…………………………………………. Miejscowość, data …………………………………………………………… Inwestor – imię i nazwisko lub nazwa …………………………………………………………… …………………………………………………………… Adres inwestora ……………………………………………………………………………………… Telefon, e-Mail …………………………………………………………… Pełnomocnik do doręczeń – imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………… Adres pełnomocnika ……………………………………………… Nazwa organu administracji architektoniczno-budowlanej ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………..……… Adres organu administracji architektoniczno-budowlanej ……………………………………………………………………………………… Telefon, e-Mail ZGŁOSZENIE ROZBIÓRKI OBIEKTU BUDOWLANEGO Zgodnie z art. 31 ust. 2 z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane zgłaszam zamiar rozbiórki obiektu budowlanego znajdującego się na nieruchomości położonej w: Adres obiektu budowlanego: Miejscowość: ………………………………………………..… Gmina: ………………………………………………………………..… Ulica …………………………..…………..………………………. Numer ………..………………………………………………………..... Dane ewidencyjne obiektu budowlanego: Obręb………………………..…………………………….……… , Arkusz ...........................................................................; Działka/działki nr.......................................................................................................................................... . Rodzaj i zakres robót rozbiórkowych ……………………………………………………………………………………………………………..……… …………….….………….…………………………………………………………….……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………… Sposób wykonywania robót rozbiórkowych: ………………………………………………………………………………………………….…….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Termin rozpoczęcia robót rozbiórkowych: ………………………………………………………………………………………………………………. Załączniki: 1. Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane. 2. Inne wymagane dokumenty ……………………………………………….. (wymienić) 3. Dokument stwierdzający udzielenie ewentualnego pełnomocnictwa lub prokury albo jego odpis, wypis lub kopię poświadczoną za zgodność z oryginałem …………………………………………………………… Podpis inwestora lub pełnomocnika Pouczenie 1. 2. Zgłoszenia wymaga rozbiórka budynków i budowli – niewpisanych do rejestru zabytków oraz nieobjętych ochroną konserwatorską – o wysokości poniżej 8 m, jeżeli ich odległość od granicy działki jest nie mniejsza niż połowa wysokości – art. 31 ust. 1 pkt ustawy Prawo budowlane. Zgodnie z art. 31 ust. 2 oraz art. 30 ust. 5 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane do wykonywania robót budowlanych można przystąpić, jeżeli w terminie 21 dni od dnia doręczenia zgłoszenia właściwy organ nie wniesie, w drodze decyzji, sprzeciwu i nie później niż po upływie 3 lat od określonego w zgłoszeniu terminu ich rozpoczęcia.
