Zakażenia układu moczowego. Od infekcji do dializoterapii.

advertisement
NEFROLOGIA
ROBERT MAŁECKI
Pododdział Dializ, Oddział Wewnętrzny i Nefrologia
Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
Ordynator: doc. dr hab. n. med. JACEK IMIELA
Obecność bakterii
w moczu (bakteriuria)
występuje bezobjawowo
co najmniej raz w życiu
u około 10% kobiet
i 1-2% mężczyzn.
60
MEDYCYNA I PASJE LUTY 2009
Zakażenie układu moczowego (ZUM) może
doprowadzić do ostrej niewydolności nerek z
koniecznością pilnego leczenia nerkozastępczego. Może także być przyczyną przewlekłego
zapalenia nerek i przebiegającej podstępnie,
postępującej ich nieodwracalnej niewydolności.
W warunkach fizjologicznych bakterie przedostają się okresowo drogą wstępującą do cewki
moczowej lub pęcherza moczowego, ale są eliminowane dzięki sprawnym miejscowym mechanizmom obronnym. Wśród nich wymienia się
bakteriostatyczne działanie moczu [wysokie
stężenie mocznika i kwasów organicznych,
kwaśny odczyn moczu (pH 5,5), obecność
immunoglobulin klasy IgA, IgG, białka TammaHorsfalla], aktywne niszczenie drobnoustrojów
przez komórki nabłonkowe i przeciwbakteryjne
działanie wydzieliny gruczołu krokowego oraz
regularne opróżnianie pęcherza podczas mikcji,
prawidłową perystaltykę moczowodów, a także
brak zmian patologicznych w obrębie układu
moczowego. Pierwszym etapem zakażenia jest
kolonizacja okolicy ujścia cewki moczowej,
a następnie pęcherza moczowego. W przypadku
upośledzenia choćby jednego z mechanizmów
obronnych może dojść do namnożenia się bakterii z wystąpieniem objawów klinicznych.
Do rozpoznania ZUM niezbędne jest stwierdzenie obecności bakterii w moczu w liczbie przekraczającej 105 komórek/ml, tzw. miano znamienne, oraz występowania objawów zapalenia.
Obecność bakterii w moczu (bakteriuria) występuje bezobjawowo co najmniej raz w życiu
u około 10% kobiet i 1-2% mężczyzn. Bezobjawową bakteriurię rozpoznaje się po stwierdzeniu, w dwóch kolejnych posiewach moczu, tego
samego drobnoustroju w mianie > 105 przy
braku innych objawów infekcji. Pacjent nie zgłasza przy tym żadnych dolegliwości, a wynik
badania ogólnego moczu jest prawidłowy.
Bakteriuria bezobjawowa może się przyczynić
do rozwoju ciężkich postaci ZUM u osób,
u których współistnieją inne choroby układu
moczowego upośledzające odpływ moczu,
np. kamica nerkowa, zwężenie dróg moczowych,
przerost gruczołu krokowego. Leczenie bakteriurii bezobjawowej jest wskazane u kobiet
w ciąży, dzieci, chorych na cukrzycę, osób po
przeszczepach i u osób z upośledzonym odpływem moczu.
Częstość występowania ZUM ocenia się na
około 10-20% wszystkich zakażeń u zgłaszających się do lekarza pierwszego kontaktu oraz
do 50% zakażeń wewnątrzszpitalnych.
