnowsze publikacje naukowe [np. Hartnell i inni, 2006, s. 177-183;
Khurma i inni, 2008, s. 1490-1499; Lepage i inni, 2009, s. 441-445; Johnson
i Barach, 2011, s. 147-153; Wong, 2011, s. 120; Askarian, 2011, s. 2321-2326;
Castellano i inni, 2011, s. 242-250; Duckett i Nijssen-Jordan, 2012, s. 29-33].
Postanowiono, biorąc pod uwagę wcześniej cytowaną sugestię Doggeta
[Dogget, 2005, s. 34-45], że w badaniu zostanie zastosowana tzw. ważona
Analiza przyczyn zakażeń medycznych z wykorzystaniem ważonego… 333
wersja diagramu Ishikawy, opisana przez A. Gwiazdę [Gwiazda, 2006,
s. 439-442].
Jak widać, podział przyczyn opisany przez National Quality Forum,
odnoszący się do naruszeń bezpieczeństwa pacjenta, jest wysoce zbieżny
z klasycznym podziałem przyczyn, zaproponowanym przez Ishikawę. Oba
te podejścia pozwoliły na zdefiniowanie głównych przyczyn w badanym
szpitalu. Z uwagi jednak na fakt, iż usługi medyczne obarczone są wysokim ryzykiem, a od ich realizacji zależy wartość nadrzędna, jaką jest zdrowie i życie człowieka, dodatkowo wyodrębniono jeszcze jeden czynnik
sprawczy, jakim jest prawo (np. jego niedoskonałość, brak przestrzegania).
Ostatecznie zatem uwaga została skupiona na następujących ośmiu przyczynach głównych: człowiek, materiały, czynniki środowiskowe, prawo,
metoda, urządzenia, kierowanie, pomiary.
Po ich wyodrębnieniu dokonano logicznej konstrukcji przyczyn drugiego rzędu, czyli tzw. podprzyczyn. Następnie, korzystając z metody porównania parami, ustalono wagi względne przyczyn głównych (por. tablica 2) i przyczyn drugiego rzędu. Schemat postępowania przy ustalaniu
wag względnych na przykładzie przyczyn głównych ilustruje tablica. Wagi
podprzyczyn ustalano w podobny sposób.
1
0,5
0,5
0
0,5
x
0
0
1
0,5
1
0,5
1
1
0,5
0,5
1
0,5
1
1
x
0,5
0,5
x
Łącznie (Y)
Łącznie (X)
łącznie
0,5
0,5
0,5
0
x
0,5
0
0,5
pomiary
0,5
1
1
x
1
1
0,5
0,5
kierowanie
metoda
1
0,5
x
0
0,5
0,5
0
0
1
x
0,5
0
0,5
0,5
0
0,5
urządzenia
prawo
x
0
0
0,5
0,5
0
0
0,5
cz. środ.
człowiek
materiały
cz. środ.
prawo
metoda
urządzenia
kierowanie
pomiary
materiały
człowiek
Tablica 2. Zasady ustalania wag na poziomie przyczyn głównych2
Waga
względna
(X)/(Y)
5,5
4
4,5
1,5
4,5
4,5
1
2,5
28
0,196
0,143
0,161
0,054
0,161
0,161
0,036
0,089
Źródło: Opracowanie własne.
Ostateczne wyniki zawiera tablica 3, przy czym wagi bezwzględne dla
podprzyczyn zostały obliczone poprzez pomnożenie wartości ich wag
względnych przez wartość wagi względnej przyczyny głównej, do której
Wyższość jednego czynnika nad drugim określała wartość 1, niższość - wartość 0, natomiast ich równocenność – wartość 0,5.
2
334
Małgorzata Wiśniewska, Anna Jasiak-Kujawska
należała dana podprzyczyna. (Np. w przypadku podprzyczyny „niska świadomość personelu” waga bezwzględna wynosi 0,131, co wynika z pomnożenia wartości 0,667 przez wartość 0,196, odnoszącą się przyczyny „człowiek”). Rysunek 2
ilustruje zaś wyjściowy kształt wykresu Ishikawy, przygotowany do dalszej analizy przyczyn zakażeń.
