Ochrona-załącznik nr 4_wykaz osób
advertisement
BDG/05/2016/US załącznik nr 4 ………………………… pieczęć wykonawcy Wykaz osób skierowanych przez wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego wraz z informacjami na temat ich uprawnień oraz posiadania dodatkowych kwalifikacji zawodowych, uprawnień, doświadczenia i wykształcenia Informacja o Informacje o kwalifikacjach, które Informacje o kwalifikacjach i doświadczeniu, które podstawie do potwierdzają spełnienie warunków potwierdzają spełnienie wymagań określonych w dysponowania tymi Lp. imię i nazwisko udziału w postępowaniu, kryterium oceny ofert, osobami w trakcie o których mowa w pkt 5.1.2.2b o których mowa w pkt 10.2 ogłoszenia realizacji ogłoszenia zamówienia Pracownicy ochrony (co najmniej 10 osób) Informuję, że osoba wskazana w tym Informuję, że osoba wskazana w tym punkcie: umowa o pracę 1 2 punkcie: jest wpisana na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej w rozumieniu ustawy o ochronie osób i mienia posiada poświadczenie bezpieczeństwa lub upoważnienie do przetwarzania informacji niejawnych o klauzuli „zastrzeżone” posiada aktualne badania lekarskie i psychologiczne bez ograniczeń psychofizycznych stwierdzonych grupą inwalidzką posiada co najmniej dwuletnie doświadczenie w realizacji zadań pracownika ochrony w zakresie bezpośredniej ochrony fizycznej w obiektach przeznaczonych na potrzeby administracji publicznej, wymiaru sprawiedliwość, obsługi bankowej oraz w budynkach biurowych o powierzchni użytkowej nie mniejszej niż 5000 m2, wyposażonych w systemy telewizji przemysłowej, systemy sygnalizacji włamania napadu oraz systemy przeciwpożarowe TAK/NIE* posiada przeszkolenie z zakresu zabezpieczenia antyterrorystycznego, przeciwdziałania zamachom oraz napadom TAK/NIE* Wykaz zamówień, w którym osoba ta realizowała ww. usługę: ………………..…….. (nazwa i adres obiektu) w okresie od ……… .do ……… Informuję, że osoba wskazana w tym Informuję, że osoba wskazana w tym punkcie: punkcie: posiada co najmniej dwuletnie doświadczenie w realizacji umowa o pracę BDG/05/2016/US jest wpisana na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej w rozumieniu ustawy o ochronie osób i mienia posiada poświadczenie bezpieczeństwa lub upoważnienie do przetwarzania informacji niejawnych o klauzuli „zastrzeżone” posiada aktualne badania lekarskie i psychologiczne bez ograniczeń psychofizycznych stwierdzonych grupą inwalidzką zadań pracownika ochrony w zakresie bezpośredniej ochrony fizycznej w obiektach przeznaczonych na potrzeby administracji publicznej, wymiaru sprawiedliwość, obsługi bankowej oraz w budynkach biurowych o powierzchni użytkowej nie mniejszej niż 5000 m2, wyposażonych w systemy telewizji przemysłowej, systemy sygnalizacji włamania napadu oraz systemy przeciwpożarowe TAK/NIE* Wykaz zamówień, w którym osoba ta realizowała ww. usługę: ………………..