ZUM jest powodem 6 milionów wizyt lekarskich rocznie w USA, a koszt leczenia szacuje się
na 2,5 miliarda dolarów. U kobiet w okresie aktywności seksualnej zakażenia układu moczowego
występują u 3-10%, a 50-60% kobiet w ciągu swojego życia będzie miało co najmniej jeden epizod
ZUM. W następstwie ostrego ZUM mogą wystąpić: posocznica, wodonercze, roponercze, ropień
nerki czy wreszcie ostra niewydolność nerek lub
zaostrzenie uprzednio występującej niewydolności. Nawracające zakażenia górnego odcinka
układu moczowego mogą być przyczyną powstawania zmian bliznowatych w miąższu nerek prowadzących do ich przewlekłej niewydolności
i rozwoju nadciśnienia tętniczego. Mocznica jest
konsekwencją pierwotnych i wtórnych nefropatii,
niezależnie od przyczyny, jaka doprowadziła do
postępującego uszkodzenia nerek. W przypadkach
zaawansowanego procesu patologicznego jedyną
skuteczną metodą leczenia staje się dializoterapia
lub przeszczepienie nerki. Ocenia się, że u około
10-20% osób leczonych dializami wyjściową przy-
Ostre odmiedniczkowe
zapalenie nerek
Głównymi powikłaniami ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek są uogólnienie się
zakażenia (posocznica) i ostra niewydolność
nerek. Choroba zwykle zaczyna się nagle silnym
bólem okolicy lędźwiowej, któremu towarzyszy
wysoka gorączka z dreszczami i uczuciem ogólnego rozbicia. Mogą występować nudności i
wymioty oraz objawy zapalenia pęcherza moczowego. Okolica nerek jest bolesna przy wstrząsaniu – objaw Goldflama wybitnie dodatni. Mocz
może być mętny lub podbarwiony krwią, a w
badaniu ogólnym moczu stwierdza się liczne
leukocyty i białko. Badanie bakteriologiczne
wykazuje obecność dużej liczby bakterii. Główną
przyczyną ostrego odmiedniczkowego zapalenia
nerek są pałeczki jelitowe (Escherichia coli stanowi około 70-80% przypadków) oraz gronkowce. Na ostre odmiedniczkowe zapalenie
nerek dziesięciokrotnie częściej chorują kobiety
niż mężczyźni. W większości przypadków rokowanie jest dobre. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek może mieć jednak ciężki przebieg u
osób starszych oraz u pacjentów z osłabioną
czynnością układu odpornościowego. U osób
tych większe jest ryzyko powikłań i upośledzenia
funkcji nerek. Wystąpienie jednostronnego
odmiedniczkowego zapalenia nerek sugeruje
zaburzenia odpływu moczu z tej nerki. U chorych z posocznicą może dochodzić do powstawania ropni w tkance nerek.
W każdym przypadku rozpoznania ostrego
odmiedniczkowego zapalenia nerek konieczne jest
rozpoczęcie intensywnego leczenia przeciwbakteryjnego. Szczególne znaczenie w leczeniu ZUM ma
znajomość flory bakteryjnej charakterystycznej dla
danej populacji czy dla danego szpitala. Należy
stosować skojarzenie antybiotyków, początkowo
o szerokim spektrum, a następnie dostosować
leczenie zgodnie z antybiogramem, w zależności
od wrażliwości patogenu. Trzeba dbać o właściwy
stan nawodnienia, gdyż najczęściej pacjenci są
od­wodnieni wskutek wymiotów i gorączki. Postępowanie zapobiegające nawrotom wymaga, przy
braku przeciwwskazań, przyjmowania takiej ilości
płynów na dobę, aby dobowa diureza wynosiła
około 2 litrów. Wskazane jest regularne wypróżnia­
nie pęcherza, oddawanie moczu bezpośrednio
przed snem oraz po stosunku płciowym, przeciwdzia­
łanie zaparciom i odstawienie leków przeciwbólowych uszkadzających nerki.
W szczególnie dramatycznym przebiegu schorzenie przyjmuje postać wstrząsu septycznego
ze spadkiem ciśnienia. Uogólnione zakażenie
z punktem wyjścia w układzie moczowym najczęściej dotyczy pacjentów z zaburzeniami odporności
w przebiegu innych chorób, jednak ryzyko dotyczy
wszystkich chorych z ZUM. Najczęściej patogenami są bakterie Gram-ujemne. Endotoksyny bakteryjne wywołują reakcję hipotensyjną, co skutkuje
zmianami hemodynamicznymi prowadzącymi do
uszkodzenia wielonarządowego i zgonu. Stan septyczny jest zagrożeniem powodującym ostrą niewydolność nerek. Ostra niewydolność nerek (ONN)
wyni­ka z nagłego pogorszenia się funkcji nerek,
któremu towarzyszy retencja płynów ustrojowych i
produktów przemiany materii, głównie substancji
azotowych. Nie ma ustalonej jednoznacznie biochemicznej definicji ONN, ale przyjmuje się przy
rozpoznaniu, że powinien nastąpić wzrost stężenia
kreatyniny w surowicy o przynajmniej 0,5 mg/dl
lub spadek przesączania kłębuszkowego (GFR) o
50%. Szacuje się, że ZUM stanowi przyczynę 2-3%
Główną przyczyną ostrego
odmiedniczkowego zapalenia
nerek są pałeczki jelitowe
NEFROLOGIA
Zakażenia układu moczowego.