Tablica 3. Przyczyny główne, podprzyczyny oraz ich wagi
Przyczyna
główna
Człowiek
Materiały
Czynniki środowiskowe
Prawo
Podprzyczyna
Niska świadomość personelu
Rutyna
Wypalenie zawodowe
Niska jakość
Niedobór materiałów
Niesterylność
Przeterminowanie
Przestarzała infrastruktura
Odwiedziny
Pomiary środowiskowe
Ograniczenia, limity
Praca na kontraktach
Brak uregulowań prawnych
Ogólnikowe procedury
Metoda
Ograniczony dostęp do procedur
Brak metody postępowania
Brak przeglądów technicznych
Urządzenia
Brak laboratorium
Niedobór urządzeń
Brak szkoleń pracowników
Ograniczenie środków
Kierowanie
na profilaktykę
Rotacja pielęgniarek
Brak monitorowania zakażeń
Brak oceny skuteczności działań
Pomiary
zapobiegawczych
Nieusunięcie przyczyn
niezgodności sprzętu
Źródło: Opracowanie własne.
Waga
przyczyny
drugiego rzędu
wartość
wartość
bezwzględna
względna
0,667
0,131
0,167
0,033
1,167
0,033
0.333
0,048
0,333
0,048
0,333
0,048
0.000
0,000
0,500
0,081
0.000
0,000
0,500
0,081
0,167
0,009
0,667
0,036
0,167
0,009
Waga
przyczyny
głównej
wartość
względna
0,196
0,143
0,161
0,054
0,000
0,000
0,500
0,500
0,333
0,500
0,167
0,500
0,081
0,081
0,054
0,081
0,027
0,018
0,161
0,500
0,018
0,036
0,000
0,667
0,000
0,059
0,167
0,015
0,167
0,015
0,161
0,089
Analiza przyczyn zakażeń medycznych z wykorzystaniem ważonego… 335
Rysunek 2. Wyjściowa postać wykresu Ishikawy do analizy przyczyn zakażeń
w szpitalu X
Źródło: Opracowanie własne.
Uzyskane wyniki, zgromadzone w tablicy 3 pozwoliły na uzupełnienie wykresu Ishikawy o kolejne dane, co ilustruje rysunek 3.
Aby dokonać wyodrębnienia przyczyn najistotniejszych, uzyskane
wyniki zgromadzono ponownie, tym razem w tablicy 4. Zawiera ona spis
podprzyczyn z ważonego wykresu Ishikawy ułożonych (pod względem
wagi) od największej do najmniejszej. Kolumna czwarta tej tablicy zawiera
wagi skumulowane. Stanowią one też współrzędne krzywej Lorenza. Dane
te posłużyły do przeprowadzenia analizy stratyfikacyjnej, która bazuje na
znanej regule Pareto (80:20). Pozwala precyzyjniej wyodrębnić grupę czynników o ważności największej. Jako wskaźnik podziału zaproponowano
pole odniesienia, tzn. pole prostokąta wyznaczonego przez dany punkt
krzywej Lorenza (por. rysunek 4). Wartości tego pola zawiera kolumna
piąta. Jak można zauważyć osiągnęło ono swoje maksimum dla 10 podprzyczyny, przyjmując wielkość 10,1753. W tym ostatnim punkcie zatem
(poziom podprzyczyny 10) przebiega ostateczna granica stratyfikacji. Wyznacza ona podział na podprzyczyny ważne (od 1 do 10) i mniej ważne (od
3 Wielkość pola oblicza się mnożąc wartość wagi skumulowanej przez wartość N=(25-n),
gdzie 25 to liczba wszystkich podprzyczyn, zaś n to numer kolejnej podprzyczyny
w tablicy 2.