…….. (nazwa i adres obiektu) w okresie od ……… .do ……… 3 Informuję, że osoba wskazana w tym punkcie: jest wpisana na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej w rozumieniu ustawy o ochronie osób i mienia posiada poświadczenie bezpieczeństwa lub upoważnienie do przetwarzania informacji niejawnych o klauzuli „zastrzeżone” posiada aktualne badania lekarskie i psychologiczne bez ograniczeń psychofizycznych stwierdzonych grupą inwalidzką posiada przeszkolenie z zakresu zabezpieczenia antyterrorystycznego, przeciwdziałania zamachom oraz napadom TAK/NIE* Informuję, że osoba wskazana w tym punkcie: posiada co najmniej dwuletnie doświadczenie w realizacji zadań pracownika ochrony w zakresie bezpośredniej ochrony fizycznej w obiektach przeznaczonych na potrzeby administracji publicznej, wymiaru sprawiedliwość, obsługi bankowej oraz w budynkach biurowych o powierzchni użytkowej nie mniejszej niż 5000 m2, wyposażonych w systemy telewizji przemysłowej, systemy sygnalizacji włamania napadu oraz systemy przeciwpożarowe TAK/NIE* Wykaz zamówień, w którym osoba ta realizowała ww. usługę: ………………..…….. (nazwa i adres obiektu) w okresie od ……… .do ……… posiada przeszkolenie z zakresu zabezpieczenia antyterrorystycznego, przeciwdziałania zamachom oraz napadom TAK/NIE* umowa o pracę BDG/05/2016/US 3 Informuję, że osoba wskazana w tym Informuję, że osoba wskazana w tym punkcie: punkcie: posiada co najmniej dwuletnie doświadczenie w realizacji jest wpisana na listę kwalifikowanych zadań pracownika ochrony w zakresie bezpośredniej pracowników ochrony fizycznej w ochrony fizycznej w obiektach przeznaczonych na potrzeby rozumieniu ustawy o ochronie osób i administracji publicznej, wymiaru sprawiedliwość, obsługi mienia bankowej oraz w budynkach biurowych o powierzchni użytkowej nie mniejszej niż 5000 m2, wyposażonych w posiada poświadczenie bezpieczeństwa systemy telewizji przemysłowej, systemy sygnalizacji lub upoważnienie do przetwarzania włamania napadu oraz systemy przeciwpożarowe informacji niejawnych o klauzuli TAK/NIE* „zastrzeżone” posiada aktualne badania lekarskie i Wykaz zamówień, w którym osoba ta realizowała ww. psychologiczne bez ograniczeń usługę: psychofizycznych stwierdzonych grupą inwalidzką ………………..…….. (nazwa i adres obiektu) w okresie od ……… .do ……… 5 posiada przeszkolenie z zakresu zabezpieczenia antyterrorystycznego, przeciwdziałania zamachom oraz napadom TAK/NIE* Informuję, że osoba wskazana w tym Informuję, że osoba wskazana w tym punkcie: punkcie: posiada co najmniej dwuletnie doświadczenie w realizacji jest wpisana na listę kwalifikowanych zadań pracownika ochrony w zakresie bezpośredniej pracowników ochrony fizycznej w ochrony fizycznej w obiektach przeznaczonych na potrzeby rozumieniu ustawy o ochronie osób i administracji publicznej, wymiaru sprawiedliwość, obsługi mienia bankowej oraz w budynkach biurowych o powierzchni użytkowej nie mniejszej niż 5000 m2, wyposażonych w posiada poświadczenie bezpieczeństwa systemy telewizji przemysłowej, systemy sygnalizacji lub upoważnienie do przetwarzania włamania napadu oraz systemy przeciwpożarowe informacji niejawnych o klauzuli TAK/NIE* „zastrzeżone” posiada aktualne badania lekarskie i Wykaz zamówień, w którym osoba ta realizowała ww. psychologiczne bez ograniczeń usługę: psychofizycznych stwierdzonych grupą inwalidzką ………………..