Temat: Wybrane problemy zdrowotne rodziny

Temat:
Wybrane problemy
zdrowotne rodziny
Wybrane problemy zdrowotne
rodziny
Kraków 2009/2010
dr Maria Cisek
Rodzina funkcjonuje prawidłowo
jeśli matkę i ojca łączy
satysfakcjonujący związek
emocjonalny wolny od problemów
i obciążeń, zwłaszcza tych w które
uwikłane są dzieci
Podstawa funkcjonalna rodziny zdrowy związek
•
•
•
•
nienaruszone granice
dobry kontakt z własnym „ja”
wzajemna dostępność
własna odrębność
Patologiczne zjawiska w
rodzinie są związane
głównie z obowiązującymi
złymi regułami zachowania
Reguły rodzinne dobre i złe przejawiają się w
•postawach
•zachowaniach
•wzorach komunikacji
(J.Bradshaw 1994)
Przejawy dysfunkcji rodzinnej
• wspóluzależnienie
•walka o dominacje
• zaprzeczanie lub zakaz uzewnętrzniania uczuć
• kompulsywne zachowania
• role odgrywane w sposób sztywny
• rezygnacja z wolności i własnego rozwoju
• niewolnik systemu- utrzymanie systemu w równowadze
Sposoby komunikacji w
rodzinie
• jasny i zrozumiały
• nie stosować podwójnej komunikacji
• mówić o faktach, a nie domysłach i
przypuszczeniach
• nie deprecjonować wartości poszczególnych
osób, jeśli poddaje się krytyce ich zachowania
• komunikaty od rodziców powinny być zgodne
z postępowaniem
Stres
Stres rodzinny
• kontakt z siłami spoza rodziny jednego
członka rodziny
• poza rodzinne źródło stresu działające na całą
rodzinę
• stres związany ze zmianą etapu życia rodziny
• napięcie ogniskujące wokół problemów
szczególnie dotkliwych
Radzenie sobie…….
Zaangażowanie,
aktywne
Unikanie...............
Uwarunkowania sytuacji osób
starszych w rodzinie
• charakterystyczne zmiany w aktywności
psychofizycznej i częste pogarszanie się stanu
zdrowia
• zmiana lub ograniczenie form działalności
podejmowanej przez osoby starsze
• zmiany w relacjach społecznych; wewnątrz
rodziny,w organizacjach społecznych, bierność
społeczna)
Wsparcie i bezpośrednia pomoc
• Konieczność wykonywania czynności dnia
codziennego ( samoobsługa, higiena
otoczenia,kontakty z członkami rodziny,wyrażanie
emocji)
• Zachowania związane z chorobą ( konieczność
przyjmowania leków, rygory dietetyczne, terapia;
okłady, przestrzeganie sekwencji czasowych)
Problemy rodziny występujące
z chorobą:
• Brak umiejętności i doświadczenia w
wykonywaniu poszczególnych czynności
• Wrażliwość lub awersja do wykonywania
poszczególnych czynności
• Brak wsparcia w sytuacji problemów
emocjonalnych
Zadania opiekuńcze w kontekście
cech strukturalnych
•
•
•
•
Sytuacje rodzinne- wielodzietność,
Niepełna rodzina – przyczyna
Cykle życia rodzinnego i problemy opiekuńcze w nich
Problemy z chorobą- deficyt, izolacja, osamotnienie,
bezradność, lęk, poczucie bezsilności
Problemy wynikające z rodzaju choroby
• Przygotowanie kliniczne
• Zastosowanie umiejętności i wiedzy do praktyki
środowiskowej
• Przygotowanie do samo opieki chorego i członków
rodziny
• Wsparcie ze względu na kryzys rodziny
• Ocena czynników ryzyka i wczesnych objawów
choroby, realistyczna diagnoza i opieka nad
przewlekle chorym
Określenie czynników ryzyka na
podstawie karty środowiskowej
•
•
•
•
Przyjęte wartości uznane za normę
Obserwacja, wywiad poparte badaniem
Sprawność samoobsługowa
Ustalenie rodzinnego występowania chorób
Praca w rodzinach osób
przewlekle chorych
• Mobilizowanie rodziny do towarzyszenia w
zmaganiach w chorobie i „do ochrony i
wzmacniania życia z chorobą przy zachowaniu
możliwie jak najdłużej samodzielności i twórczej
aktywności”
• Choroba przewlekła trwająca dłużej niż 30 dni
Realizacja opieki
• W oparciu o teorie pielęgnowania
• Przy współpracy pielęgniarek, lekarza, rehabilitanta,
terapeutów zajęciowych, psychologów,
duchownych, pacjentów i ich rodzin
• Poprawa wydolności samoopiekuńczych pacjenta i
wdrożenie rodziny do kompensowania braków
pacjenta.
