Wniosek PM 3 latek 17-18

advertisement
Moryń, ....................................
.........................................................................
imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna
............................................................................
............................................................................
adres do korespondencji
Dyrektor
Zespołu Szkół w Moryniu
Przedszkole Miejskie w Moryniu
Wniosek dziecka urodzonego w roku 2014 do publicznego przedszkola (oddział dzieci 3-5 letnich)
rok szkolny 2017/2018
1. do płatnego oddziału 9 godzinnego przy ul. Chopina 2 w Moryniu z deklarowaną liczbą
godzin …………..,
2. do bezpłatnego oddziału 5 godzinnego przy ul. Dworcowej 4 w Moryniu,
3. do bezpłatnego oddziału 5 godzinnego przy ul. Moryńskiej 15 w Witnicy. *
*właściwy oddział zakreślić i wpisać liczbę godzin
I. Dane osobowe kandydata i rodziców/prawnych opiekunów
1
Imię i nazwisko kandydata
2
Data urodzenie kandydata
3
PESEL kandydata
4
Imię i nazwisko matki/prawnej opiekunki
Imię i nazwisko ojca/prawnego opiekuna
5
Adres zamieszkania rodziców/prawnych
opiekunów i kandydata
kod pocztowy
miejscowość
ulica
numer
domu/mieszkania
str. 1
6
matki/prawnej opiekunki
Numer telefonu
ojca/prawnego opiekuna
7
Adres poczty elektronicznej
matki/prawnej opiekunki
ojca/prawnego opiekuna
II. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty
i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnienie
We właściwej rubryce (Tak/Nie) wstawić znak X
Lp.
Kryterium
Dokument potwierdzający spełnianie kryterium
1
Wielodzietność rodziny kandydata
Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata
Tak
(rodzina wychowuje troje i więcej dzieci)
2
Niepełnosprawność kandydata
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze
względu
na
niepełnosprawność,
orzeczenie
o
niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie
z art. 76a § 1 KPA odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za
zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
3
Niepełnosprawność jednego z
rodziców kandydata
Orzeczenie
o
niepełnosprawności
lub
o
stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji
zawodowej
i
społecznej
oraz
zatrudnianiu
osób
niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721, ze zm.)
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie
z art. 76a § 1 KPA odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za
zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
4
Niepełnosprawność obojga
rodziców kandydata
Orzeczenie
o
niepełnosprawności
lub
o
stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji
zawodowej
i
społecznej
oraz
zatrudnianiu
osób
niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721, ze zm.)
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie
z art. 76a § 1 KPA odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za
zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
5
Niepełnosprawność rodzeństwa
kandydata
Orzeczenie
o
niepełnosprawności
lub
o
stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji
zawodowej
i
społecznej
oraz
zatrudnianiu
osób
niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721, ze zm.)
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie
z art. 76a § 1 KPA odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za
zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
str. 2
Nie
6
Samotne wychowywanie
kandydata w rodzinie
(wychowywanie dziecka przez pannę,
kawalera, wdowę, wdowca, osobę
pozostającą w separacji orzeczonej
prawomocnym wyrokiem sądu, osobę
rozwiedzioną, chyba że taka osoba
wychowuje wspólnie co najmniej jedno
dziecko z jego rodzicem)
7
Objęcie kandydata pieczą zastępczą
Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub
separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym
wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka
wspólnie z jego rodzicem
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie
z art. 76a § 1 KPA odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za
zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
Dokument poświadczający objecie dziecka pieczą zastępczą
zgodnie z ustawą z dnia 19 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny
i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2016 r. poz. 575,1583
i 1860)
Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium w punkcie ..........................
III. Informacja o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pouczenie
1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla
potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia
2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59).
2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku i załącznikach do wniosku jest dyrektor Zespołu
Szkół w Moryniu.
Oświadczenia wnioskodawcy
1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku i załącznikach do wniosku dane
są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do
wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami
o ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922).
..............................................
data
.............................................................................
czytelny podpis rodziców/prawnych opiekunów
str. 3
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

Create flashcards