Formularz wniosku - Szkoła Podstawowa im. Ludwiki Jakubowicz w
advertisement
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W OSTROWITEM na rok szkolny 2017/2018 A. Dane osobowe dziecka DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA imię nazwisko PESEL w przypadku braku numeru PESEL - seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość: data urodzenia dzień miesiąc Rok DANE IDENTYFIKACYJNE I KONTAKTOWE RODZICÓW LUB OPIEKUNÓW PRAWNYCH matka/opiekun prawny ojciec/opiekun prawny imię nazwisko telefon kontaktowy adres e-mail ADRESY ZAMIESZKANIA dziecko matka/opiekun prawny ojciec/opiekun prawny miejscowość ulica nr domu nr mieszk. kod pocztowy poczta B. Kryteria Poniższe informacje będą służyć do ustalenia kolejności pierwszeństwa przyjęcia dzieci do punktu przedszkolnego, zgodnie z obowiązującymi zasadami naboru. Przy każdym kryterium należy zaznaczyć właściwy kwadrat. Zaznaczenie kwadratu „ODMOWA” oznacza, że rodzic nie chce udzielić informacji dotyczącej danego kryterium. W przypadku oznaczenia „ODMOWA” w trakcie rozpatrywania wniosku zostanie przyjęte, że dziecko danego kryterium nie spełnia. Podawane dane dotyczą dziecka wskazanego w punkcie A. Spełnianie kryterium Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Kryteria ustawowe Dziecko pochodzi z rodziny wielodzietnej (Wielodzietności rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.) Dziecko jest niepełnosprawne TAK TAK NIE NIE ODMOWA ODMOWA Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata Jeden z rodziców dziecka jest niepełnosprawny TAK NIE ODMOWA Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Oboje rodzice dziecka są niepełnosprawni TAK NIE ODMOWA Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Rodzeństwo dziecka jest niepełnosprawne TAK NIE ODMOWA Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Dziecko jest samotnie wychowywane w rodzinie (Samotnie wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.) Dziecko jest objęte pieczą zastępczą TAK NIE ODMOWA Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata TAK NIE ODMOWA Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz. 1519 oraz z 2013 r. poz. 154 i 866) Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata Kryteria organu prowadzącego 1. Dziecko objęte obowiązkowym rocznym przygotowaniem przedszkolnym 2.Oboje rodzice lub opiekunowie prawni dziecka pozostają w zatrudnieniu w ramach stosunku pracy, wykonują usługę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w systemie dziennym, prowadzą gospodarstwo rolne lub działalność gospodarczą 3.Dziecko, którego rodzeństwo uczęszcza do oddziału przedszkolnego lub punktu przedszkolnego w Giewartowie 4.Dziecko uczęszczające wcześniej do innego punktu przedszkolnego lub objęte wcześniej inną formą wychowania przedszkolnego TAK TAK TAK TAK NIE NIE NIE NIE ODMOWA ODMOWA Oświadczenie prawnych rodzica lub opiekunów Oświadczenie rodziców lub opiekunów prawnych dziecka o zatrudnieniu, o wykonywaniu usługi na podstawie umowy cywilnoprawnej, o pobieraniu nauki w systemie dziennym, o prowadzeniu działalności gospodarczej lub prowadzeniu gospodarstwa rolnego ODMOWA Oświadczenie rodziców lub opiekunów prawnych o uczęszczaniu rodzeństwa dziecka do oddziału przedszkolnego lub punktu przedszkolnego w Giewartowie ODMOWA Oświadczenie rodziców lub opiekunów prawnych dziecka o uczęszczaniu dziecka wcześniej do innego przedszkola lub objętego inną formą wychowania przedszkolnego Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest Dyrektor Szkoły Podstawowej im. Ludwiki Jakubowicz w Ostrowitem. Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.1 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). ................................................................................................... (podpis matki / opiekuna prawnego) ................................................................................................ i/lub (podpis ojca / opiekuna prawnego) ……………………..…………..…….., ……..……………………. r. miejscowość, data Zgodnie z art. 233. § 1. Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 1