Problemy zdrowotne w rodzinie
• Choroby społeczne (cywilizacyjne); ChUK,
nadciśnienie, otyłość, cukrzyca, chns, osteoporoza,
RZS)
• Choroby nowotworowe
• Reumatoidalne zapalenie stawów, Choroba Alzheimera
• Choroby genetyczne
• Choroby psychiczne, nerwice
• Niepełnosprawność fizyczna i intelektualna
• Niesprawność wynikająca z procesu chorobowego i
wieku)
• Zjawiska patologii.
Zjawiska patologii
Wszelkie przekroczenia norm ( Romano 1988):
•
•
•
•
kulturowych
społecznych
prawnych
obyczajowych, religijnych
Rodzaje patologii
• Przestępczość nieletnich (rodzina, szkoła,
grupa rówieśnicza)
• Uzależnienia ( nikotynizm, alkoholizm,
używanie środków farmakologicznych,
narkomania
• Przemoc ( samobójstwa – „wołanie o pomoc”,
zabójstwa)
• Zachowania dewiacyjne ( seksualne)
Nieprzystosowanie społeczne –
• Około 8% uczniów przejawia różne formy
niedostosowania społecznego;
• przejawia zachowania agresywne;
• ucieka z domu i długotrwale wagaruje;
• kradnie;
• dopuszcza się wandalizmu;
• spożywa alkohol
Wskaźniki policyjne przestępstw
nieletnich
• Obserwuje się stały wzrost liczby przestępstw
dokonywanych przez nieletnich;
• Zwiększa się udział nieletnich sprawców w
przestępczości rozbójniczej, narkotykowej,
związanej z kradzieżami mienia i
uszkodzeniami ciała
Charakterystyka przestępczości
nieletnich
• Nieletni sprawcy czynów karalnych • Dominującą grupę - chłopcy w wieku 13-16 lat
(powtarzający klasy, wagarowicze, uciekinierzy z domów
rodzinnych i placówek opiekuńczo-wychowawczych i
resocjalizacyjnych)
Uwarunkowanie przestępczości i
demoralizacji nieletnich
• sytuacja rodzinna
• niepowodzenia szkolne ;
• wpływ rówieśników
Uwarunkowania psychologiczne
• Zachowania agresywne i destrukcyjne młodych ludzi maja
podłoże w rodzinie (kondycja rodziny a zwłaszcza brak
ojca – nie tylko fizyczny ale przede wszystkim
emocjonalny); brak męskich wzorców socjalizacyjnych;
• Wejście w grupę przestępczą to poszukiwanie wzorów
męskości (sposób kompensacji braku ojca)
Dlaczego nieletni popełniają
przestępstwa ?
•
•
•
•
Chęć zdobycia pieniędzy;
Zaimponowanie innym;
Chęć przebywania i realizowania się w grupach nieformalnych;
Powielanie wzorów i zachowań mających swoje źródło w domu
rodzinnym, bądź upowszechnianych w środkach masowego
przekazu (sceny przemocy, okrucieństwa, agresji, gwałtu);
• Poczucia bezkarności za wcześniejsze popełnione przestępstwa;
• Poszukiwania akceptacji i poczucia bezpieczeństwa, których nie
znajdują ze strony rodziców i opiekunów
porcja
Uzależnienie
• Jest to stan psychiczny, a niekiedy także i fizyczny
wynikający z interakcji pomiędzy organizmem a
środkiem uzależniającym, charakteryzujący się
zmianą zachowań oraz innymi reakcjami, w których
konieczność zastosowania tego środka w sposób
ciągły lub okresowy, w celu doznania jego wpływu
na psychikę, albo uniknięcia przykrych objawów
wynikających z jego braku
Przyczyny zażywania środków
uzależniających
1.