336
Małgorzata Wiśniewska, Anna Jasiak-Kujawska
11 do 25). Dzięki temu zmianie uległ także wykres Ishikawy (por. rysunek
5).
Rysunek 3. Ważony wykres Ishikawy do analizy przyczyn zakażeń w szpitalu X
Źródło: Opracowanie własne.
Tablica 4. Analiza stratyfikacyjna i jej wyniki
Podprzyczyna i jej numer
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
2
Człowiek - Niska świadomość
Czynniki środowiskowe - Przestarzała infrastruktura
Czynniki środowiskowe- Pomiary środowiskowe
Metoda - Ograniczony dostęp do procedur
Metoda - Brak metody
Urządzenia - Brak laboratorium
Pomiary - Brak monitorowania zakażeń
Urządzenia - Brak przeglądów technicznych
Materiały - Niska jakość
Waga
bezwzględna
3
0,131
Waga
skumulowana
4
0,131
0,081
0,212
4,876
0,081
0,081
0,081
0,081
0,059
0,054
0,048
0,293
0,374
0,455
0,536
0,595
0,649
0,697
6,446
7,854
9,1
10,184
10,71
11,033
11,152
Pole odniesienia
5
3,144
Analiza przyczyn zakażeń medycznych z wykorzystaniem ważonego… 337
10
11
12
13
14
15
16
Materiały - Niedobór materiałów
Materiały- Niesterylność
Prawo - Praca na kontraktach
Człowiek - Rutyna
Człowiek - Wypalenie zawodowe
Urządzenia - Niedobór urządzeń
Kierowanie - Brak szkoleń pracowników
Kierowanie - Ograniczenie środków na pro17 filaktykę
Pomiary - Brak oceny skuteczności działań
18 zapobiegawczych
Pomiary - Nieusunięcie przyczyn niezgod19 ności
20 Prawo - Ograniczenia, limity
21 Prawo - Brak uregulowań prawnych
22 Materiały - Przeterminowanie
23 Czynniki środowiskowe - Odwiedziny gości
24 Metoda - Ogólnikowe procedury
25 Kierowanie - Rotacja pielęgniarek
Źródło: Opracowanie własne.
0,048
0,048
0,036
0,033
0,033
0,027
0,018
0,018
0,015
0,015
0,009
0,009
0,000
0,000
0,000
0,000
0,745
0,793
0,829
0,862
0,895
0,922
0,940
11,175
11,102
10,777
10,344
9,845
9,22
8,46
0,958
7,664
0,973
6,811
0,988
0,997
1,006
1,006
1,006
1,006
1,006
5,928
4,985
4,024
3,018
2,012
1,006
Rysunek 4. Wykres Lorenza jako ilustracja analizy stratyfikacyjnej
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Źródło: Opracowanie własne.
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
0
338
Małgorzata Wiśniewska, Anna Jasiak-Kujawska
Rysunek 5. Ostateczna wersja wykresu Ishikawy jako wynik badania przyczyn zakażeń w szpitalu X
Źródło: Opracowanie własne.
Przeprowadzone analizy pozwoliły na wysnucie wniosków z badań.
Jak wynika z przedstawionego wykresu pojawienie się zakażeń na oddziale pediatrycznym w badanym szpitalu X jest spowodowane przede
wszystkim:
‒ niską świadomością personelu, wynikającą z braku szkoleń,
‒ przestarzałą infrastrukturą medyczną,
‒ brakiem pomiarów pozwalających na systematyczne monitorowanie
poziomu czynników skażających w otoczeniu, w jakim prowadzone są
zabiegi medyczne i na ocenę stanu czystości i sterylności środowiska, co
związane jest także z brakiem laboratorium, czy faktem braku współpracy z laboratorium mikrobiologicznym,
‒ trudnościami związanymi z dostępem do jakichkolwiek procedur postępowania lub po prostu – brak procedur, określających wymagane,
pożądane postawy i zachowania personelu, o charakterze profilaktycznym, celem ochrony pacjenta przed zakażeniem,
‒ brakiem systematycznych przeglądów technicznych urządzeń medycznych,
Analiza przyczyn zakażeń medycznych z wykorzystaniem ważonego… 339
‒
niewystarczającą jakością materiału używanego podczas stosowanych
zabiegów, powodującą przenoszenie i utrzymanie na nim czynnika
skażającego, a także niewystarczającą ilością tego materiału.
