Zakażenia układu moczowego. Od infekcji do dializoterapii.
advertisement
NEFROLOGIA ROBERT MAŁECKI Pododdział Dializ, Oddział Wewnętrzny i Nefrologia Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie Ordynator: doc. dr hab. n. med. JACEK IMIELA Obecność bakterii w moczu (bakteriuria) występuje bezobjawowo co najmniej raz w życiu u około 10% kobiet i 1-2% mężczyzn. 60 MEDYCYNA I PASJE LUTY 2009 Zakażenie układu moczowego (ZUM) może doprowadzić do ostrej niewydolności nerek z koniecznością pilnego leczenia nerkozastępczego. Może także być przyczyną przewlekłego zapalenia nerek i przebiegającej podstępnie, postępującej ich nieodwracalnej niewydolności. W warunkach fizjologicznych bakterie przedostają się okresowo drogą wstępującą do cewki moczowej lub pęcherza moczowego, ale są eliminowane dzięki sprawnym miejscowym mechanizmom obronnym. Wśród nich wymienia się bakteriostatyczne działanie moczu [wysokie stężenie mocznika i kwasów organicznych, kwaśny odczyn moczu (pH 5,5), obecność immunoglobulin klasy IgA, IgG, białka TammaHorsfalla], aktywne niszczenie drobnoustrojów przez komórki nabłonkowe i przeciwbakteryjne działanie wydzieliny gruczołu krokowego oraz regularne opróżnianie pęcherza podczas mikcji, prawidłową perystaltykę moczowodów, a także brak zmian patologicznych w obrębie układu moczowego. Pierwszym etapem zakażenia jest kolonizacja okolicy ujścia cewki moczowej, a następnie pęcherza moczowego. W przypadku upośledzenia choćby jednego z mechanizmów obronnych może dojść do namnożenia się bakterii z wystąpieniem objawów klinicznych. Do rozpoznania ZUM niezbędne jest stwierdzenie obecności bakterii w moczu w liczbie przekraczającej 105 komórek/ml, tzw. miano znamienne, oraz występowania objawów zapalenia. Obecność bakterii w moczu (bakteriuria) występuje bezobjawowo co najmniej raz w życiu u około 10% kobiet i 1-2% mężczyzn. Bezobjawową bakteriurię rozpoznaje się po stwierdzeniu, w dwóch kolejnych posiewach moczu, tego samego drobnoustroju w mianie > 105 przy braku innych objawów infekcji. Pacjent nie zgłasza przy tym żadnych dolegliwości, a wynik badania ogólnego moczu jest prawidłowy. Bakteriuria bezobjawowa może się przyczynić do rozwoju ciężkich postaci ZUM u osób, u których współistnieją inne choroby układu moczowego upośledzające odpływ moczu, np. kamica nerkowa, zwężenie dróg moczowych, przerost gruczołu krokowego. Leczenie bakteriurii bezobjawowej jest wskazane u kobiet w ciąży, dzieci, chorych na cukrzycę, osób po przeszczepach i u osób z upośledzonym odpływem moczu. Częstość występowania ZUM ocenia się na około 10-20% wszystkich zakażeń u zgłaszających się do lekarza pierwszego kontaktu oraz do 50% zakażeń wewnątrzszpitalnych. ZUM jest powodem 6 milionów wizyt lekarskich rocznie w USA, a koszt leczenia szacuje się na 2,5 miliarda dolarów. U kobiet w okresie aktywności seksualnej zakażenia układu moczowego występują u 3-10%, a 50-60% kobiet w ciągu swojego życia będzie miało co najmniej jeden epizod ZUM. W następstwie ostrego ZUM mogą wystąpić: posocznica, wodonercze, roponercze, ropień nerki czy wreszcie ostra niewydolność nerek lub zaostrzenie uprzednio występującej niewydolności. Nawracające zakażenia górnego odcinka układu moczowego mogą być przyczyną powstawania zmian bliznowatych w miąższu nerek prowadzących do ich przewlekłej niewydolności i rozwoju nadciśnienia tętniczego. Mocznica jest konsekwencją pierwotnych i wtórnych nefropatii, niezależnie od przyczyny, jaka doprowadziła