•
•
•
•
•
•
-ciekawość i chęć eksperymentowania
-dobre samopoczucie
-natychmiastowa gratyfikacja
-lekceważenie norm bunt
-akceptacja środowiska
-naciski obyczajowe i kulturowe
-usuniecie lub zapobieganie objawom
abstynenckim
Zależność
• psychiczna ( habituacja) Można ja określić jako
stereotypowa , trudna do przezwyciężenia chęć (
potrzeba , przymus psychiczny) zażycia środka
uzależniającego
• fizyczna – włączenie w metabolizm substancji
uzależniających , objawy abstynencyjne- „głód”
• społeczna- akceptowanie norm i zasad grup
subkultur młodzieżowych, powstają silne więzy
Nałóg
• To nawyk zażywania substancji, nad którym
osoba uzależniona nie panuje i którego nie
można łatwo przerwać
Nadużywanie
• Szkodliwe używanie określonej substancji psychoaktywnej przez co
najmniej 1 miesiąc
• Przewlekłe picie lub wielokrotne używanie w dłuższym czasie
zdarzających się w sytuacjach grożących niebezpieczeństwem albo
mimo świadomości ryzyka
• Nie występuje na ogół rosnąca tolerancja na środek odurzający i
objawy abstynencyjne
Skutki psychospołeczne
uzależnienia:
• Zaburzenia relacji międzyludzkich
• Zaburzenia funkcji rodziny
•
-rozwody i rozpad rodziny
•
-zaburzenia związku partnerskiego
•
- przemoc fizyczna
•
- trudności wychowawcze
•
- straty ekonomiczne
Alkoholizm
• -uzależnienie od alkoholu –
upośledzenie kontroli nad jego piciem,
utrzymującym się mimo szkodliwych
następstw
Typy alkoholizmu
• I - występuje w późniejszym okresie życia,
ma łagodny przebieg i jest uwarunkowany
środowiskowo, rzadko wymaga leczenia
• II – pojawia się w młodszym wieku
zwłaszcza, gdy rodzice byli alkoholikami.
uwarunkowany biologicznie, ma ciężki
przebieg i wymaga leczenia
Epidemiologia alkoholizmu
•
•
•
•
Postrzeganiem alkoholizmu
Kamuflażem
Tolerancja dla pijącego
Nietolerancja alkoholika
Etiologia wieloczynnikowa
• Uwarunkowanie biologiczne – może
być przekazywany genetycznie, zwiększona
tolerancja na alkohol u synów alkoholików
Etiologia...
Uwarunkowania psychospołeczne
• - negatywne doświadczenia życiowe
połączone z silną koncentracją na sobie
• - proces uczenia się
• - dostosowywanie się do norm grupowych
• - redukcja lęku (samoskuteczność)
• - normy środowiskowe dotyczące picia
Czynniki środowiska społecznego
odpowiedzialne za zachowania związane z
naużywaniem alkoholu
• Dynamiczne – stresory i ostre napięcia, brak
umiejętności przystosowania się
• Alternatywne – środki zastępcze rozładowujące
napięcia psychiczne ( obrzędy, ceremonie)
• Orientujące – postawy wobec picia wytworzone
przez kulturę danej społeczności
Czynniki orientujące:
•
•
•
•
postawy abstynencyjne
postawy rytualne „ na szczęście, oblewanie”
postawy biesiadne- heroiczny sposób picia
postawy utylitarne – nadmierne picie służy
określonym celom (redukcji lęku,
dyskomfortu psychicznego, dystansu do
problemów własnej osoby
Picie ryzykowne
• zbyt często
• w zbyt dużych ilościach
• w nieodpowiednich sytuacjach
Picie bez szkód ? (WHO)
• 2 porcje standardowe dziennie dla kobiety,
• 4 porcje standardowe dziennie dla mężczyzny
nie
więcej niż 5 x w tygodniu
100g C2H5OH =
5 piw 500 ml
butelka wina 500ml
250 ml wódki
2‰
u mężczyzn
- 70% płynów = 56 kg (80)
2,4 ‰
u kobiet
- 60 % płynów = 33kg (55)
Picie szkodliwe…
•
•
•
•
picie w zbyt dużych ilościach
problemy zdrowotne
zaniedbywanie obowiązków
problemy w funkcjonowaniu społecznym (utrata
pracy, długi)
• problemy w życiu rodzinnym
• łamanie prawa
Skutki uzależnienia od alkoholubiologiczne
• wpływ na ośrodkowy układ nerwowy
• uszkadzający wpływ na narządy miąższowe
• uszkadzający wpływ na płód ludzki
Porcja standardowa alkoholu etylowego
Potęgowanie wpływu alkoholu?