W związku z powyższym do najważniejszych środków zaradczych,
których wprowadzenie, zgodnie z regułą Pareto, powinno przyczynić się
także do stopniowej eliminacji pozostałych przyczyn i ich skutków, należeć
powinno:
‒ wprowadzenie systematycznych, zaplanowanych szkoleń personelu,
dotyczących profilaktyki zakażeń, ich monitorowania, zgłaszania
i zasad postępowania w tym zakresie,
‒ opracowanie wyraźnych, aktualnych, dostępnych procedur postępowania personelu dotyczącego bezpieczeństwa pacjenta; procedury te
powinny opisywać: działania profilaktyczne, działania korygujące, osoby odpowiedzialne, zasady prowadzenia rejestrów przypadków niezgodnych z założeniami,
‒ wprowadzenie systematycznych przeglądów stanu technicznego aparatury, sprzętu medycznego, opracowanie harmonogramów i procedur
przeglądów, wyznaczenie osób odpowiedzialnych w tym zakresie,
a także prowadzenie bieżących zapisów z przeglądów,
‒ nawiązanie kontaktu z akredytowanym laboratorium mikrobiologicznym, celem wprowadzenia bieżącego monitoringu stanu czystości i sterylności otoczenia, sprzętu i urządzeń medycznych,
‒ zrewidowanie i zmiana dotychczasowej procedury zakupu materiałów
medycznych, z uwzględnieniem kryterium wysokiej jakości i odpowiedniej, terminowej dostawy.
Zdaniem autorek, jako warunek konieczny, wymagane jest także
zwiększenie odpowiedzialności, zaangażowania i nadzoru ze strony zarządzających badanym szpitalem.
Zakończenie
W niniejszym artykule skoncentrowano się na wykorzystaniu ważonego diagramu Ishikawy do identyfikacji przyczyn i ich wag, w obszarze
nadzorowania zakażeń szpitalnych. Należy zwrócić uwagę, że narzędzie,
ze względu na swoją uniwersalność, może być wykorzystywane w różnych
obszarach zarządzania, w różnych branżach i obszarach. Pozwala ono na
uporządkowanie informacji, będących przedmiotem analizy, na hierarchizację danych, stosunkowo łatwą lokalizację przyczyn problemu, swobodne
wprowadzanie nowych przyczyn oraz ich systematyzację na bieżąco, ade-
340
Małgorzata Wiśniewska, Anna Jasiak-Kujawska
kwatnie do wiedzy na temat badanego problemu. Porównanie tego samego
podmiotu badań w czasie pozwala ocenić przyrost jakości, jej poprawę,
doskonalenie. Uzyskane wyniki można zastosować jako dane wejściowe do
innych technik, które pozwalają na wprowadzanie działań naprawczych
(korekcyjnych, korygujących, zapobiegawczych), eliminujących kluczowe
dla analizowanego problemu przyczyny i podprzyczyny. Wydaje się, iż
użycie koncepcji ważonego wykresu Ishikawy pozwoli w sposób skuteczny wyeliminować nieprawidłowości zachodzące w procesie diagnostyki,
leczenia i opieki nad pacjentami, a tym samym podnieść jakość i bezpieczeństwo świadczonych usług. Należy jednak pamiętać, że, jak każde
narzędzie badawcze, powinno ono podlegać bieżącej walidacji, uwzględniającej:
‒ doniesienia naukowe o nowych rodzajach zagrożeń w szpitalach, a tym
samym wiedzę fachową badacza,
‒ zmieniające się warunki w szpitalu, np. zakup nowego sprzętu,
‒ rotację personelu medycznego - pojawienie się nowego personelu lub
redukcję dotychczasowego,
‒ zmieniającą się sytuację organizacyjną.