Od infekcji do dializoterapii.
czyną niewydolności nerek było ich nieodwracalne
uszkodzenie w przebiegu powikłań ZUM.
Częstość zakażeń wzrasta u osób w wieku
podeszłym oraz w przypadku współistnienia
chorób przewlekłych lub stosowania leczenia
upośledzającego odporność pacjenta (np. cukrzyca, amyloidoza, choroby układowe). Czynnikami sprzyjającymi ZUM są obecność przeszkody i zaburzenia w odpływie moczu
przebiegające z jego zaleganiem i niepozwalające
na swobodny odpływ oraz stałe wydalanie bakterii (obecność złogów w układzie moczowym,
wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy,
zwężenie moczowodów, zwężenie ujścia
zewnętrznego cewki, pęcherz neurogenny i dysfunkcja wypieraczowo-zwieraczowa pęcherza),
a także konieczność cewnikowania pęcherza
moczowego lub wykonania zabiegów urologicznych czy ginekologicznych.
(Escherichia coli stanowi
około 70-80% przypadków)
oraz gronkowce.
MEDYCYNA I PASJE LUTY 2009
61
NEFROLOGIA
z punktem wyjścia w układzie
moczowym najczęściej
dotyczy pacjentów
z zaburzeniami odporności
w przebiegu innych chorób,
jednak ryzyko dotyczy
wszystkich chorych z ZUM.
Infekcja dróg moczowych
stwierdzana w wywiadzie
stanowi czynnik zwiększonego
ryzyka wystąpienia ONN
przy ponownej infekcji dróg
moczowych.
62
MEDYCYNA I PASJE LUTY 2009
wszystkich przypadków ONN. Ocenę częstości
tego powikłania utrudnia fakt, że nie wykonuje się
biopsji nerki w celu potwierdzenia rozpoznania w
przypadku ZUM. W patomechanizmie ostrej niewydolności nerek w przebiegu infekcji pod­kreśla
się przede wszystkim obrzęk śródmiąższowy, stan
zapalny, zablokowa­nie cewek przez fragmenty
komórek oraz wałeczki leukocytarne. Przyczyną
dysfunkcji nerek jest odczyn zapalny stymulowany
przez endotoksyny bakteryjne (lipopolisacharydy)
odpowiedzialne za pobudzenie kaskady cytokin.
Dochodzi do nacieku składającego się z neutrofili,
lim­focytów, komórek plazmatycznych oraz eozynofili. Miejscowy odczyn zapalny przejawia się
napływem komórek jednojądrzastych i granulocytów obojętnochłonnych w okolice komórek
nabłonka cewek nerkowych, co powoduje ich
destrukcję. Powstają mikroropnie, najczęściej
w rdzeniu nerki.
Infekcja dróg moczowych stwierdzana w wywiadzie stanowi czynnik zwiększonego ryzyka
wystąpienia ONN przy ponownej infekcji dróg
moczowych.
Czynnikami predysponującymi ostrą niewydolność nerek w przebiegu ZUM są także: nałożenie
się infekcji górnego odcinka dróg moczowych na
nefropatię zaporową, reakcja na bakteriemię,
w tym gorączka i ewentualne wymioty, wtórne
śródmiąższowe zapalenie nerek oraz stosowane
leki przeciwbakteryjne.
Na wystąpienie ONN w przebiegu infekcji
szczególnie narażeni są pacjenci z ostrą martwicą brodawek nerkowych oraz z rozedmowym
zapaleniem nerek. Martwica brodawek nerkowych
występuje najczęściej w przebiegu cukrzycy
i/lub zaburzenia w odpływie moczu oraz nefropatii zaporowej, w postaci piorunującego zakażenia nerkowego, w którym dominuje kliniczny
obraz urosepsy w połączeniu z blokiem odpływu
moczu przez martwiczo zmienione fragmenty
brodawek nerkowych. Istotą choroby jest demarkacja brodawki nerkowej wskutek zapalenia
i niedokrwienia. Martwicza brodawka może
ulec zwapnieniu, a następnie wydaleniu, powodując niedrożność moczowodu. Kliniczne rozpoznanie martwicy brodawek nerkowych jest
trudne do odróżnienia od rozpoznania ostrego
odmiedniczkowego zapalenia nerek. Typowe jest
także wystąpienie gorączki, nudności i wy­miotów,
dysurii, bolesności w okolicach lędźwiowych,
a także niewydolności nerek. Postępowanie
polega na odbarczeniu nerki i równoczesnym
wdrożeniu postępowania przeciwwstrząsowego
oraz antybiotykoterapii.
