FORMULARZ OFERTY CENOWEJ Załącznik nr 1

Załącznik nr 1 do SIWZ
WSM/DZP/381-13513/N/12/2013
.....................................................................
Data.............................................................
Pieczęć wykonawcy
FORMULARZ OFERTY CENOWEJ
Załącznik nr 1
dostawę ładunków jednorazowego użytku do staplerów wielorazowych
do umowy nr …...........
oraz staplery okrężne i liniowe jednorazowego użytku
z dnia …...............
dla potrzeb Szpitala przy ul. Szwajcarskiej 3 w Poznaniu
WYKONAWCA:…………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
(nazwa wykonawcy/firmy składającej ofertę)
ADRES:…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………
( dokładny adres wykonawcy/firmy)
ADRES KORESPONDENCYJNY (jeżeli jest inny niż powyżej):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
(dokładny adres dla korespondencji jeżeli jest inny niż powyżej)
TEL./FAX. ……………………………………………………………………………………………………
( dokładne numery telefonu oraz numer faxu do wykonawcy/firmy dla korespondencji dot. niniejszego postępowania)
adres e-mail wykonawcy: ……………………………………………………………………………………………………………..…………………………
(dla korespondencji dotyczącej niniejszego postępowania)
KRS lub nr i data wpisu do ewidencji działalności gospodarczej oraz organ prowadzący
…………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………
NIP:…………………………..…………………………REGON:………………….………………
L
Asortyment opis
p. wymaganych parametrów i
cech uzytkowych
1
2
Wytwórca
/Producen
t
3
Opis sprzętu
oferowanego:
potwierdzenie
spełnienia
wymaganych
parametrów i
cech użytkowych
4
Ilość
zamawiana
Cena jednostkowa
Netto
(bez Vat)
Brutto
(z VAT)
Netto
(bez Vat)
%
VAT
Brutto
(z VAT)
6
7
8
9
10
5
PAKIET 1
1. a) Ładunek jednorazowego
użytku o długości 30mm,
55mm lub 90mm do
posiadanego stalowego
staplera liniowego
wielorazowego użytku (TA
Premimum 30,55 oraz 90), po
zamknięciu staplera – szew w
postaci podwójnej linii
tytanowych zszywek
ułożonych naprzemiennie.
Wysokość zszywki przed
60 szt.
Wartość zamówienia
Załącznik nr 1 do SIWZ
2.
zamknięciem: a) 3,5mm, po
zamknięciu 1,5mm. Zszywki
wykonane z drutu o średnicy
0,23mm; b)4,8mm, po
zamknięciu 2,0mm. Zszywki
wykonane z drutu o średnicy
0,28mm; zszywki
każdorazowo formowane przez
kowadełko (dopychacze
zszywek) stanowiące
integralną część ładunku. (1
op = 6 szt.)
b)Ładunek jednorazowego
użytku 50mm do posiadanego
stalowego staplera liniowego
wielorazowego użytku (GIA 50
Premium) do wykonywania
resekcji, przecinania i
zespoleń, po zamknięciu
staplera – szew w postaci
dwóch podwójnych linii
stalowych zszywek ułożonych
naprzemiennie z
jednoczesnym przecięciem
tkanek pomiędzy liniami
zszywek (nóż stanowi
integralną część ładunku –
zawsze nowy). Wysokość
zszywki przed zamknięciem
3,85mm, po zamknięciu
1,5mm ( 1 op = 6 szt.)
Zamawiający określi rodzaj i
długość ładunku oraz
wysokość zszywek przy
składaniu zamówienia.
Ładunek jednorazowego
użytku 90mm do stalowego
staplera liniowego
wielorazowego użytku (Gia 90
Premium) do wykonywania
resekcji, przecinania i
zespoleń, po zamknięciu
staplera – szew w postaci
dwóch podwójnych linii
stalowych zszywek ułożonych
WSM/DZP/381-13513/N/12/2013
36 szt.
Załącznik nr 1 do SIWZ
WSM/DZP/381-13513/N/12/2013
naprzemiennie z
jednoczesnym przecięciem
tkanek pomiędzy liniami
zszywek (nóż stanowi
integralną część ładunku –
zawsze nowy).Wysokość
zszywki przed zamknięciem
3,85mm, po zamknięciu
1,5mm (1 op = 6 szt.)
OGÓŁEM Pakiet 1
Słownie wartość w Pakiecie 1 zamówienia brutto (z VAT):
PAKIET 2
1
Stapler okrężny jednorazowy
o średnicy 25mm, 28mm,
zakrzywiony, wersja
standardowa do zabiegów na
otwarto lub długa – do
zabiegów laparoskopowych, z
łamanym kowadełkiem po
oddaniu strzału dla
zwiększonego bezpieczeństwa
podczas wyciągania staplera
przez nowo utworzone
zespolenie, zszywki wykonane
z drutu o przekroju
kwadratowym gwarantujące
prawidłowe formowanie
zszywek, w zależności od
zapotrzebowania możliwość
zamówienia staplera ze
zszywkami przeznaczonymi do
tkanki grubej i normalnej
o wysokości 4,8mm lub
3,5mm przed zamknięciem,
Zamawiający określi średnicę,
długość staplera oraz
wysokość zszywek przy
składaniu zamówienia.
