Wniosek należy wypełnić drukowanymi literami

Wniosek należy wypełnić drukowanymi literami
................................
(miejscowość, dnia)
WNIOSKODAWCA:
Imię i Nazwisko.....................................................
Adres nieruchomości.............................................
...............................................................................
Seria i nr dowodu ..................................................
PESEL: ..................................................................
tel kontaktowy: .....................................................
ADRESAT:
Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej
w Ząbkach Sp. z o.o
ul. Piłsudskiego 2
05-091 Ząbki
ZLECENIE ZAINSTALOWANIA PODLICZNIKA NA POTRZEBY
ROZLICZENIA WODY BEZPOWROTNIE ZUŻYTEJ
(tzw. licznik ogrodowy)
Zlecam
Przedsiębiorstwu
Gospodarki
Komunalnej
w
Ząbkach
zainstalowanie
w nieruchomości przy ul. .................................. wodomierza wraz z zdalnym systemem radiowego
odczytu danych.
Informuję, że zostałem(am) poinformowany(na) o cenie usługi w wysokości 369,00 zł brutto
+ koszty dostosowania wewnętrznej instalacji wodociągowej do montażu wodomierza.
Należność za usługę uiszczę w terminie 14 dni od otrzymania faktury.
Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych na
potrzeby Przedsiębiorstwa
.....................................................................................
(czytelny podpis zgłaszającego)