Rozedmowe odmied­niczkowe zapalenie nerek
jest to ostre zapalenie miąższu i oko­licy okołonerkowej, wywołane przez bakterie produkujące gaz.
Najczęstszymi patogenami hodowanymi w tych
przypadkach są E. coli oraz Klebsiella wytwarzające CO2. Gdy infekcja postępuje, gaz dostaje się
do okolicy okołonerkowej i zaotrzewnowej. Sporadycznie można zaobserwować pneumaturię, gdy
infekcja obejmuje kanalik zbiorczy. Choroba
ta występuje rzadko. Zwykle towarzyszą jej kamica
i upośledzenie odpływu moczu. Śmiertelność w tej
postaci ZUM sięga 60%. Leczenie wymaga współdziałania z zespołem urologów, gdyż powikłania
mogą spowodować konieczność usunięcia nerki.
Przewlekłe odmiedniczkowe
zapalenie nerek
Wydaje się, że przewlekłe odmiedniczkowe
zapalenie nerek może być następstwem powstania blizn w nerce po nieleczonym lub zbyt późno
leczonym ostrym odmiedniczkowym zapaleniu
nerek. Wystąpieniu blizn można zapobiec, ograniczając napływ neutrofilów do miejsca zakażenia przez wcześniejsze podanie antybiotyków
bakteriobójczych niż uropatogenów.
Stany ostre rozpoznaje się łatwo, natomiast
rozpoznanie przewlekłego odmiedniczkowego
zapalenia nerek należy do najtrudniejszych ze
wszystkich chorób nerek. Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek może być schorzeniem rozwijającym się jak choroba występująca
samodzielnie. Na obraz kliniczny składają się
tępe bóle okolic lędźwiowych, czasami stany
podgorączkowe, leukocyturia, niewielka erytrocyturia. Wykładnikiem anatomicznym procesu
są zbliznowacenia śródmiąższowe oraz zniekształcenia kielichów i miedniczki nerkowej.
Miąższ nerki jest ścieńczały, powierzchnia nerki
pozaciągana, a cała nerka zmniejszona.
Zejściową formą przewlekłego odmiedniczkowego
zapalenia nerek jest przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek. Do dalszego postępu choroby obecność drobnoustrojów nie jest już konieczna
i nawet jeśli proces przewlekły jest poprzedzony
burzliwymi objawami z ostrym odmiedniczkowym
zapaleniem nerek, dalej może przebiegać podstępnie i skrycie. Prawidłowa funkcja cewek nerkowych
jest niezbędna dla właściwej gospodarki wodnoelektrolitowej i kwasowo-za­sadowej. Konieczna jest
również dla utrzymania prawidłowych stężeń białek i aminokwasów oraz glukozy. Uszkodzenie
skutkuje pojawieniem się aminoacydurii i białkomoczu cewkowego (białka drobnocząsteczkowe i
enzymuria) oraz jest przyczyną częstomoczu i nykturii (zaburzenia zagęszczania moczu), a także
dystalnej kwasicy cewkowej (zaburzenia zakwaszania moczu). Tkanka śródmiąższowa jest także miejscem wytwarzania erytropoetyny i przewlekłe zapalenie śródmiąższowe prowadzi do jej niedoboru i w
konsekwencji do wystąpienia niedokrwistości nerkopochodnej, nieproporcjonalnej do głębokości
spadku GFR.
