Załącznik Nr 3 – sprawa 2531-PN

advertisement
Załącznik Nr 3.1 – sprawa 320000-ILGW.271.10.2015 – Zadanie 1
(pieczęć Wykonawcy)
Formularz cenowy – Zadanie 1
w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego wartość szacunkowa nie przekracza
kwoty określonej w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy Prawo zamówień
publicznych, realizowanym w trybie przetargu nieograniczonego na sprawowanie profilaktycznej
opieki zdrowotnej nad funkcjonariuszami i pracownikami Urzędu Celnego w Gdańsku na
terenie Tczewa.
1. W nawiązaniu do ogłoszenia o zamówieniu
oraz treści Specyfikacji Istotnych Warunków
Zamówienia (SIWZ) oferuję wykonanie przedmiotu niniejszego zamówienia w zakresie i na
zasadach określonych w SIWZ po niżej przedstawionych cenach:
Lp.
Zawód
Rodzaj badania
A
1.
Funkcjonariusze celni
wykonujący czynności
kontrolne (w niektórych
przypadkach upoważnieni do
prowadzenia pojazdów
służbowych, obsługiwania
urządzeń rtg i pracy na
wysokości, praca przy
monitorze)
około 20 osób
B
-
-
badania laboratoryjne (OB, morf. z
wymazem + płytki, mocz, glukoza
we krwi, cholesterol)
RTG klatki piersiowej
EKG z opisem
Okulista
Laryngolog
Neurolog
Badania psychotechniczne (tylko w
przypadku jeśli lekarz zleci)
Lekarz medycyny pracy
Razem (ilość osób „A” x suma „C”):
2.
Funkcjonariusze celni lub
pracownicy cywilni oraz
pracownicy personelu
pomocniczego wykonujący
czynności w komórkach
wewnętrznych ( praca przy
monitorze)
- badania laboratoryjne
( OB., morf., mocz, glukoza we krwi,
cholesterol)
- RTG klatki piersiowej
- EKG z opisem
- Okulista
- Lekarz medycyny pracy
Koszt brutto
badania
C
....................zł
...................zł
...................zł
...................zł
...................zł
...................zł
...................zł
...................zł
Suma: …….…zł
...................zł
...................zł
...................zł
...................zł
...................zł
około 2 osoby
Razem (ilość osób „A” x suma „C”):
Suma: …....…zł
3.
Funkcjonariusze celni i
pracownicy cywilni
wykonujący czynności
służbowe w Referacie Akcyzy i
Gier/ Dozoru/ SSK (w
niektórych przypadkach
upoważnieni do prowadzenia
pojazdów służbowych, praca
przy monitorze, praca na
wysokości)
- badania laboratoryjne
( OB., morf. z wymazem + płytki, mocz,
glukoza we krwi, cholesterol)
- RTG klatki piersiowej
- EKG z opisem
- Okulista,
- Laryngolog
- Neurolog
- Badania
psychotechniczne (tylko w przypadku
jeśli lekarz zleci)
- Lekarz medycyny pracy
…………….zł
…………….zł
Razem (ilość osób „A” x suma „C”):
Suma: …….…zł
…………….zł
…………….zł
…………….zł
…………….zł
…………….zł
…………….zł
około 1 osoba
4.
Funkcjonariusze Celni
wykonujący czynności
służbowe w Wydziale
Zwalczania Przestępczości
oraz podległych referatach (w
niektórych przypadkach
upoważnieni do prowadzenia
pojazdów służbowych,
obsługiwania urządzeń rtg i
pracy na wysokości, praca przy
monitorze), użycie broni.
-
Badania laboratoryjne (OB, morf. z
wymazem + płytki krwi, mocz,
glukoza we krwi, cholesterol)
- RTG klatki piersiowej
- EKG z opisem
- Okulista
- Laryngolog
- Neurolog
- Badania psychotechniczne
- dopuszczenie do stosowania środków
przymusu bezpośredniego*
- Lekarz medycyny pracy
…………….zł
…………….zł
…………….zł
…………….zł
…………….zł
…………….zł
…………….zł
…………….zł
…………….zł
około 1 osoba
Razem (ilość osób „A” x suma „C”):
5.