•
•
•
•
Zmęczenie
Napięcie wewnętrzne i okoliczności stresowe
Choroba i zażywanie lekarstw
Palenie papierosów i picie kawy
Czynniki podwyższające ryzyko
uzależnienia
•
•
•
•
•
płeć
wiek
grupa zawodowa
zmiany społeczno-ekonomiczne
zachowania społeczne związane ze spożywaniem
alkoholu – postawy i zachowania modelujące
• treści propagowane przez środki masowego przekazu i
działania podejmowane przez społeczność –programy
profilaktyczne
Osobowość alkoholika
• Mała zdolność radzenia sobie
jest ważną cechą wspólną wielu
osobowości
Zapobieganie i przeciwdziałanie
alkoholizmowi
Środowiskowe wzorce picia – model dominujący
• -rozmiary i dynamika konsumpcji
• -koncentracja spożycia
• -wielkość środków przeznaczonych na alkohol
• -panujące wzory obyczajowe
• -postawy wobec picia
AUDIT
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
. Jak często pije Pan/Pani napoje zawierające alkohol?
(0) nigdy
(1) raz w miesiącu lub rzadziej
(2) dwa do czterech razy w miesiącu
(3) dwa lub trzy razy w tygodniu
(4) cztery lub więcej razy w tygodniu
2. Ile standardowych porcji zawierających alkohol wypija Pan/Pani w dniu, w
którym Pan/Pani pije?
(0) 1-2 porcje
(1) 3-4 porcje
(2) 5-6 porcji
(3) 7-9 porcji
(4) 10 lub więcej porcji
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
3. Jak często wypija Pan/Pani sześć lub więcej porcji alkoholu podczas
jednego dnia?
(0) nigdy
(1) rzadziej niż jeden raz w miesiącu
(2) około raz w miesiącu
(3) około raz w tygodniu
(4) codziennie lub prawie codziennie
4. Jak często w ostatnim roku nie mógł Pan/Pani zaprzestać picia
po jego rozpoczęciu?
(0) nigdy
(1) rzadziej niż jeden raz w miesiącu
(2) około jeden raz w miesiącu
(3) około 1 raz w tygodniu
(4) codziennie lub prawie codziennie
5. Jak często w ciągu ostatniego roku z powodu picia alkoholu zrobił Pan/Pani
coś niewłaściwego, co naruszyło przyjęte w Pana/Pani środowisku normy
postępowania?
• (0) nigdy
• (1) rzadziej niż jeden raz w miesiącu
• (2) około raz w miesiącu
• (3) około raz w tygodniu
• (4) codziennie lub prawie codziennie
6. Jak często w ostatnim roku potrzebował Pan/Pani napić się alkoholu rano
następnego dnia po "dużym piciu", aby móc dojść do siebie?
• (0) nigdy
• (1) rzadziej niż jeden raz w miesiącu
• (2) około raz w miesiącu
• (3) około raz w tygodniu
• (4) codziennie lub prawie codziennie
•
• 7. Jak często w ostatnim roku miał Pan/Pani poczucie winy lub wyrzuty
sumienia po piciu alkoholu?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
(0) nigdy
(1) rzadziej niż jeden raz w miesiącu
(2) około raz w miesiącu
(3) około raz w tygodniu
(4) codziennie lub prawie codziennie
8. Jak często w ostatnim roku nie mógł Pan/Pani przypomnieć sobie, co
zdarzyło się poprzedniego dnia lub nocy, z powodu picia?
(0) nigdy
(1) rzadziej niż jeden raz w miesiącu
(2) około raz w miesiącu
(3) około raz w tygodniu
(4) codziennie lub prawie codziennie
9. Czy kiedykolwiek Pan/Pani lub ktoś inny doznał jakiegoś urazu fizycznego
w wyniku Pana/Pani picia?
