wzór wniosku - Przedszkole Miejskie nr 235 | W Łodzi

advertisement
WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA PROWADZONEGO
PRZEZ MIASTO ŁÓDŹ W ROKU SZKOLNYM 2016/2017
* Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia w formularzu
I. DANE OSOBOWE KANDYDATA
Imię*
Nazwisko*
PESEL*
Data urodzenia
*
dzień
miesiąc
rok
W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu tożsamości:
Adres zamieszkania kandydata
Województwo*
Ulica*
Powiat *
Nr budynku*
Gmina *
Kod
pocztowy *
Miejscowość
*
Poczta
Nr lokalu
*
II. DANE OSOBOWE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
Matka / Opiekunka prawna
Ojciec / Opiekun prawny
Imię i nazwisko*
Numer telefonu
Adres poczty
elektronicznej – o
ile rodzic/opiekun
taki adres posiada
ADRES ZAMIESZKANIA RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica*
Nr budynku*
Nr lokalu
Kod pocztowy*
Poczta*
III. INFORMACJA O ZŁOŻENIU WNIOSKU O PRZYJĘCIE KANDYDATA.
WYBRANE PRZEDSZKOLA (kolejność przedszkoli jest istotna w procesie
rekrutacji)
L.p.
Nazwa jednostki
Grupa
1.
2.
3.
IV. INFORMACJA O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW OKREŚLONYCH
W USTAWIE O SYSTEMIE OŚWIATY I ZAŁĄCZNIKACH DO
WNIOSKU POTWIERDZAJĄCYCH ICH SPEŁNIENIE
KRYTERIUM WRAZ Z DOKUMENTEM POTWIERDZAJĄCYM JEGO SPEŁNIENIE
1) Wielodzietność rodziny kandydata.
W celu potwierdzenia spełnienia kryterium należy złożyć oświadczenie
o wielodzietności rodziny kandydata.
Tak
Oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie
fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim
klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za
złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu
o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
2) Niepełnosprawność kandydata.
Nie
W celu potwierdzenia spełnienia kryterium należy złożyć orzeczenie o potrzebie
kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie
o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności.
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony, zgodnie
z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego, odpis lub wyciąg
z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica
kandydata.
Tak
Nie
3) Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata.
W celu potwierdzenia spełnienia kryterium należy złożyć orzeczenie
o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie
równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.
o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych
(Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.).
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony, zgodnie
Tak
Nie
z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego, odpis lub wyciąg
z dokumentu.
4) Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata.
W celu potwierdzenia spełnienia kryterium należy złożyć orzeczenie
o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie
równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.
o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.).
Tak
Nie
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony, zgodnie
z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego, odpis lub wyciąg
z dokumentu.
5) Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata.
W celu potwierdzenia należy złożyć orzeczenie o potrzebie kształcenia
specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, lub orzeczenie
równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.
o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych
(Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.).
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony, zgodnie
z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego, odpis lub wyciąg
z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica
kandydata.
6) Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie.
W celu potwierdzenia należy przedłożyć prawomocny wyrok sądu rodzinnego
orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym
wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego
rodzicem.
Oświadczenie, o którym mowa w punkcie 6, składa się pod rygorem
odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający
oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści:
„Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności
karnej za składanie fałszywych zeznań.
7) Objęcie kandydata pieczą zastępczą.
W celu potwierdzenia spełnienia kryterium należy złożyć dokument
poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia
9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U.
z 2015 r. poz. 332, z późn. zm.).
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony, zgodnie
z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego, odpis lub wyciąg
z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica
kandydata.
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Rodzina wielodzietna – rodzina wychowująca troje i więcej dzieci.
Osoba niepełnosprawna – osoba posiadająca orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia
27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.).
Samotne wychowywanie dziecka – wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę,
wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę
rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego
rodzicem.
Piecza zastępcza – rodzina zastępcza (spokrewniona, niespokrewniona, niezawodowa,
zawodowa, zawodowa pełniąca funkcję pogotowia rodzinnego, zawodowa specjalistyczna),
rodzinny dom dziecka, placówka opiekuńczo – wychowawcza, placówka opiekuńczo –
terapeutyczna, interwencyjny ośrodek preadopcyjny.
Do wniosku dołączam dokumenty lub oświadczenia potwierdzające spełnianie
kryteriów wymienionych w pkt……
V. INFORMACJA O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW USTALONYCH PRZEZ
ORGAN PROWADZĄCY
We właściwej rubryce (Tak/Nie) proszę zakreślić odpowiednią odpowiedź przy
każdym z 6 kryteriów
1.
KRYTERIUM
Rodzeństwo dziecka kontynuującego edukację w placówce
pierwszego wyboru.
2.
Dziecko obojga rodziców pracujących lub studiujących w
formie studiów stacjonarnych.
3.
Dziecko zgłoszone na pobyt dłuższy niż godziny realizacji
bezpłatnego nauczania, wychowania i opieki.
4.
Dziecko uczęszczające do żłobka w roku rekrutacji.
5.
Dziecko wskazane przez rejonowego pracownika socjalnego
zagrożone umieszczeniem w zastępczych formach opieki.
6.
Dziecko zamieszkujące w odległości do 3 km od placówki.
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
Zgodnie z § 1 ust. 2 uchwały Nr V/80/15 Rady Miejskiej w Łodzi z dnia 21 stycznia 2015
r. w sprawie określenia kryteriów branych pod uwagę na drugim etapie postępowania
rekrutacyjnego do przedszkoli miejskich oraz przyznania im określonej liczby punktów
(Dz. Urz. Woj. Łódzkiego poz. 405), spełnienie przez kandydata kryteriów określonych
przez organ prowadzący jest potwierdzane oświadczeniami.
Do wniosku dołączam stosowne oświadczenia potwierdzające spełnianie kryteriów
wymienionych w pkt…….
VI. INFORMACJE DODATKOWE1
CZAS POBYTU W PRZEDSZKOLU
Pobyt w godzinach
Od:
Do:
KORZYSTANIE Z WYŻYWIENIA (proszę zaznaczyć odpowiednio TAK lub NIE)
ŚNIADANIE
TAK
NIE
OBIAD
TAK
NIE
PODWIECZOREK
TAK
NIE
VII. INFORMACJE MOGĄCE MIEĆ ZNACZENIE PODCZAS POBYTU
DZIECKA W PRZEDSZKOLU1
Stan zdrowia dziecka
Stosowana dieta
Rozwój psychofizyczny dziecka
(szczególne zdolności i
umiejętności dziecka, szczególne
potrzeby)
1
pole niewymagalne (rodzic decyduje czy i jakie informacje zamieszcza)
WAŻNE
Dane osobowe zbierane są w celu przeprowadzenia rekrutacji. Obowiązek podania danych
wynika z art. 20c, art. 20s, art. 20t, art. 20v i art. 20z ustawy z dnia 7 września 1991 r.
o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156, z późn. zm.) w związku z art. 12 ust. 2 ustawy
z dnia 29 grudnia 2015 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw
(Dz. U. z 2016 r. poz. 35). Składający wniosek ma prawo kontroli przetwarzania danych,
prawo dostępu do treści danych w nim zawartych i ich poprawiania.
W myśl ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz.
2135, z późn. zm.) administratorem danych osobowych zawartych we wniosku jest dyrektor
publicznego przedszkola, do której złożono wniosek.
Oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych
zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej
treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.
Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych
zeznań.
Łódź , dnia ............................
...........................................................
podpis matki /opiekunki prawnej
Łódź , dnia ............................
...........................................................
podpis ojca /opiekuna prawnego
Download
Random flashcards
ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

Motywacja w zzl

3 Cards ypy

Create flashcards