…….. (nazwa i adres obiektu) w okresie od ……… .do ……… umowa o pracę posiada przeszkolenie z zakresu zabezpieczenia umowa o pracę BDG/05/2016/US antyterrorystycznego, przeciwdziałania zamachom oraz napadom TAK/NIE* 6 Informuję, że osoba wskazana w tym Informuję, że osoba wskazana w tym punkcie: punkcie: posiada co najmniej dwuletnie doświadczenie w realizacji jest wpisana na listę kwalifikowanych zadań pracownika ochrony w zakresie bezpośredniej pracowników ochrony fizycznej w ochrony fizycznej w obiektach przeznaczonych na potrzeby rozumieniu ustawy o ochronie osób i administracji publicznej, wymiaru sprawiedliwość, obsługi mienia bankowej oraz w budynkach biurowych o powierzchni użytkowej nie mniejszej niż 5000 m2, wyposażonych w posiada poświadczenie bezpieczeństwa systemy telewizji przemysłowej, systemy sygnalizacji lub upoważnienie do przetwarzania włamania napadu oraz systemy przeciwpożarowe informacji niejawnych o klauzuli TAK/NIE* „zastrzeżone” posiada aktualne badania lekarskie i Wykaz zamówień, w którym osoba ta realizowała ww. psychologiczne bez ograniczeń usługę: psychofizycznych stwierdzonych grupą inwalidzką ………………..…….. (nazwa i adres obiektu) w okresie od ……… .do ……… 7 umowa o pracę posiada przeszkolenie z zakresu zabezpieczenia antyterrorystycznego, przeciwdziałania zamachom oraz napadom TAK/NIE* Informuję, że osoba wskazana w tym Informuję, że osoba wskazana w tym punkcie: punkcie: posiada co najmniej dwuletnie doświadczenie w realizacji jest wpisana na listę kwalifikowanych zadań pracownika ochrony w zakresie bezpośredniej pracowników ochrony fizycznej w ochrony fizycznej w obiektach przeznaczonych na potrzeby rozumieniu ustawy o ochronie osób i administracji publicznej, wymiaru sprawiedliwość, obsługi mienia bankowej oraz w budynkach biurowych o powierzchni użytkowej nie mniejszej niż 5000 m2, wyposażonych w posiada poświadczenie bezpieczeństwa systemy telewizji przemysłowej, systemy sygnalizacji lub upoważnienie do przetwarzania włamania napadu oraz systemy przeciwpożarowe informacji niejawnych o klauzuli TAK/NIE* „zastrzeżone” posiada aktualne badania lekarskie i Wykaz zamówień, w którym osoba ta realizowała ww. psychologiczne bez ograniczeń usługę: psychofizycznych stwierdzonych grupą umowa o pracę BDG/05/2016/US inwalidzką ………………..…….. (nazwa i adres obiektu) w okresie od ……… .do ……… 8 Informuję, że osoba wskazana w tym Informuję, że osoba wskazana w tym punkcie: punkcie: posiada co najmniej dwuletnie doświadczenie w realizacji jest wpisana na listę kwalifikowanych zadań pracownika ochrony w zakresie bezpośredniej pracowników ochrony fizycznej w ochrony fizycznej w obiektach przeznaczonych na potrzeby rozumieniu ustawy o ochronie osób i administracji publicznej, wymiaru sprawiedliwość, obsługi mienia bankowej oraz w budynkach biurowych o powierzchni użytkowej nie mniejszej niż 5000 m2, wyposażonych w posiada poświadczenie bezpieczeństwa systemy telewizji przemysłowej, systemy sygnalizacji lub upoważnienie do przetwarzania włamania napadu oraz systemy przeciwpożarowe informacji niejawnych o klauzuli TAK/NIE* „zastrzeżone” posiada aktualne badania lekarskie i Wykaz zamówień, w którym osoba ta realizowała ww. psychologiczne bez ograniczeń usługę: psychofizycznych stwierdzonych grupą inwalidzką ………………..