Szczególną odmianą powikłań ostrego odmie­
dniczkowego zapalenia nerek może być przewlekłe zapalenie z wytworzeniem żółtakoziarniniaków. Czynniki konieczne do rozwoju choroby
to obstrukcja, infekcja i kamica nerkowa. Obłado­
wane lipidami makrofagi (komórki żółtakowe)
formują śródmiąższowy ropień, a na­stępnie ziarninę, początkowo w miedniczce nerkowej i kielichach, potem w śródmiąższu, niszcząc go i zastępując. Dochodzi także do zajęcia procesem
tkanki okołonerkowej. Choroba nie powoduje
ostrej niewydolności nerek, jednak nierozpoznana odpowiednio wcześnie prowadzi do uszko­
dzenia zajęte­go narządu. Często też towarzyszy
jej rak z nabłonka przejściowego dróg moczowych. Również zmiany guzowate mogą imitować
raka nerki. Jeżeli więc nie można wykluczyć
guza złośliwego, czujność onkologiczna nakazuje
wy­konanie nefrektomii.
Związek pomiędzy ostrym i przewlekłym
odmiedniczkowym zapaleniem nerek nie jest
jeszcze dokładnie określony. U części pacjentów proces ostry przechodzi w przewlekły, ale u niektórych
osób z częstymi nawrotami pełnoobjawowego ostrego
odmiedniczkowego zapalenia nerek nigdy nie roz-
wija się zapalenie przewlekłe i nie dochodzi u nich
do schyłkowej niewydolności nerek. Badacze
szwedzcy wykazali, że w odróż­nie­niu od nadciśnienia tętniczego, które pojawia się niezależnie od nasilenia zmian pozapalnych, częstość występowania
postępującej niewydolności nerek wzrasta wraz ze
wzrostem nasilenia zmian pozapalnych, bliznowatych i zastoinowych w obu nerkach lub w jedynej
funkcjonującej nerce.
...rozpoznanie przewlekłego
odmiedniczkowego
zapalenia nerek należy
do najtrudniejszych
ze wszystkich chorób nerek.
Niewydolność nerek postępuje u pacjentów,
u których po wyleczeniu bakteriurii następują
inne powikłania, np. kamica nerkowa.
Potwierdzenie stanowi ocena 58 pacjentów (w tym 55 kobiet) z udokumentowanymi radiologicznie bliznowatymi zmianami pozapalnymi oraz
cechami zakażenia, obserwowanych przez 5-13 lat.
W tym czasie prowadzono leczenie i profilaktykę
zakażenia układu moczowego oraz okresową kontrolę radiologiczną postępu zmian pozapalnych,
a także stałe monitorowanie postępu niewydolności nerek. ZUM wyleczono u 50 pacjentów
(86%) i u wszystkich w dalszej obserwacji nie
występowały dolegliwości związane z zakażeniem.
Nie wykazano również dalszego pogłębiania się
zmian bliznowatych w badaniach radiologicznych.
U 3 pacjentów stwierdzono jednak stopniowe
zmniejszanie się wielkości obu nerek i u wszystkich 3 wytworzyły się w czasie obserwacji złogi
w nerkach kontrastujące w badaniu RTG. Spośród
12 chorych z wysokim stężeniem kreatyniny odnotowanym w jakimkolwiek okresie obserwacji, jedynie u 3 obser­­wowano progresję niewydolności
nerek. Stężenie kreatyniny powróciło do normy
u 7 pacjentów po skutecznym leczeniu ZUM.
Nadciśnienie tętnicze częściej występowało
u osób ze zmianami bliznowatymi w obu
nerkach, niż u osób ze zmianami jednej nerki.
Charakterystyczne jest również to, że nadciśnienie wykryto u wszystkich pacjentów z podwyższe­
niem stężenia kreatyniny. Autorzy wnioskują,
że u osób po przebytym odmiedniczkowym zapaleniu nerek i z obecnością zmian bliznowatych,
pozapalnych, leczenie zakażenia układu moczowego może być skuteczne i dzięki temu może
być skutecznie zatrzymany postęp przewlekłej
niewydolności nerek. W innej ocenie prze-
NEFROLOGIA
Uogólnione zakażenie
Tkanka śródmiąższowa
jest także miejscem
wytwarzania erytropoetyny
i przewlekłe zapalenie
śródmiąższowe prowadzi
do jej niedoboru i w konsekwencji
do wystąpienia niedokrwistości
nerkopochodnej,
nieproporcjonalnej
do głębokości spadku GFR.
MEDYCYNA I PASJE LUTY 2009
63
Download
Random flashcards
Create flashcards