Wzór E 58 ........................, .................. miejscowość data Dane Emitenta: firma (siedziba): adres: tel.: fax: Krajowy Depozyt Papierów Wartościowych S.A. Wniosek o zarejestrowanie papierów wartościowych w depozycie Niniejszym zwracamy się o zawarcie umowy o rejestrację w depozycie papierów wartościowych doi: .................................... (wskazać rodzaj papierów wartościowych, np. akcje zwykłe na okaziciela, obligacje na okaziciela oraz nazwę w języku macierzystym emitenta) seriiii ………….. w liczbie ............................... (słownie: .................................................), o wartości nominalnejiii .............................. każda. w przypadku, gdy wnioskiem objęta jest więcej niż jedna emisja/seria papierów wartościowych, należy wskazać zbiorczą liczbę akcji wszystkich serii oraz liczby papierów wartościowych wyemitowanych w ramach każdej serii Oświadczamy, że papiery wartościowe objęte niniejszym wnioskiem zostały wyemitowane na podstawie ……………………………………....................................................... …………………………………………………………………………………………………………….. [należy wskazać podstawę/y emisji papierów wartościowych objętych wnioskiem, określając: - organ podejmujący uchwałę w tej sprawie, - numer uchwały i datę jej podjęcia, - datę rejestracji tej uchwały w rejestrze sądowym, jeżeli rejestracja w sądzie/innym organie ma charakter konstytutywny (jest warunkiem powstania papieru wartościowego w sensie prawnym) – jeżeli rejestracja w sądzie/innym organie nie jest konieczna, należy to wskazać we wniosku, - w przypadku akcji emitowanych w ramach kapitału docelowego lub warunkowego – należy wskazać także uchwałę walnego zgromadzenia w sprawie utworzenia kapitału docelowego/w sprawie warunkowego podwyższenia kapitału oraz datę jej zarejestrowania w sądzie (innym właściwym organie) oraz wskazać przepis statutu (jeżeli występuje) zawierający upoważnienie do podwyższania kapitału spółki w ramach kapitału docelowego/warunkowego Następnie należy opisać wszelkie zmiany dotyczące tych papierów wartościowych, np. zmiana akcji z imiennych na okaziciela, ustanie uprzywilejowania akcji, zmiana wartości nominalnej, wskazując przy tym każdorazowo: - organ podejmujący uchwałę ws dokonania zmiany, - datę jej podjęcia i numery uchwały, - datę rejestracji przez sąd/inny organ, jeżeli rejestracja jest konieczna dla dokonania zmiany – jeżeli rejestracja nie jest warunkiem skuteczności zmiany, należy to wskazać we wniosku . „Do” należy dodać tylko w przypadku papierów wartościowych rejestrowanych w zagranicznym depozycie jako depozycie macierzystym, a KDPW pełni rolę depozytu wtórnego. ii Jeśli występuje. iii Jeśli papiery wartościowe posiadają wartość nominalną. i Oświadczamy, że papiery wartościowe objęte niniejszym wnioskiem były/nie były przedmiotem oferty publicznej. proszę wskazać właściwą odpowiedź Ponadto, oświadczamy, że papiery wartościowe objęte przedmiotem ubiegania się o: - dopuszczenie do obrotu na rynku regulowanym, - o wprowadzenie do obrotu na rynku regulowanym, - wprowadzenie do alternatywnego systemu obrotu, - rozpoczęcie obrotu w alternatywnym systemie obrotu, niniejszym wnioskiem będą należy wskazać tylko jedną z opcji; w przypadku rejestracji po raz pierwszy papierów wartościowych w KDPW wskazuje się, co do zasady, „dopuszczenie do obrotu na rynku regulowanym” albo „wprowadzenie do alternatywnego systemu obrotu” (w zależności od rynku, na którym mają być notowane papiery); w przypadku kolejnych rejestracji tego samego rodzaju papierów pod ten sam kod ISIN, którym oznaczono papiery wartościowe uprzednio zarejestrowane w KDPW, wskazuje się, odpowiednio, „wprowadzenie do obrotu na rynku regulowanym” albo ”rozpoczęcie notowania w alternatywnym systemie obrotu” Papiery wartościowe będą/były przedmiotem oferty publicznej oraz przedmiotem ubiegania się o dopuszczenia do obrotu na rynku regulowanym na podstawie: - prospektu emisyjnego r., zatwierdzonego przez ........................................ w dniu ................................., - prospektu bazowego, zatwierdzonego przez ........................................ w dniu ................................., oraz na podstawie ostatecznych warunków (Final Terms) nr ...... z dnia ................................. r., - memorandum informacyjnego, sporządzonego i opublikowanego na podstawie art. ... ustawy z dnia 29 lipca 2005 r., z późn. zm., o ofercie publicznej i warunkach wprowadzania instrumentów finansowych do zorganizowanego systemu obrotu (...). proszę wskazać właściwy przypadek, jeśli występuje (w przypadku ubiegania się o dopuszczenie do obrotu bez konieczności sporządzania prospektu/memorandum, w odrębnym oświadczeniu emitent wskazuje właściwy przepis prawa polskiego, zwalniający go z obowiązku sporządzenia prospektu/memorandum) Oświadczamy, że papiery wartościowe objęte niniejszym wnioskiem zostały/zostaną zdematerializowane w .................................. (nazwa zagranicznej centralnej instytucji depozytowej) i oznaczone kodem ISIN: ................................ . należy zamieścić w przypadku, gdy papiery wartościowe są rejestrowane w zagranicznym centralnym depozycie papierów wartościowych jako depozycie macierzystym Oświadczamy, że papiery wartościowe objęte niniejszym wnioskiem zostały/nie zostały wydane w formie dokumentu (zostały wyemitowane w formie bezdokumentowej zgodnie z Uchwałą Walnego Zgromadzenia/Zarządu nr... z dnia .... r.)iv W związku z czym Emitent przekazuje: - zaświadczenie z firmy inwestycyjnej dotyczące złożenia tych papierów wartościowych do depozytu prowadzonego przez firmę inwestycyjną na terytorium Rzeczpospolitej Polskiejv; Nie zamieszcza się, jeżeli papiery wartościowe objęte wnioskiem zostały bądź zostaną zarejestrowane w zagranicznym centralnym depozycie papierów wartościowych jako depozycie macierzystym. v Jeżeli papiery zostały wydane w formie dokumentu. iv - oświadczenie własne w przedmiocie nie wydania papierów wartościowych w formie dokumentuvi. akapit ten należy zamieścić we wniosku tylko w sytuacji, gdy papiery wartościowe nie są rejestrowane w zagranicznym centralnym depozycie; wzór oświadczenia Emitenta ws niewydania akcji w formie dokumentu zamieszczony jest na stronie kdpw.pl/Uczestnicy; zaświadczenie z firmy inwestycyjnej przygotowuje ta firma wg ustalonego przez siebie wzoru; Ponadto oświadczam, że organ stanowiący Emitenta, tj. ................ udzielił upoważnienia do zawarcia umowy o rejestrację papierów wartościowych w depozycie na podstawie uchwały nr.... z dnia..................... należy zamieścić tylko w przypadku, gdy wniosek dotyczy akcji i tylko w przypadku pierwszej rejestracji akcji w KDPW Wnosimy aby rejestracja papierów wartościowych objętych niniejszym wnioskiem została dokonana pod warunkiem: - dopuszczenia do obrotu na rynku regulowanym, - wprowadzenia do obrotu na rynku regulowanym, - wprowadzenia do alternatywnego systemu obrotu, - rozpoczęcia notowania w alternatywnym systemie obrotu. oraz po dostarczeniu przez nas dokumentów potwierdzających spełnienie powyższego warunku. należy