wniosek do aqua sa w bielsku
advertisement
F-PG2-006-004 ............................................................................................................................................. imię i nazwisko / nazwa firmy ………………………………………... miejscowość, data ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. adres zamieszkania / siedziba firmy ........................................................................................................................................................................................................................................................ adres korespondencyjny ........................................................ PESEL ................................................…… REGON** ……………………….…………….. NIP** ……………………………………...… nr telefonu kontaktowego WNIOSEK DO AQUA S.A. W BIELSKU-BIAŁEJ O ZAWARCIE UMOWY o zaopatrzenie w wodę / o odprowadzanie ścieków * Wnioskuję o zawarcie z dniem ..................................................................... umowy o zaopatrzenie w wodę / o odprowadzanie ścieków * dla obiektów zlokalizowanych na nieruchomości objętej księgą wieczystą KW nr ………………………...…………………………………...….….. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................... adres: miasto/gmina, miejscowość, ulica, nr budynku i/lub nr parceli Powołując się na następujący dokument *: o odpis z księgi wieczystej z dnia ................................................................ o umowę sprzedaży z dnia ............................................................................ Repertorium nr ............................................................................................................................. o umowę dzierżawy / najmu / użyczenia z dnia ................................................................................................................................................................................................. o uchwałę Wspólnoty Mieszkaniowej z dnia ........................................................................................................................................................................................................ o inny: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................ o wypis z rejestru gruntów z dnia ……..................................................................... oświadczam, że *: º posiadam następujący tytuł prawny do ww. nieruchomości: właściciel / współwłaściciele / użytkownik wieczysty / posiadacz samoistny nieruchomości / dzierżawca / najemca / użytkownik obiektu budowlanego / zarządca nieruchomości / zarządca nieruchomości wspólnej º korzystam z nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym Na nieruchomości prowadzone jest: gospodarstwo domowe / następujący rodzaj działalności *: ...................................................................................................................................................................................................................................................... Podaję dane niezbędne do zawarcia umowy: º nieruchomość zasilana jest w wodę z *: - sieci wodociągowej AQUA S.A. / innej sieci: ................................................................................................................................................................................. - studni º ścieki z nieruchomości odprowadzane są do *: - sieci kanalizacyjnej AQUA S.A. / innej sieci: ................................................................................................................................................................................... - przydomowej oczyszczalni ścieków - osadnika bezodpływowego º º średniodobowa ilość pobieranej wody / odprowadzanych ścieków *: ................................................................................................................. m3/d w tym ścieków przemysłowych *: .................................................................................................................. m3/d odprowadzanie wód opadowych do kanalizacji AQUA S.A. z powierzchni * (należy podać wielkość powierzchni rzutu poziomego): - dach: ..................................................................................................................................................... m2 - inne, o powierzchni szczelnej: .............................................................................................. m2 (drogi, parkingi, chodniki, itp.) - inne, o powierzchni nieszczelnej: ....................................................................................... m2 (drogi, parkingi, chodniki, itp.) * właściwe podkreślić i/lub wypełnić / ** dotyczy wyłącznie podmiotów prowadzących działalność gospodarczą F-PG2-006-004 Przedstawiam dokumenty wymagane do zawarcia umowy *: - Dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości: odpis z księgi wieczystej / wypis z rejestru gruntów / notarialna umowa sprzedaży / umowa dzierżawy / umowa najmu / inne: ........................................................................................................................................................................................................................ - ** Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego, - ** Kopia zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON, - ** Kopia decyzji w sprawie nadania numeru NIP, - ** Kopia zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej / umowa spółki cywilnej. - Protokół zdawczo - odbiorczy Zgodnie z wymogami ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182) : - dane osobowe wnioskodawcy są zbierane i przetwarzane wyłącznie w celu realizacji niniejszego wniosku, - administratorem danych osobowych jest „AQUA” S.A. z siedzibą w Bielsku-Białej przy ul. 1 Maja 23, - wnioskodawcy przysługuje prawo do wglądu oraz poprawiania swoich danych osobowych. ………….………………..................... PODPIS ...................................................... Nazwa, seria i numer dokumentu tożsamości * właściwe podkreślić i/lub wypełnić, ** dotyczy wyłącznie podmiotów prowadzących działalność gospodarczą WYPEŁNIA PRACOWNIK AQUA S.A. KOD ODBIORCY: ............................................................ wniosek dotyczy: nowego punktu dla: NUMER UMOWY: ...................................................................... dodatkowego produktu dla odbiorcy: nowego odbiorcy numer punktu ............................................................................. istniejącego odbiorcy rodzaj produktu ........................................................................... numer punktu ................................................................... rodzaj produktu ................................................................ taryfa ................................................................................ taryfa .......................................................................................... nr wodomierza ............................................................................ stan wodomierza ........................................................................ przepisania punktu na: data odczytu ............................................................................... nowego odbiorcę powierzchnia utwardzona w m2 od dnia:…………….…....…....... istniejącego odbiorcę numer punktu ................................................................... kan. deszczowa ............................................................ kan. ogólnospławna ..................................................... rodzaj produktu ................................................................ zmiany taryfy: taryfa ................................................................................ numer punktu ............................................................................. kod poprzedniego odbiorcy .............................................. dotychczasowa taryfa ................................................................. nr wodomierza ..........................................Ø..................... nowa taryfa ................................................................................. stan wodomierza .............................................................. nr wodomierza ............................................................................ data odczytu ..................................................................... stan wodomierza ........................................................................ numer archiwalny umowy ................................................. data odczytu ............................................................................... data przekazania nieruchomości ……………….…..…..… inne zmiany: .................................................................................................... .................................................................................................... .................................................................................................... …………………………………………………………….…………. .................................................................................................... ............................................................................................ data, podpis pracownika ....................................................................................................
