Załącznik Nr 3 – sprawa 2531-PN
advertisement
Załącznik Nr 3.1 – sprawa 320000-ILGW.271.10.2015 – Zadanie 1 (pieczęć Wykonawcy) Formularz cenowy – Zadanie 1 w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego wartość szacunkowa nie przekracza kwoty określonej w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy Prawo zamówień publicznych, realizowanym w trybie przetargu nieograniczonego na sprawowanie profilaktycznej opieki zdrowotnej nad funkcjonariuszami i pracownikami Urzędu Celnego w Gdańsku na terenie Tczewa. 1. W nawiązaniu do ogłoszenia o zamówieniu oraz treści Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) oferuję wykonanie przedmiotu niniejszego zamówienia w zakresie i na zasadach określonych w SIWZ po niżej przedstawionych cenach: Lp. Zawód Rodzaj badania A 1. Funkcjonariusze celni wykonujący czynności kontrolne (w niektórych przypadkach upoważnieni do prowadzenia pojazdów służbowych, obsługiwania urządzeń rtg i pracy na wysokości, praca przy monitorze) około 20 osób B - - badania laboratoryjne (OB, morf. z wymazem + płytki, mocz, glukoza we krwi, cholesterol) RTG klatki piersiowej EKG z opisem Okulista Laryngolog Neurolog Badania psychotechniczne (tylko w przypadku jeśli lekarz zleci) Lekarz medycyny pracy Razem (ilość osób „A” x suma „C”): 2. Funkcjonariusze celni lub pracownicy cywilni oraz pracownicy personelu pomocniczego wykonujący czynności w komórkach wewnętrznych ( praca przy monitorze) - badania laboratoryjne ( OB., morf., mocz, glukoza we krwi, cholesterol) - RTG klatki piersiowej - EKG z opisem - Okulista - Lekarz medycyny pracy Koszt brutto badania C ....................zł ...................zł ...................zł ...................zł ...................zł ...................zł ...................zł ...................zł Suma: …….…zł ...................zł ...................zł ...................zł ...................zł ...................zł około 2 osoby Razem (ilość osób „A” x suma „C”): Suma: …....…zł 3. Funkcjonariusze celni i pracownicy cywilni wykonujący czynności służbowe w Referacie Akcyzy i Gier/ Dozoru/ SSK (w niektórych przypadkach upoważnieni do prowadzenia pojazdów służbowych, praca przy monitorze, praca na wysokości) - badania laboratoryjne ( OB., morf. z wymazem + płytki, mocz, glukoza we krwi, cholesterol) - RTG klatki piersiowej - EKG z opisem - Okulista, - Laryngolog - Neurolog - Badania psychotechniczne (tylko w przypadku jeśli lekarz zleci) - Lekarz medycyny pracy …………….zł …………….zł Razem (ilość osób „A” x suma „C”): Suma: …….…zł …………….zł …………….zł …………….zł …………….zł …………….zł …………….zł około 1 osoba 4. Funkcjonariusze Celni wykonujący czynności służbowe w Wydziale Zwalczania Przestępczości oraz podległych referatach (w niektórych przypadkach upoważnieni do prowadzenia pojazdów służbowych, obsługiwania urządzeń rtg i pracy na wysokości, praca przy monitorze), użycie broni. - Badania laboratoryjne (OB, morf. z wymazem + płytki krwi, mocz, glukoza we krwi, cholesterol) - RTG klatki piersiowej - EKG z opisem - Okulista - Laryngolog - Neurolog - Badania psychotechniczne - dopuszczenie do stosowania środków przymusu bezpośredniego* - Lekarz medycyny pracy …………….zł …………….zł …………….zł …………….zł …………….zł …………….zł …………….zł …………….zł …………….zł około 1 osoba Razem (ilość osób „A” x suma „C”): 5. Funkcjonariusze celni wykonujący czynności służbowe w Wydziale Morskim Zwalczania Przestępczości (w niektórych przypadkach upoważnieni do prowadzenia pojazdów służbowych uprzywilejowanych, praca na wysokości, praca przy monitorze), użycie broni Badania laboratoryjne (OB, morf. z wymazem + płytki krwi, mocz, glukoza we krwi, cholesterol) - RTG klatki piersiowej - EKG z opisem - Okulista - Laryngolog - Neurolog - Badania psychotechniczne - dopuszczenie do stosowania środków przymusu bezpośredniego* - świadectwo morskie „service at sea” - Lekarz medycyny pracy Suma: …….