Stapler okrężny jednorazowy
o średnicy 31mm,
zakrzywiony, wersja
standardowa do zabiegów na
otwarto lub długa – do
zabiegów laparoskopowych, z
łamanym kowadełkiem po
120 szt.
Załącznik nr 1 do SIWZ
2
3
oddaniu strzału dla
zwiększonego bezpieczeństwa
podczas wyciągania staplera
przez nowo utworzone
zespolenie, zszywki wykonane
z drutu o przekroju
kwadratowym gwarantujące
prawidłowe formowanie
zszywek, w zależności od
zapotrzebowania możliwość
zamówienia staplera ze
zszywkami przezanaczonymi
do tkanki grubej o wysokości
4,8mm przed zamknięciem.
Zamawiający określi średnicę,
długość staplera oraz przy
składaniu zamówienia.
Stapler liniowy jednorazowego
użytku z łamaną głowicą i
obrotowym trzonem, o
długośći linii szycia 55mm i
wysokości zszywki przed
zamknięciem 4,8mm
Stapler liniowy jednorazowy
45mm, 60mm po zamknięciu
staplera – szew w postaci
podwójnej linii obustronnie
spłaszczonych tytanowych
zszywek ułożonych
naprzemiennie. Wysokość
zszywki przed zamknięciem
a)3,5mm po zamknięciu
1,5mm; b) 4,8mm po
zamknięciu 2,0mm
WSM/DZP/381-13513/N/12/2013
6 szt.
80 szt.
OGÓŁEM Pakiet 2
Słownie wartość w Pakiecie 2 zamówienia brutto (z VAT):
PAKIET 3
1.
Laparoskopowe narzędzie do
preparowania, uszczelniania i
rozdzielania naczyń i pęczków
tkankowych, długość 37cm,
średnica trzonu 10mm,
długość szczęk19,5mm,
długość cięcia 17,8mm,
aktywowany ręcznie lub
12 szt
Załącznik nr 1 do SIWZ
2.
nożnie, z wbudowanym
nożem, z przewodem,
obracanym trzonem
Wpinana elektroda pasująca
do wielorazowych kleszczyków
o długości 28cm, z
przewodem, kompatybilna z
systemem zamykania naczyń
do 7mm włącznie LigaSure,
aktywacja nożna i ręczna
WSM/DZP/381-13513/N/12/2013
24 szt.
OGÓŁEM Pakiet 3
Słownie wartość w Pakiecie 3 zamówienia brutto (z VAT):
PAKIET 4
1.
Narzędzie do zabiegów
klasycznych do uszczelniania i
rozdzielania naczyń oraz
pęczków tkankowych w
systemie zamykania naczyń
do 7mm włącznie, średnica
trzonu 13,5mm długość 18cm,
trzon obracany o 180 stopni,
szczęki zakrzywione pod
kątem 14 stopni,
uruchamianie systemu
zamykania naczyń
włącznikiem ręcznym lub
nożnym, szczęki z
wbudowanym nożem,
narzędzie z wbudowanym
przewodem, kompatybilne z
generatorem LigaSure.
42 szt.
OGÓŁEM Pakiet 4
Słownie wartość w Pakiecie 4 zamówienia brutto (z VAT):
UWAGA!
1)
Ofertę można złożyć na całość przedmiotu zamówienia lub wybrane przez Wykonawcę pakiety, przy czym w danym pakiecie
wymagany jest pełen wyszczególniony w nim asortyment.
2)
Jeśli w danym pakiecie w jednej pozycji występuje sprzęt o zróżnicowanych rozmiarach, którego ceny jednostkowe w tych
rozmiarach różnią się – Wykonawca może odpowiednio rozszerzyć formularz w sposób umożliwiający właściwą wycenę tej
pozycji. Należy wówczas podać jakiego rozmiaru lub rozmiarów dotyczą podane ceny jednostkowe, przy czy niedopuszczalne
jest zwiększenie zamawianej ilości w danym asortymencie ponad podaną w opisie przedmiotu zamówienia.
OŚWIADCZENIA WYKONAWCY
1. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z warunkami specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz warunkami przyszłej umowy i warunki te
przyjmuję bez zastrzeżeń.
Załącznik nr 1 do SIWZ
WSM/DZP/381-13513/N/12/2013
2.Oświadczam, że cena obejmuje wszystkie koszty związane z realizacją zamówienia, w tym przepisane prawem podatki ( także podatek VAT),
opłaty celne i graniczne, akcyzę, koszty dostawy i transportu do siedziby Zamawiającego.
3. Zamawiający proponuje dostawy sukcesywne na zamówienia Apteki Szpitala, w ciągu ........... dni robocze od daty złożenia zamówienia (nie
później jednak niż 3 dni). Zamówienia należy składać za pośrednictwem telefax pod nr………………………………..
4. Akceptuję 30-dniowy termin płatności faktury na warunkach określonych w pkt. 2.3 SIWZ
5. Oświadczam, że oferowany przedmiot zamówienia spełnia odpowiednie warunki wprowadzenia go do obrotu medycznego i używania przy
udzielaniu świadczeń zdrowotnych, określonych w ustawie z dnia 20.05.2010r. o wyrobach medycznych .
6. Podwykonawcom zostanie powierzone wykonanie zamówienia w części ………………………………
.................................................................
Podpis osoby upoważnionej
(należy podać imię i nazwisko oraz stanowisko osoby składającej podpis)