Dodatkowym czynnikiem, jaki należy wziąć pod uwagę powinno być
zmieniające się prawo, a także fakt poddania się lub odnowienia akredytacji przez szpital.
Literatura
1.
2.
3.
4.
5.
Apanowicz J. (2000), Metodologiczne elementy poznania naukowego
w teorii organizacji i zarządzania, Wyd. WSAiB, Gdynia.
Askarian M., Heidarpoor P., Assadian O. (2011), A total qualit management approach to healthcare management in Namazi Hospital, Iran,
„Waste Management”, no. 30.
Aylward B., Lloyd J., Zaffran M., McNair-Scott R., Evans P. (1995),
Reducing the risk of unsafe injections in immunization programmes: financial and operational implications of various injection Technologies,
„Bull World Health Organ.”, vol. 73, iss. 4.
Banford D.R., Greatbanks R.W. (2003), The use of quality management
tools and technics: a study pf application on everyday situations, „International Journal of Quality&Reliability Management”, vol. 22, no. 4.
Bonnabry P., Cingria L., Sadeghipour F., Ing H., Fonzo-Christe C.,
Pfister R.E. (2005), Use of a systematic risk analysis method to improve
Analiza przyczyn zakażeń medycznych z wykorzystaniem ważonego… 341
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
safety in the production of paediatric parenteral nutrition solutions,
„Qual. Saf. Health Care”, no. 14.
Capper R. (1998), A project-by-project approach to quality, Gower Publishing Limited, Hampshire.
Castellano Ortega M.A., Romero de Castilla R.J., Rus Mansilla C.,
Cortez Quiroga G.A., Bayona Gómez A.J, Duran Torralba M.C.
(2011), Improvement in health care quality for patients from the thoracic/chest pain unit in a regional hospital, „Rev. Calid. Asist.”, Jul.Aug., 26(4).
Doggett A.M. (2005), Root Cause Analysis: A Framework for Tool Selection, „Quality Management Journal”, vol. 12, no. 4.
Duckett S., Nijssen-Jordan C. (2012), Using Quality Improvement
Methods at the System Level to Improve Hospital Emergency Department
Treatment Times, „Quality Management in Health Care”, January/March, vol. 21, iss. 1.
Esoin S., Linghard L., Baker G.R., Regeher G., (2006), Persistence of
unsafe practice in everyday work: an exploration of organizational and
psychological factors constraining safety in the operating room, „Qual.
Health Care”, no. 15.
Fogarty C.M., Mckeon G.J. (2006), Patient safety during medication
administration: The influence of organizational and individual variables on
unsafe work practices and medication errors, „Ergonomics”, vol. 48, iss.
5-6.
Gwiazda A. (2006), Quality tools in a process of technical project management, „Journals of Achievements in Materials and Manufacturing
Engineering”, vol. 18, iss. 1/2, September-October.
Gwizdak T. (2008), Bezpieczeństwo pacjenta w szpitalu, „Problemy
Pielęgniarstwa”, nr 16 (1, 2).
Hartnell N.R., Neil J. MacKinnon, Erika JM Jones, Roland Genge,
and Nestel M.D.M. (2006), Perceptions of Patients and Health Care Professionals about Factors Contributing to Medication Errors and Potential
Areas for Improvement, „Can. J. Hosp. Pharm.”, vol. 59, no. 4, September.
Hughes R.G. (ed.) (2008), Patient Safety and Quality: An EvidenceBased Handbook for Nurses, AHRQ Publication Nr 08-0043. Rockville,
MD: Agency for Healthcare Research and Quality.