wskazać tylko jeden warunek rejestracji; w przypadku rejestracji po raz pierwszy papierów wartościowych w KDPW wskazuje się, co do zasady, „dopuszczenie do obrotu na rynku regulowanym” albo „wprowadzenie do alternatywnego systemu obrotu” (w zależności od rynku, na którym mają być notowane papiery) jako warunek rejestracji; w przypadku kolejnych rejestracji pod ten sam kod ISIN, którym oznaczono papiery wartościowe wcześniejszych emisji”, jako warunek wskazuje się, odpowiednio, „wprowadzenie do obrotu na rynku regulowanym” albo ”rozpoczęcie notowania w alternatywnym systemie obrotu” Jednocześnie zobowiązujemy się do potwierdzających spełnienie tego warunku. dostarczenia do KDPW S.A. dokumentów Ponadto, wnosimy aby rejestracja papierów wartościowych objętych niniejszym wnioskiem została dokonana pod warunkiem zarejestrowania tych papierów wartościowych przez ............................ (nazwa zagranicznego centralnego depozytu papierów wartościowych, który prowadzi rachunek dla KDPW; UWAGA – w przypadków, gdy KDPW nie posiada bezpośredniego połączenia operacyjnego z depozytem macierzystym dla Emitenta (depozyt macierzysty nie prowadzi rachunku dla KDPW) należy wskazać właściwy depozyt-pośrednik, który taki rachunek dla KDPW prowadzi) pod kodem ISIN..................... na koncie prowadzonym dla Krajowego Depozytu Papierów Wartościowych S.A. przez ten zagraniczny depozyt. należy zamieścić w przypadku, gdy papiery wartościowe będące przedmiotem wniosku są rejestrowane w zagranicznym centralnym depozycie papierów wartościowych jako depozycie macierzystym vi Jeżeli papiery nie zostały wydane w formie dokumentu. Oświadczamy, że papiery wartościowe, objęte niniejszym wnioskiem, dają takie same uprawnienia ich właścicielom, w szczególności w zakresie prawa do dywidendy, a także nie różnią się statusem w zakresie obrotu. należy wskazać w przypadku, gdy Emitent po raz pierwszy rejestruje papiery wartościowe w depozycie; jeżeli uprzednio zostały zarejestrowane w depozycie papiery wartościowe tego samego rodzaju i papierom wartościowym objętym wnioskiem ma zostać nadany kod ISIN, którym są już oznaczone papiery wartościowe uprzednio zarejestrowane w KDPW, należy zamieścić poniższą informację: Wnosimy o zarejestrowanie papierów wartościowych objętych niniejszym wnioskiem pod kodem ISIN................... Jednocześnie oświadczamy, że papiery wartościowe objęte niniejszym wnioskiem dają takie same uprawnienia ich właścicielom, w szczególności w zakresie prawa do dywidendy, jak papiery wartościowe uprzednio zarejestrowane w depozycie pod tym kodem. Oświadczamy, że zamierzamy zawrzeć umowę o prowadzenie rejestru osób uprawnionych ze Sponsorem Emisji dla tych papierów i wnosimy o zarejestrowanie papierów wartościowych po otwarciu kont dla tego Sponsora. należy pominąć, jeżeli nie będzie prowadzony taki rejestr ............................................... podpisy i pieczątki osób do reprezentowania Emitenta Załączniki: Nota KDPW: Wniosek dotyczy zarówno zagranicznych papierów wartościowych, rejestrowanych w zagranicznym centralnym depozycie papierów wartościowych (KDPW pełni rolę tzw. depozytu wtórnego) , jak i przypadku, gdy zagraniczne papiery są rejestrowane tylko w KDPW (wówczas KDPW pełni rolę depozytu macierzystego). Zatem wypełniając, prosimy o usunięcie akapitów, które nie znajdują zastosowania, a ponadto o usunięcie komentarzy. Kursywą zaznaczono akapity, których treść wymaga dostosowania lub usunięcia, w zależności od okoliczności. Po wypełnieniu, prosimy kursywę usunąć.