• (0) nie
• (2) tak, ale nie w ostatnim roku
• (3) tak, w ostatnim roku
• 10. Czy ktoś z rodziny, lekarzy lub innych pracowników służby
zdrowia interesował się Pana/Pani piciem albo sugerował jego
ograniczenie?
• (0) nie
• (2) tak, ale nie w ostatnim roku
• (3) tak, w ostatnim roku
•
SUMA PUNKTÓW = JEŚLI JEST
WIEKSZA OD 8 to należy pouczyć
pacjenta o zagrożeniach, Jeśli większa od
13 niech się zajmie pacjentem
specjalista z poradni p-alkoholowej.
Alkoholizm
• Jest chorobą ? (M.Keller 1987)
• -nieuleczalną ( W.Sztander 1993)
• -śmiertelną
Funkcjonowanie członków
rodziny z problemem alkoholowym
• Zjawisko współuzależnienia
• Chroniczny stres psychiczny
Chroniczny stres w rodzinie z
problemem alkoholowym
• Wstyd (izolacja społeczna, kłamstwa, złość do sprawcy
wstydu)
• Bezradność ( zachowania inwazyjne – wzmożenie
nacisku i kontroli)
• Niepewność (niemożność wsparcia, frustracja, uczucie
zawodu, zaburzenia samooceny)
• Lęk i strach( agresja, żal, poczucie krzywdy, urazy)
• Poczucie winy (oskarżenia i odpowiedzialności )
Klimat rodziny
Złość i agresja
Destrukcja związku (więź)
( odwet,wyniszczenie strony przeciwnej)
Objawy współuzależnienia
•
•
•
•
•
Koncentracja na partnerze ( pomaganie mu)
Rozgrzeszanie partnera
Branie na siebie
Poczucie winy i samooskarżanie się
Lęk przed opuszczeniem przez partnera
Przyzwalające zachowania i zdejmowanie
odpowiedzialności z uzależnionego
przyczyniają się do utrwalania jego nałogu.
Uzależnienie zagraża całej rodzinie
• Małżonkowie i dzieci osoby uzależnionej albo rozpaczliwie próbują
powstrzymać jej picie albo rezygnują z nadziei na lepsze życie.
Powstaje współuzależnienie czyli głębokie uwikłanie w chorobę
alkoholową małżonka lub rodzica.
• Współuzależnienie obejmuje często:
1. poczucie konieczności kontrolowania postępowania i odciągania od
alkoholu oraz odpowiedzialności za niewłaściwe zachowanie,
2. próby ochraniania przed konsekwencjami picia oraz gotowość do
poświęcenia siebie,
3."huśtawkę emocjonalną" i naiwną wiarę w przyrzeczenia poprawy,
poczucie skrzywdzenia,
4. próby dominacji i przejmowania wszystkich obowiązków
związanych z domem
Nie próbuj samodzielnie wyleczyć
alkoholika - spróbuj inaczej:
•
•
•
•
•
•
Nie karać, nie grozić.
Nie ukrywać butelek, nie wylewać alkoholu.
Nie brać odpowiedzialności za alkoholika.
Nie osłaniać alkoholika, nie ukrywać szkód i wybryków.
Nie pić alkoholu razem z alkoholikiem.
Nie domagać się inie akceptować nierealistycznych
obietnic dotyczących zaprzestania lub ograniczenia picia.
• Nie posługiwać się dziećmi do wywierania wpływu na
alkoholika
Jak rodzina może sobie pomóc?
• Trzeba spojrzeć prawdzie w oczy - tak! To jest choroba, nie ma co
się oszukiwać, można to jasno i zdecydowanie powiedzieć osobie
uzależnionej, nalegać by skorzystała z leczenia odwykowego, nie
leczyć samemu.
• Zrozumieć swoje uczucia - uświadomienie sobie gniewu, poczucia
krzywdy, rozpaczy, smutku pomaga w uwolnieniu się z pułapki.
• Dobrze traktować siebie - alkoholicy często próbują obwiniać
innych za swoje problemy.
• Dbać o bliskie związki - pielęgnować kontakty z ludźmi, nie
zamykać się w kręgu swojego nieszczęścia.
• korzystać z wszelkiej dostępnej pomocy - polskie prawo zabrania
bicia, poniżania i maltretowania.
• Masz prawo bronić się i prosić o ochronę - masz prawo wycofać się
z miejsca, które niszczy i ratować siebie.