…….. (nazwa i adres obiektu) w okresie od ……… .do ……… 9 posiada przeszkolenie z zakresu zabezpieczenia antyterrorystycznego, przeciwdziałania zamachom oraz napadom TAK/NIE* umowa o pracę posiada przeszkolenie z zakresu zabezpieczenia antyterrorystycznego, przeciwdziałania zamachom oraz napadom TAK/NIE* Informuję, że osoba wskazana w tym Informuję, że osoba wskazana w tym punkcie: punkcie: posiada co najmniej dwuletnie doświadczenie w realizacji jest wpisana na listę kwalifikowanych zadań pracownika ochrony w zakresie bezpośredniej pracowników ochrony fizycznej w ochrony fizycznej w obiektach przeznaczonych na potrzeby rozumieniu ustawy o ochronie osób i administracji publicznej, wymiaru sprawiedliwość, obsługi mienia bankowej oraz w budynkach biurowych o powierzchni użytkowej nie mniejszej niż 5000 m2, wyposażonych w posiada poświadczenie bezpieczeństwa systemy telewizji przemysłowej, systemy sygnalizacji lub upoważnienie do przetwarzania włamania napadu oraz systemy przeciwpożarowe informacji niejawnych o klauzuli TAK/NIE* umowa o pracę BDG/05/2016/US „zastrzeżone” posiada aktualne badania lekarskie i psychologiczne bez ograniczeń psychofizycznych stwierdzonych grupą inwalidzką Wykaz zamówień, w którym osoba ta realizowała ww. usługę: ………………..…….. (nazwa i adres obiektu) w okresie od ……… .do ……… 10 posiada przeszkolenie z zakresu zabezpieczenia antyterrorystycznego, przeciwdziałania zamachom oraz napadom TAK/NIE* Informuję, że osoba wskazana w tym Informuję, że osoba wskazana w tym punkcie: punkcie: posiada co najmniej dwuletnie doświadczenie w realizacji jest wpisana na listę kwalifikowanych zadań pracownika ochrony w zakresie bezpośredniej pracowników ochrony fizycznej w ochrony fizycznej w obiektach przeznaczonych na potrzeby rozumieniu ustawy o ochronie osób i administracji publicznej, wymiaru sprawiedliwość, obsługi mienia bankowej oraz w budynkach biurowych o powierzchni użytkowej nie mniejszej niż 5000 m2, wyposażonych w posiada poświadczenie bezpieczeństwa systemy telewizji przemysłowej, systemy sygnalizacji lub upoważnienie do przetwarzania włamania napadu oraz systemy przeciwpożarowe informacji niejawnych o klauzuli TAK/NIE* „zastrzeżone” posiada aktualne badania lekarskie i Wykaz zamówień, w którym osoba ta realizowała ww. psychologiczne bez ograniczeń usługę: psychofizycznych stwierdzonych grupą inwalidzką ………………..…….. (nazwa i adres obiektu) w okresie od ……… .do ……… posiada przeszkolenie z zakresu zabezpieczenia antyterrorystycznego, przeciwdziałania zamachom oraz napadom TAK/NIE* umowa o pracę BDG/05/2016/US Lp. imię i nazwisko Informacje o kwalifikacjach, które potwierdzają spełnienie warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w pkt 5.1.2.2b ogłoszenia Informacje o kwalifikacjach i doświadczeniu, które potwierdzają spełnienie wymagań określonych w kryterium oceny ofert, o których mowa w pkt 10.2 ogłoszenia Informacja o podstawie do dysponowania tymi osobami w trakcie realizacji zamówienia pracownicy zabezpieczenia technicznego (co najmniej 2 osoby) 1 Informuję, że osoba wskazana w tym punkcie: jest wpisane na listę kwalifikowanych pracowników zabezpieczenia technicznego w rozumieniu ustawy o ochronie osób i mienia, posiada aktualne badania lekarskie potwierdzające zdolność psychiczną i fizyczną do pracy, nie dotyczy 2 Informuję, że osoba wskazana w tym punkcie: jest wpisane na listę kwalifikowanych pracowników zabezpieczenia technicznego w rozumieniu ustawy o ochronie osób i mienia, posiada aktualne badania lekarskie potwierdzające zdolność psychiczną i fizyczną do pracy, nie dotyczy .........................................., dnia. .......................………. r. …..……………..…................................................. (imię i nazwisko oraz czytelny podpis osoby/ osób upoważnionych do reprezentowania wykonawcy)