342
Małgorzata Wiśniewska, Anna Jasiak-Kujawska
16. Johnson J.K., Barach P.R. (2011), Quality improvement methods to study
and improve the process and outcomes of pediatric cardiac care, „Progress
in Pediatric Cardiology”, vol. 32, iss. 2, December.
17. Khurma N., Bacioiu G.M., Pasek Z.J. (2008), Simulation-Based Verification of Lean Improvement for Emergency Room Process, [w:] Proceedings of the 2008 Winter Simulation Conference, S.J. Mason, R.R. Hill, L.
Mönch, O. Rose, T. Jefferson, J.W. Fowler (ed.), http://www.informssim.org/wsc08papers/182.pdf.
18. Komunikat Komisji do Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie bezpieczeństwa pacjentów, w tym profilaktyki i kontroli zakażeń związanych z
opieką zdrowotną, Bruksela, dnia 15.12.2008, KOM(2008) 836 wersja
ostateczna.
19. Lepage B., Robert R., Lebeau M., Aubeneau C., Silvain C., Migeot V.
(2009), Use of a risk analysis method to improve care management for
outlying inpatients in a university hospital, „Qual. Saf. Health Care”,
vol. 18, iss. 6.
20. Linsley P., Mannion R. (2009), Risky behaviour and patient safety: a
critical culturist perspective, „Journal of Health Organization and
Management”, vol. 23, iss. 5.
21. National Quality Forum (2004), National consensus standards for
nursing-sensitive care: an initial performance measure set, Washington, DC: National Quality Forum.
22. Raport programu „Stop Zakażeniom Szpitalnym. Program Promocji Higieny Szpitalnej”. Zakażenia szpitalne w Polsce, Kwiecień 2011;
http://www.stopzakazeniom.pl/pdf/raport_otwarcia.pdf.
23. Reason J. (1995), Understanding adverse events: human factors, „Qual.
Health Care”, no. 4.
24. Reason J. (2000), Human error. Models and management, „British
Medical Journal”, March, 18.
25. Wiśniewska M., Malinowska E. (2011), Zarządzanie jakością żywności.
Systemy. Koncepcje. Instrumenty, Difin, Warszawa.
26. Wong K.C. (2011), Using an Ishikawa diagram as a tool to assist memory
and retrieval of relevant medical cases from the medical literature, „Journal Med. Case Reports”, Mar (29), No. 5 (10).
Streszczenie
Celem pracy jest analiza przyczynowo-skutkowa zakażeń szpitalnych
w szpitalu X na oddziale pediatrycznym. W badaniu zastosowano ważony diagram Ishikawy. Analiza pozwoliła na wskazanie przyczyn głównych oraz
Analiza przyczyn zakażeń medycznych z wykorzystaniem ważonego… 343
podpczyczyn zakażeń i ich ulokowanie w ramach następujących klasycznych
kategorii: Manpower, czyli czynnik ludzki, Machine, czyli wykorzystywane
maszyny, oprzyrządowanie, Material, czyli tworzywa oraz użyte materiały,
Methods, to znaczy stosowane metody i procedury postępowania, Management, czyli metody zarządzania, kierowania, Measurement, co oznacza metody
i zasady pomiaru i wreszcie Environment, czyli tzw. czynniki środowiskowe,
warunki otoczenia. Dodatkową rozpatrywaną kategorią było prawo (Law).
Słowa kluczowe
zakażenia szpitalne, ważony diagram Ishikawy, analiza przyczynowo-skutkowa
Cause and effect analysis of hospital infections with the use of weighted
Ishikawa diagram (Summary)
The aim of the paper is cause and effect analysis of hospital infections in
pediatric department, in hospital X. During the study weighted Ishikawa diagram was used. The analysis was implemented to identify main causes and
sub-causes of hospital infections and to classify them into following classical
categories: Manpower, Machine, Material, Methods, Measurement and Environment. Additional category taken into account was Law.
Keywords
hospital infections, weighted Ishikawa diagram, cause and effect analysis