Przystosowanie się do życia w
rodzinie z problemem alkoholowym
1. Nadmierne picie- nieskuteczne interwencje
2. Nasilone picie – ukrywanie (izolacja, emocje)
3. Zaprzestanie pełnienia funkcji- dezorganizacja życia,
doraźne zmniejszanie napięcia
4. Rola dziecka krnąbrnego-zmniejszenie skutków
5. Może nastąpić śmierć – zmierza do rozstania
6. Bez osoby uzależnionej – rodzina uczy się
samodzielności i życia, reorganizacja
7. Trwała abstynencja- rozwiązywanie problemów
emocjonalnych i środowiskowych, ponowna adaptacja
do wspólnego życia.
Porównanie mózgu
Opóźnienie wzrastania w FAS
Doświadczenia dzieci
•
•
•
•
•
upokorzenie,
nienawiść
wstyd
poczucie krzywdy
lęk
Przewlekły stres u dzieci...
• Zaburzenia emocjonalne
• Zaburzenia czynności fizjologicznych
• Zaburzenia relacji z innymi ludźmi
•
• TRWAŁE ZACHOWANIA DESTRUKCYJNE
Dziecko uczy się ...
• nie ufać
• nie mówić
• nie odczuwać
Dziecięce role w rodzinie z
problemem alkoholowym
• bohater rodzinny – dla wszystkich
opiekuje się młodszym rodzeństwem,
pomocnik, dobry uczeń,
Zaniedbuje siebie, uzależniony od cudzej
aprobaty
Role…
• wspomagacz –ochrania osobę pijącą
w dorosłym życiu szuka partnera alkoholika
• maskotka – rozładowuje ‘tatusia’, dobry
nastrój, nikt nie traktuje go poważnie
nikt nie traktuje go poważnie , nie ma kontaktu z
jego uczuciami
Role…..
• niewidzialne dziecko – ucieka w świat
fantazji, książki, Internet, przed awanturami,
jakby nieobecne
nieumiejętność współżycia z ludźmi, blokada
uczuć własnych, ucieczka w alkohol lub
narkotyki
Role…..
• kozioł ofiarny –mniejsza tolerancja na
frustracje, narażony na agresję obarczony
odpowiedzialnością za problemy w domu,
zły uczeń, wagaruje, cyniczny, ordynarny,
potrzebuje pomocy , sam sobie nie poradzi
sięga po środki psychoaktywne wcześnie
Terapia uzależnienia
• Strategia negatywna – walka z uzależnieniem
• Strategia pozytywna - wzrost poczucia
koherencji u osoby uzależnionej
• Całkowita eliminacja zachowań ochronnych
wobec alkoholika
„ Odbicie od dna
KRYZYSU NIE NLEŻY ŁAGODZIĆ
ANI POWSTRZYMYWC,
MOŻNA GO PRZYSPIESZYC”
Wychodzenie z uzależnienia
• Podjęcie abstynencji - uznanie faktu
uzależnienia,
• Utrzymanie abstynencji - kontakt ze swoimi
emocjami, rozpoznawania zagrożeń
• Wprowadzenie konstruktywnych zmian
w swoim życiu – znalezienie innych źródeł
radości, analiza ról społecznych
• Rozwój osobisty – istotne dla wszystkich
Istota interwencji
PRZEZ INTERWENCJE ROZUMIE SIĘ
KAŻDE DZIAŁNIE ZMIERZAJACE Do
WYWOŁANIA ZMIAN ZACHOWAŃ
JEDNOSTKI LUB GRUPY W
ŚRODOWISKU
LUB WYWYOŁANIU ZMIANY W SAMYM
SRODOWISKU
Mechanizmy zmian
1. Wpływ społeczny – perswazja i doradzanie
2. Zwiększanie napięcia – interpretacja drażliwych
spraw,psychodrama, wypytywanie
3. Redukowanie napięcia- wygaszanie napięć, uspokajanie,
wentylacja emocjonalna
4. Informowanie – interpretowanie wyjaśnianie,promowanie
odczuć,własnych lub innych
5. Ćwiczenie- symulacyjne odgrywanie roli, prace
domowe, grupy wsparcia,wolontariat, zajęcia lub gry
terapeutyczne
Literatura;