…zł - …………….zł …………….zł …………….zł …………….zł …………….zł …………….zł …………….zł …………….zł …………….zł …………….zł około 1 osoba Razem (ilość osób „A” x suma „C”): 6. Badania do celów sanitarnoepidemiologicznych wykonane dla osób pracujących w kontakcie z żywnością; (zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia - badania laboratoryjne na nosicielstwo badania do celów sanitarnoepidemiologicznych wykonywane przez lekarza - przedłużenie ważności badań Suma: …….…zł …………….zł …………….zł 02.02.2006r. w sprawie badań do celów sanitarnoepidemiologicznych) ( Dz.U. Nr 25 z 2006 r, poz. 191 §3) około 1 osoba Razem (ilość osób „A” x suma „C”): Suma: …….…zł Łączna wartość przedmiotu zamówienia Suma: …….…zł *badania o dopuszczenie do stosowania środków przymusu bezpośredniego – dotyczą oceny przez lekarza (w oparciu o wyniki badań) możliwości stosowania środków przymusu bezpośredniego, czyli wykonywania zwiększonego wysiłku fizycznego w wymuszonej pozycji ciała Termin realizacji usługi : ......................................................................................................... 2. (wpisać właściwe: 1 dzień - w godzinach 7:00 – 15:00 lub 2 dni ) 3. Zobowiązuję się / nie zobowiązuję się 1 do tego, iż 1 osoba, która będzie wykonywać czynności pobierania materiału biologicznego do badań laboratoryjnych będzie zatrudniona na podstawie umowy o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy przez cały okres realizacji zamówienia. 4. Zamówienie wykonam sam / następujące części zamówienia powierzymy Podwykonawcom.2 Lp. Rodzaj i zakres powierzonej części zamówienia 1 2 5. Oświadczam, że: 1) uzyskałem konieczne informacje do przygotowania oferty, 2) zadeklarowana wyżej łączna wartość oferty zawiera podatek VAT w należnej wysokości oraz wszystkie koszty składające się na wykonanie niniejszego zamówienia z należytą starannością, zgodnie z postanowieniami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) i jest niezmienna w toku realizacji umowy w sprawie niniejszego zamówienia, 3) uważam się za związanego złożoną ofertą przez okres 30 dni licząc od upływu terminu do składania ofert wraz z tym dniem, 4) zawarty w SIWZ wzór umowy został przeze mnie zaakceptowany i w razie wybrania mojej oferty zobowiązuję się do podpisania umowy na ww. warunkach, w miejscu i terminie określonym przez Zamawiającego. 5) zastrzegam / nie zastrzegam 3 w trybie art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r. poz. 907 z poźn. zm.) w odniesieniu do poniższych informacji zawartych w ofercie, stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji1, iż nie mogą być one udostępniane:...................................................................................................................................... Miejscowość, ……………………..data…………………… 1 (czytelny podpis osoby lub osób upoważnionych lub imienna pieczątka i parafa) niepotrzebne skreślić 2 niepotrzebne skreślić - w przypadku wykonywania części zamówienia przez podwykonawców należy wskazać część zamówienia, której wykonanie Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom 3w przypadku zastrzeżenia w ofercie informacji należy wymienić informacje zastrzeżone stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa oraz zabezpieczyć je zgodnie z postanowieniami SIWZ.