do postępującego uszkodzenia nerek. W przypadkach zaawansowanego procesu patologicznego jedyną skuteczną metodą leczenia staje się dializoterapia lub przeszczepienie nerki. Ocenia się, że u około 10-20% osób leczonych dializami wyjściową przy- Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek Głównymi powikłaniami ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek są uogólnienie się zakażenia (posocznica) i ostra niewydolność nerek. Choroba zwykle zaczyna się nagle silnym bólem okolicy lędźwiowej, któremu towarzyszy wysoka gorączka z dreszczami i uczuciem ogólnego rozbicia. Mogą występować nudności i wymioty oraz objawy zapalenia pęcherza moczowego. Okolica nerek jest bolesna przy wstrząsaniu – objaw Goldflama wybitnie dodatni. Mocz może być mętny lub podbarwiony krwią, a w badaniu ogólnym moczu stwierdza się liczne leukocyty i białko. Badanie bakteriologiczne wykazuje obecność dużej liczby bakterii. Główną przyczyną ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek są pałeczki jelitowe (Escherichia coli stanowi około 70-80% przypadków) oraz gronkowce. Na ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek dziesięciokrotnie częściej chorują kobiety niż mężczyźni. W większości przypadków rokowanie jest dobre. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek może mieć jednak ciężki przebieg u osób starszych oraz u pacjentów z osłabioną czynnością układu odpornościowego. U osób tych większe jest ryzyko powikłań i upośledzenia funkcji nerek. Wystąpienie jednostronnego odmiedniczkowego zapalenia nerek sugeruje zaburzenia odpływu moczu z tej nerki. U chorych z posocznicą może dochodzić do powstawania ropni w tkance nerek. W każdym przypadku rozpoznania ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek konieczne jest rozpoczęcie intensywnego leczenia przeciwbakteryjnego. Szczególne znaczenie w leczeniu ZUM ma znajomość flory bakteryjnej charakterystycznej dla danej populacji czy dla danego szpitala. Należy stosować skojarzenie antybiotyków, początkowo o szerokim spektrum, a następnie dostosować leczenie zgodnie z antybiogramem, w zależności od wrażliwości patogenu. Trzeba dbać o właściwy stan nawodnienia, gdyż najczęściej pacjenci są od­wodnieni wskutek wymiotów i gorączki. Postępowanie zapobiegające nawrotom wymaga, przy braku przeciwwskazań, przyjmowania takiej ilości płynów na dobę, aby dobowa diureza wynosiła około 2 litrów. Wskazane jest regularne wypróżnia­ nie pęcherza, oddawanie moczu bezpośrednio przed snem oraz po stosunku płciowym, przeciwdzia­ łanie zaparciom i odstawienie leków przeciwbólowych uszkadzających nerki. W szczególnie dramatycznym przebiegu schorzenie przyjmuje postać wstrząsu septycznego ze spadkiem ciśnienia. Uogólnione zakażenie z punktem wyjścia w układzie moczowym najczęściej dotyczy pacjentów z zaburzeniami odporności w przebiegu innych chorób, jednak ryzyko dotyczy wszystkich chorych z ZUM. Najczęściej patogenami są bakterie Gram-ujemne. Endotoksyny bakteryjne wywołują reakcję hipotensyjną, co skutkuje zmianami hemodynamicznymi prowadzącymi do uszkodzenia wielonarządowego i zgonu. Stan septyczny jest zagrożeniem powodującym ostrą niewydolność nerek. Ostra niewydolność nerek (ONN) wyni­ka z nagłego pogorszenia się funkcji nerek, któremu towarzyszy retencja płynów ustrojowych i produktów przemiany materii, głównie substancji azotowych. Nie ma ustalonej jednoznacznie biochemicznej definicji ONN, ale przyjmuje się przy rozpoznaniu, że