Zawiadomienie o zamiarze rozpoczęcia robót
advertisement
Dane inwestora: Imię i nazwisko/nazwa firmy …………………………........................... Adres ……………………………………. …………………………………………… Telefon ………………………………….. e-mail ………………………………….... Police, dnia …………………… POWIATOWY INSPEKTORAT NADZORU BUDOWLANEGO w Policach ul. Tanowska 8, 72-010 Police ZAWIADOMIENIE o zamiarze rozpoczęcia robót budowlanych / rozbiórkowych* ………………………………………………………………………………………………… (wymienić jednostkę lub osobę zawiadamiającą o rozpoczęciu robót) na podstawie art. 41 ust. 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r. poz. 290 z późniejszymi zmianami) zawiadamiam o zamiarze przystąpienia do wykonywania robót budowlanych / rozbiórkowych * w dniu ………………………. na nieruchomości położonej w miejscowości ………………… przy ul. ……………………………. pod nr ………….. nr ewid. gr. ………………………….. na podstawie udzielonego pozwolenia * / zgłoszenia budowy *, o której mowa w art. 29 ust. 1 pkt 1a, 2b i 19a / zgłoszenia przebudowy *, o której mowa w art. 29 ust. 2 pkt 1b …………………………………………………………………………………………………... (wymienić przedmiot pozwolenia lub zgłoszenia) …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... decyzja z dnia ………………nr. …………………znak ………………………………........... lub zgłoszenie z dnia………………………………………..............................................…........... a) Funkcję kierownika budowy / robót *) będzie wykonywał: …………………………………………………………………………………………………... b) Obowiązki inspektora (ów) nadzoru inwestorskiego będzie(dą) wykonywał(li): …………………………………………………………………………………………………. (wymienić specjalność(ci) i osoby inspektorów nadzoru inwestorskiego) ………………………………………………………………………………………………… Załączniki: 1. Oświadczenie kierownika budowy zgodnie z art. 41 ust. 4 pkt 1 ustawy Pb, a także zaświadczenie, o którym mowa w art. 12 ust. 7. 2. Oświadczenie inspektorów nadzoru inwestorskiego zgodnie z art. 41 ust. 4 pkt 2 ustawy Pb, a także zaświadczenie, o którym mowa w art. 12 ust 7. 3. Informacja zawierająca dane dotyczące bezpieczeństwa pracy i ochrony zdrowia, zamieszczone w ogłoszeniu, o którym mowa w art. 42 ust. 2 pkt 2 ustawy Pb * (wypełnić na odwrocie). 4. Inne………………………………………………………………………………………………………… …………………………………… *) niepotrzebne skreślić (podpis inwestora lub osoby upoważnionej do składania oświadczeń) INFORMACJA zawierająca dane zamieszczone o ogłoszeniu, o którym mowa w art. 42 ust. 2 ustawy Prawo Budowlane (na podstawie art.41 ust. 4 pkt. 3 i art.42 ust. 3a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane ( tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r. poz. 290 z późniejszymi zmianami) oraz rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 26.06.2002 r. w sprawie dziennika budowy, montażu i rozbiórki tablicy informacyjnej oraz ogłoszenia zawierającego dane dotyczące bezpieczeństwa pracy i ochrony zdrowia (Dz. U. z 2002 r. Nr 108 poz.953 z późn. zm.) 1. Przewidywane terminy rozpoczęcia i zakończenia wykonywanych robót budowlanych: od………………………………………… do………………………………………….. od………………………………………… do………………………………………….. od………………………………………… do………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. 2. Maksymalna liczba pracowników zatrudnionych na budowie w poszczególnych okresach: - ………………………………………… - ………………………………………….. - ………………………………………… - ………………………………………….. - ………………………………………… - ………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. 3. Informacje dotyczące planu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………… (podpis inwestora lub osoby upoważnionej do składania oświadczeń)
