F-PG2-006-005 imię i nazwisko / nazwa firmy miejscowość, data adres zamieszkania / siedziba firmy adres korespondencyjny PESEL REGON** NIP** nr telefonu kontaktowego WNIOSEK DO AQUA S.A. W BIELSKU-BIAŁEJ O ZAWARCIE UMOWY o zaopatrzenie w wodę / Wnioskuję o zawarcie z dniem o odprowadzanie ścieków * umowy jw. dla obiektów zlokalizowanych na nieruchomości objętej księgą wieczystą KW nr adres nieruchomości: miasto/miejscowość, ulica, nr budynku i/lub nr parceli Powołując się na następujący dokument *: odpis z księgi wieczystej z dnia wypis z rejestru gruntów z dnia umowę sprzedaży z dnia Repertorium nr umowę dzierżawy / najmu / użyczenia z dnia uchwałę Wspólnoty Mieszkaniowej z dnia inny: oświadczam, że *: posiadam następujący tytuł prawny do ww. nieruchomości: korzystam z nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym Na nieruchomości prowadzone jest: gospodarstwo domowe / Podaję dane niezbędne do zawarcia umowy: º inna działalność *: rodzaj działalności nieruchomość zasilana jest w wodę z *: sieci wodociągowej AQUA S.A. / studni º działalność gospodarcza / innej sieci: ścieki z nieruchomości odprowadzane są do *: sieci kanalizacyjnej AQUA S.A. / innej sieci: przydomowej oczyszczalni ścieków osadnika bezodpływowego º pobieranej wody / odprowadzanych ścieków *: m3/d w tym ścieków przemysłowych *: m3/d odprowadzam wody opadowe do kanalizacji AQUA S.A. z powierzchni * (należy podać wielkość powierzchni rzutu poziomego): średniodobowa ilość droga, parking, chodnik, plac o nawierzchni: dach: - asfaltowej lub betonowej: m2 - z kostki brukowej, płyt chodnikowych: m2 - innej - m2 * właściwe zaznaczyć i/lub wypełnić / ** dotyczy wyłącznie podmiotów prowadzących działalność gospodarczą m2 F-PG2-006-005 Przedstawiam dokumenty wymagane do zawarcia umowy *: Dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości: odpis z księgi wieczystej / / notarialna umowa sprzedaży / umowa dzierżawy / umowa najmu / inne: **Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego, **Kopia zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON, **Kopia decyzji w sprawie nadania numeru NIP, **Kopia zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej / Protokół zdawczo - odbiorczy wypis z rejestru gruntów umowa spółki cywilnej. Zgodnie z wymogami ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182) : - dane osobowe wnioskodawcy są zbierane i przetwarzane wyłącznie w celu realizacji niniejszego wniosku, - administratorem danych osobowych jest „AQUA” S.A. z siedzibą w Bielsku-Białej przy ul. 1 Maja 23, - wnioskodawcy przysługuje prawo do wglądu oraz poprawiania swoich danych osobowych. ………….………………................. PODPIS ...................................................... Nazwa, seria i numer dokumentu tożsamości * właściwe zaznaczyć i/lub wypełnić / ** dotyczy wyłącznie podmiotów prowadzących działalność gospodarczą WYPEŁNIA PRACOWNIK AQUA S.A. KOD ODBIORCY: ............................................................ wniosek dotyczy: nowego punktu dla: NUMER UMOWY: ..................................................................... dodatkowego produktu dla odbiorcy: nowego odbiorcy numer punktu ............................................................................. istniejącego odbiorcy rodzaj produktu numer punktu ................................................................ rodzaj produktu ............................................................. taryfa ............................................................................ przepisania punktu na: nowego odbiorcę istniejącego odbiorcę numer punktu ................................................................... taryfa .......................................................................................... nr wodomierza ........................................................................... stan wodomierza .................................................................... data odczytu ........................................................................... powierzchnia utwardzona w m2 od dnia:…………….…....…...... kan. deszczowa ........................................................... kan. ogólnospławna ..................................................... rodzaj produktu ................................................................ zmiany taryfy: taryfa ................................................................................ numer punktu ............................................................................ kod poprzedniego odbiorcy .............................................. dotychczasowa taryfa ................................................................ nr wodomierza ..........................................Ø..................... nowa taryfa ................................................................................ stan wodomierza .............................................................. nr wodomierza ........................................................................... data odczytu ..................................................................... stan wodomierza ....................................................................... numer archiwalny umowy ................................................. data odczytu .............................................................................. data przekazania nieruchomości ……………….…..…..… inne zmiany: ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... …………………………………………………………….…………. ................................................................................................... ............................................................................................ data, podpis pracownika ...................................................................................................