powinien nastąpić wzrost stężenia kreatyniny w surowicy o przynajmniej 0,5 mg/dl lub spadek przesączania kłębuszkowego (GFR) o 50%. Szacuje się, że ZUM stanowi przyczynę 2-3% Główną przyczyną ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek są pałeczki jelitowe NEFROLOGIA Zakażenia układu moczowego. Od infekcji do dializoterapii. czyną niewydolności nerek było ich nieodwracalne uszkodzenie w przebiegu powikłań ZUM. Częstość zakażeń wzrasta u osób w wieku podeszłym oraz w przypadku współistnienia chorób przewlekłych lub stosowania leczenia upośledzającego odporność pacjenta (np. cukrzyca, amyloidoza, choroby układowe). Czynnikami sprzyjającymi ZUM są obecność przeszkody i zaburzenia w odpływie moczu przebiegające z jego zaleganiem i niepozwalające na swobodny odpływ oraz stałe wydalanie bakterii (obecność złogów w układzie moczowym, wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy, zwężenie moczowodów, zwężenie ujścia zewnętrznego cewki, pęcherz neurogenny i dysfunkcja wypieraczowo-zwieraczowa pęcherza), a także konieczność cewnikowania pęcherza moczowego lub wykonania zabiegów urologicznych czy ginekologicznych. (Escherichia coli stanowi około 70-80% przypadków) oraz gronkowce. MEDYCYNA I PASJE LUTY 2009 61 NEFROLOGIA z punktem wyjścia w układzie moczowym najczęściej dotyczy pacjentów z zaburzeniami odporności w przebiegu innych chorób, jednak ryzyko dotyczy wszystkich chorych z ZUM. Infekcja dróg moczowych stwierdzana w wywiadzie stanowi czynnik zwiększonego ryzyka wystąpienia ONN przy ponownej infekcji dróg moczowych. 62 MEDYCYNA I PASJE LUTY 2009 wszystkich przypadków ONN. Ocenę częstości tego powikłania utrudnia fakt, że nie wykonuje się biopsji nerki w celu potwierdzenia rozpoznania w przypadku ZUM. W patomechanizmie ostrej niewydolności nerek w przebiegu infekcji pod­kreśla się przede wszystkim obrzęk śródmiąższowy, stan zapalny, zablokowa­nie cewek przez fragmenty komórek oraz wałeczki leukocytarne. Przyczyną dysfunkcji nerek jest odczyn zapalny stymulowany przez endotoksyny bakteryjne (lipopolisacharydy) odpowiedzialne za pobudzenie kaskady cytokin. Dochodzi do nacieku składającego się z neutrofili, lim­focytów, komórek plazmatycznych oraz eozynofili. Miejscowy odczyn zapalny przejawia się napływem komórek jednojądrzastych i granulocytów obojętnochłonnych w okolice komórek nabłonka cewek nerkowych, co powoduje ich destrukcję. Powstają mikroropnie, najczęściej w rdzeniu nerki. Infekcja dróg moczowych stwierdzana w wywiadzie stanowi czynnik zwiększonego ryzyka wystąpienia ONN przy ponownej infekcji dróg moczowych. Czynnikami predysponującymi ostrą niewydolność nerek w przebiegu ZUM są także: nałożenie się infekcji górnego odcinka dróg moczowych na nefropatię zaporową, reakcja na bakteriemię, w tym gorączka i ewentualne wymioty, wtórne śródmiąższowe zapalenie nerek oraz stosowane leki przeciwbakteryjne. Na wystąpienie ONN w przebiegu infekcji szczególnie narażeni są pacjenci z ostrą martwicą brodawek nerkowych oraz z rozedmowym zapaleniem nerek. Martwica brodawek nerkowych występuje najczęściej w przebiegu cukrzycy i/lub zaburzenia w odpływie moczu oraz nefropatii zaporowej, w postaci piorunującego zakażenia nerkowego, w którym dominuje kliniczny obraz urosepsy w połączeniu z blokiem odpływu moczu przez martwiczo zmienione fragmenty brodawek nerkowych. Istotą choroby jest demarkacja brodawki nerkowej wskutek zapalenia i niedokrwienia. Martwicza brodawka może ulec zwapnieniu, a