Ankieta dla budynków

Plan Gospodarki Niskoemisyjnej
dla Gminy Dąbrówka
ANKIETA DLA BUDYNKÓW
Szanowni Państwo,
Urząd Gminy Dąbrówka przygotowuje się do opracowania Planu Gospodarki Niskoemisyjnej W
związku z czym przeprowadzane będą ankiety dot. budynków znajdujących się na terenie Naszej
Gminy. Wypełnienie ankiety jest anonimowe i dobrowolne. Jest ona cennym źródłem
informacji niezbędnych do uzyskania przez Gminę dofinansowania dla projektów
energetycznych przeznaczonych dla mieszkańców. Dane z ankiety pozwolą na ocenę
gospodarki energią w Gminie oraz na szacunkową inwentaryzację emisji gazów cieplarnianych
na terenie Gminy.
Adres: (opcjonalnie) i charakter prowadzonej działalności
Rok budowy budynku: ………………………..
Czy przeprowadzana była termomodernizacja budynku?
TAK
NIE
Jeżeli tak, to w którym roku? ………………………..
Ocieplenie ścian:
TAK
NIE
Ocieplenie dachu:
TAK
NIE
Stolarka okienna:
TAK
NIE
Powierzchnia
Liczba mieszkańców:
m2
Czy budynek posiada świadectwa charakterystyki energetycznej / audyt energetyczny?
TAK
NIE Czy można otrzymać kopię?
Czy budynek posiada dokumentację techniczną w której podane jest
jego zapotrzebowanie na energię elektryczną i energię cieplną
Moc istniejącego źródła ciepła:
Sprawność istniejącego źródła ciepła:
Zapotrzebowanie na energię cieplną:
Rok zabudowy źródła ciepła:
Paliwo do ogrzewania budynku:
węgiel
miał
TAK
NIE
kW
%
W/m2
gaz sieciowy
elektryczność
gaz z butli
ciepło sieciowe
ekogroszek
olej opałowy
pellet drzewny
drewno
inne – jakie? ……………………………………………
Plan Gospodarki Niskoemisyjnej
dla Gminy Dąbrówka
Roczne zużycie paliwa:
Uwagi:
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Podgrzewanie wody:
to samo źródło co do ogrzania budynku
Informacje dotyczące zużycia energii elektrycznej:
Roczne zużycie energii
elektrycznej:
inne – jakie? …………………………………
Uwagi:
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Czy wykorzystujecie Państwo Odnawialne Źródła Energii (OZE)?
TAK
NIE
Jeżeli tak, to jakie? ………………………………………………………………………………………………………………
Czy planujecie Państwo montaż Odnawialnych Źródeł Energii?
TAK
NIE
Czy jesteście Państwo zainteresowani projektami gminnymi lub
dopłatami z gminy dla instalacji Odnawialnych Źródeł Energii?
TAK
NIE
fotowoltaika
kolektory słoneczne
kocioł na biomasę
pompa ciepła
wiatr
olej opałowy
Jeżeli tak, to proszę podać adres e-mail i telefon kontaktowy:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DZIĘKUJEMY ZA WYPEŁNIENIE ANKIETY