Poznań, dnia……………………
advertisement
…………………………………………………………… ............................................, dnia…………………….. …………………………………………………………… (nazwisko i imię inwestora / nazwa inwestora) …………………………………………………………… …………………………………………………………… (adres zamieszkania / siedziba) …………………………………………………………… (telefon) Powiatowy Inspektor Nadzoru Budowlanego w Drezdenku ul. Kościuszki 31 66 – 530 Drezdenko Zawiadomienie o rozpoczęciu budowy / robót budowlanych Stosownie do treści art. 41 ust 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. - Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2016r. poz. 290) zawiadamiam, ……………………… że z dniem zamierzam przystąpić do rozpoczęcia robót budowlanych obejmujących…………….............................................................................................................. ......................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... na działce nr ......................................................................................................... .. położonej ............................................................. przy ulicy ........................................ zgodnie z decyzją pozwolenia na budowę / zgłoszeniem budowy / zgłoszeniem przebudowy nr........................... z dnia ................................. znak …………………… wydanej / wydanym przez ........................................................................................................... Informacje dot. budowy / prowadzonych robót - zgodnie z treścią tablicy informacyjnej (§ 13 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dn. 26.06.2002 r. – Dz.U. nr 108, poz. 953 z 2002 r.) zawiera załącznik do niniejszego zawiadomienia (verte). Jednocześnie oświadczam, że zgodnie z art. 41 ust. 4 ustawy - Prawo budowlane, o zamierzonym terminie rozpoczęcia budowy / robót budowlanych zawiadomiłem projektanta ………………………………................................sprawującego nadzór nad zgodnością realizacji budowy z projektem. Dziennik budowy Nr ……………………….. wydany dnia ………………………….. Podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej Załączniki: 1. Informacja dotycząca budowy. 2. Oświadczenie kierownika budowy (robót) zgodnie z art.4 1 ust.4 pkt l z dnia .......................................... 3. Oświadczenie inspektora nadzoru inwestorskiego* z dnia ...................................................................... .. Pouczenie: Złożenie niniejszego zawiadomienia nie uprawnia do rozpoczęcia robót budowlanych o ile decyzja o pozwoleniu na ich wykonanie nie jest ostateczna. *wypełnić, o ile ustanowienie inspektora nadzoru inwestorskiego jest obowiązkowe albo nadzór ten ustanowiono fakultatywnie Załącznik do zawiadomienia o zamierzonym terminie rozpoczęcia robót budowlanych INFORMACJA Informacja umieszczana na tablicy informacyjnej – zgodnie z § 13 rozporządzenia Min. Infrastruktury z dnia 26.06.2002 r. w sprawie dziennika budowy, montażu i rozbiórki, tablicy informacyjnej... (Dz.U. z 2002 r. nr 108, poz. 953) I 1. Rodzaj robót budowlanych: .................................................................................................. Adres prowadzenia robót budowlanych .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. 2. Nr pozwolenia na budowę: .................................................................................................. Organ nadzoru budowlanego: 3. 4. Imię i Nazwisko inwestora: (lub nazwa firmy) adres i nr tel. Imiona i Nazwiska, adresy i nr tel.: a) kierownika budowy b) kierownika robót c) inspektora nadzoru inwestorskiego d) projektanta 6. 7. II 1. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. Imię i Nazwisko wykonawcy: (lub nazwa firmy) adres i nr tel. 5. Powiatowy Inspektor Nadzoru Budowlanego w Drezdenku Ul. Kościuszki 31, 66-530 Drezdenko, tel./ fax. (095) 762 20 42 .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. Numery telefonów: - Policja - Państwowa Straż Pożarna - Pogotowie Ratunkowe Okręgowa Inspekcja Pracy: Przewidywane terminy: - rozpoczęcia robót budowlanych - zakończenia robót budowlanych 997 998 999 (095) 722 32 87 .................................................................................................. .................................................................................................. 2. 3. Maksymalna liczba pracowników zatrudnionych na budowie w poszczególnych okresach: Informacje dotyczące planu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia .................................................... Data .................................................................................................. Jest sporządzony Nie jest wymagany ................................................... Podpis inwestora