następnie wydaleniu, powodując niedrożność moczowodu. Kliniczne rozpoznanie martwicy brodawek nerkowych jest trudne do odróżnienia od rozpoznania ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Typowe jest także wystąpienie gorączki, nudności i wy­miotów, dysurii, bolesności w okolicach lędźwiowych, a także niewydolności nerek. Postępowanie polega na odbarczeniu nerki i równoczesnym wdrożeniu postępowania przeciwwstrząsowego oraz antybiotykoterapii. Rozedmowe odmied­niczkowe zapalenie nerek jest to ostre zapalenie miąższu i oko­licy okołonerkowej, wywołane przez bakterie produkujące gaz. Najczęstszymi patogenami hodowanymi w tych przypadkach są E. coli oraz Klebsiella wytwarzające CO2. Gdy infekcja postępuje, gaz dostaje się do okolicy okołonerkowej i zaotrzewnowej. Sporadycznie można zaobserwować pneumaturię, gdy infekcja obejmuje kanalik zbiorczy. Choroba ta występuje rzadko. Zwykle towarzyszą jej kamica i upośledzenie odpływu moczu. Śmiertelność w tej postaci ZUM sięga 60%. Leczenie wymaga współdziałania z zespołem urologów, gdyż powikłania mogą spowodować konieczność usunięcia nerki. Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek Wydaje się, że przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek może być następstwem powstania blizn w nerce po nieleczonym lub zbyt późno leczonym ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek. Wystąpieniu blizn można zapobiec, ograniczając napływ neutrofilów do miejsca zakażenia przez wcześniejsze podanie antybiotyków bakteriobójczych niż uropatogenów. Stany ostre rozpoznaje się łatwo, natomiast rozpoznanie przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek należy do najtrudniejszych ze wszystkich chorób nerek. Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek może być schorzeniem rozwijającym się jak choroba występująca samodzielnie. Na obraz kliniczny składają się tępe bóle okolic lędźwiowych, czasami stany podgorączkowe, leukocyturia, niewielka erytrocyturia. Wykładnikiem anatomicznym procesu są zbliznowacenia śródmiąższowe oraz zniekształcenia kielichów i miedniczki nerkowej. Miąższ nerki jest ścieńczały, powierzchnia nerki pozaciągana, a cała nerka zmniejszona. Zejściową formą przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek jest przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek. Do dalszego postępu choroby obecność drobnoustrojów nie jest już konieczna i nawet jeśli proces przewlekły jest poprzedzony burzliwymi objawami z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek, dalej może przebiegać podstępnie i skrycie. Prawidłowa funkcja cewek nerkowych jest niezbędna dla właściwej gospodarki wodnoelektrolitowej i kwasowo-za­sadowej. Konieczna jest również dla utrzymania prawidłowych stężeń białek i aminokwasów oraz glukozy. Uszkodzenie skutkuje pojawieniem się aminoacydurii i białkomoczu cewkowego (białka drobnocząsteczkowe i enzymuria) oraz jest przyczyną częstomoczu i nykturii (zaburzenia zagęszczania moczu), a także dystalnej kwasicy cewkowej (zaburzenia zakwaszania moczu). Tkanka śródmiąższowa jest także miejscem wytwarzania erytropoetyny i przewlekłe zapalenie śródmiąższowe prowadzi do jej niedoboru i w konsekwencji do wystąpienia niedokrwistości nerkopochodnej, nieproporcjonalnej do głębokości spadku GFR. Szczególną odmianą powikłań ostrego odmie­ dniczkowego zapalenia nerek może być przewlekłe zapalenie z wytworzeniem żółtakoziarniniaków. Czynniki konieczne do rozwoju choroby to