Funkcjonariusze celni
wykonujący czynności
służbowe w Wydziale Morskim
Zwalczania Przestępczości (w
niektórych przypadkach
upoważnieni do prowadzenia
pojazdów służbowych
uprzywilejowanych, praca na
wysokości, praca przy
monitorze), użycie broni
Badania laboratoryjne (OB, morf. z
wymazem + płytki krwi, mocz,
glukoza we krwi, cholesterol)
- RTG klatki piersiowej
- EKG z opisem
- Okulista
- Laryngolog
- Neurolog
- Badania psychotechniczne
- dopuszczenie do stosowania środków
przymusu bezpośredniego*
- świadectwo morskie
„service at sea”
- Lekarz medycyny pracy
Suma: …….…zł
-
…………….zł
…………….zł
…………….zł
…………….zł
…………….zł
…………….zł
…………….zł
…………….zł
…………….zł
…………….zł
około 1 osoba
Razem (ilość osób „A” x suma „C”):
6.
Badania do celów sanitarnoepidemiologicznych wykonane
dla osób pracujących w
kontakcie z żywnością;
(zgodnie z Rozporządzeniem
Ministra Zdrowia z dnia
-
badania laboratoryjne na
nosicielstwo
badania do celów sanitarnoepidemiologicznych wykonywane
przez lekarza - przedłużenie
ważności badań
Suma: …….…zł
…………….zł
…………….zł
02.02.2006r. w sprawie badań
do celów sanitarnoepidemiologicznych) ( Dz.U.
Nr 25 z 2006 r, poz. 191 §3)
około 1 osoba
Razem (ilość osób „A” x suma „C”):
Suma: …….…zł
Łączna wartość przedmiotu zamówienia Suma: …….…zł
*badania o dopuszczenie do stosowania środków przymusu bezpośredniego – dotyczą oceny przez
lekarza (w oparciu o wyniki badań) możliwości stosowania środków przymusu bezpośredniego, czyli
wykonywania zwiększonego wysiłku fizycznego w wymuszonej pozycji ciała
Termin realizacji usługi : .........................................................................................................
2.
(wpisać właściwe: 1 dzień - w godzinach 7:00 – 15:00 lub 2 dni )
3. Zobowiązuję się / nie zobowiązuję się 1 do tego, iż 1 osoba, która będzie wykonywać czynności
pobierania materiału biologicznego do badań laboratoryjnych będzie zatrudniona na
podstawie umowy o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy przez cały okres realizacji
zamówienia.
4. Zamówienie wykonam sam / następujące części zamówienia powierzymy Podwykonawcom.2
Lp.
Rodzaj i zakres powierzonej części zamówienia
1
2
5. Oświadczam, że:
1) uzyskałem konieczne informacje do przygotowania oferty,
2) zadeklarowana wyżej łączna wartość oferty zawiera podatek VAT w należnej wysokości oraz
wszystkie koszty składające się na wykonanie niniejszego zamówienia z należytą starannością,
zgodnie z postanowieniami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) i jest
niezmienna w toku realizacji umowy w sprawie niniejszego zamówienia,
3) uważam się za związanego złożoną ofertą przez okres 30 dni licząc od upływu terminu do
składania ofert wraz z tym dniem,
4) zawarty w SIWZ wzór umowy został przeze mnie zaakceptowany i w razie wybrania mojej
oferty zobowiązuję się do podpisania umowy na ww. warunkach, w miejscu i terminie
określonym przez Zamawiającego.
5)
zastrzegam / nie zastrzegam
3
w trybie art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo
zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r. poz. 907 z poźn. zm.) w odniesieniu do poniższych
informacji zawartych w ofercie, stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu
przepisów
o
zwalczaniu
nieuczciwej
konkurencji1,
iż
nie
mogą
być
one
udostępniane:......................................................................................................................................
Miejscowość, ……………………..data……………………
1
(czytelny podpis osoby lub osób
upoważnionych lub imienna
pieczątka i parafa)
niepotrzebne skreślić
2 niepotrzebne
skreślić - w przypadku wykonywania części zamówienia przez podwykonawców należy wskazać część zamówienia, której
wykonanie Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom
3w
przypadku zastrzeżenia w ofercie informacji należy wymienić informacje zastrzeżone stanowiące tajemnicę
przedsiębiorstwa oraz zabezpieczyć je zgodnie z postanowieniami SIWZ.
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

Create flashcards