obstrukcja, infekcja i kamica nerkowa. Obłado­ wane lipidami makrofagi (komórki żółtakowe) formują śródmiąższowy ropień, a na­stępnie ziarninę, początkowo w miedniczce nerkowej i kielichach, potem w śródmiąższu, niszcząc go i zastępując. Dochodzi także do zajęcia procesem tkanki okołonerkowej. Choroba nie powoduje ostrej niewydolności nerek, jednak nierozpoznana odpowiednio wcześnie prowadzi do uszko­ dzenia zajęte­go narządu. Często też towarzyszy jej rak z nabłonka przejściowego dróg moczowych. Również zmiany guzowate mogą imitować raka nerki. Jeżeli więc nie można wykluczyć guza złośliwego, czujność onkologiczna nakazuje wy­konanie nefrektomii. Związek pomiędzy ostrym i przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek nie jest jeszcze dokładnie określony. U części pacjentów proces ostry przechodzi w przewlekły, ale u niektórych osób z częstymi nawrotami pełnoobjawowego ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek nigdy nie roz- wija się zapalenie przewlekłe i nie dochodzi u nich do schyłkowej niewydolności nerek. Badacze szwedzcy wykazali, że w odróż­nie­niu od nadciśnienia tętniczego, które pojawia się niezależnie od nasilenia zmian pozapalnych, częstość występowania postępującej niewydolności nerek wzrasta wraz ze wzrostem nasilenia zmian pozapalnych, bliznowatych i zastoinowych w obu nerkach lub w jedynej funkcjonującej nerce. ...rozpoznanie przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek należy do najtrudniejszych ze wszystkich chorób nerek. Niewydolność nerek postępuje u pacjentów, u których po wyleczeniu bakteriurii następują inne powikłania, np. kamica nerkowa. Potwierdzenie stanowi ocena 58 pacjentów (w tym 55 kobiet) z udokumentowanymi radiologicznie bliznowatymi zmianami pozapalnymi oraz cechami zakażenia, obserwowanych przez 5-13 lat. W tym czasie prowadzono leczenie i profilaktykę zakażenia układu moczowego oraz okresową kontrolę radiologiczną postępu zmian pozapalnych, a także stałe monitorowanie postępu niewydolności nerek. ZUM wyleczono u 50 pacjentów (86%) i u wszystkich w dalszej obserwacji nie występowały dolegliwości związane z zakażeniem. Nie wykazano również dalszego pogłębiania się zmian bliznowatych w badaniach radiologicznych. U 3 pacjentów stwierdzono jednak stopniowe zmniejszanie się wielkości obu nerek i u wszystkich 3 wytworzyły się w czasie obserwacji złogi w nerkach kontrastujące w badaniu RTG. Spośród 12 chorych z wysokim stężeniem kreatyniny odnotowanym w jakimkolwiek okresie obserwacji, jedynie u 3 obser­­wowano progresję niewydolności nerek. Stężenie kreatyniny powróciło do normy u 7 pacjentów po skutecznym leczeniu ZUM. Nadciśnienie tętnicze częściej występowało u osób ze zmianami bliznowatymi w obu nerkach, niż u osób ze zmianami jednej nerki. Charakterystyczne jest również to, że nadciśnienie wykryto u wszystkich pacjentów z podwyższe­ niem stężenia kreatyniny. Autorzy wnioskują, że u osób po przebytym odmiedniczkowym zapaleniu nerek i z obecnością zmian bliznowatych, pozapalnych, leczenie zakażenia układu moczowego może być skuteczne i dzięki temu może być skutecznie zatrzymany postęp przewlekłej niewydolności nerek. W innej ocenie prze- NEFROLOGIA Uogólnione zakażenie Tkanka śródmiąższowa jest także miejscem wytwarzania erytropoetyny i przewlekłe zapalenie śródmiąższowe prowadzi do jej niedoboru i w konsekwencji do wystąpienia niedokrwistości nerkopochodnej, nieproporcjonalnej do głębokości spadku GFR. MEDYCYNA I PASJE LUTY 2009 63
