Załącznik nr 2 - Pałuckie Centrum Zdrowia Sp. z oo

PCZ/II-ZP/10/2017
Część II SIWZ - Załączniki
Załącznik Nr 1
FORMULARZ OFERTY
Nazwa Wykonawcy/Wykonawców w przypadku oferty wspólnej:
…………………………………………………………………………………………………………..……
Adres: …………………………………………………………………………………………….………….
Dane rejestrowe:
Wpisana/y do rejestru przez Sąd …………………………………………………… Wydział ……………….
Pod numerem KRS ………………………………………………….*
Wpisana/y do ewidencji działalności gospodarczej prowadzonej przez …………………………………….
pod numerem …………………………………………*
(*niepotrzebne skreślić)
REGON: ………………, NIP: ……………………….
Adres e-mail Wykonawcy, do korespondencji: …………………………
Numer telefonu: ……………………………………, Numer faksu: ……………………………….
PAŁUCKIE CENTRUM ZDROWIA
Sp. z o. o.
ul. Szpitalna 30
88-400 Żnin
Przystępując do postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na dostarczanie
przygotowanych całodziennych posiłków dla pacjentów oraz dystrybucję w oddziały Pałuckiego
Centrum Zdrowia Sp. z o. o, oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia określonego przez
Zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, za cenę:
a)
cena netto jednego posiłku całodziennego: ……………….. zł
b)
podatek VAT ……….%, kwota podatku VAT: .................................. zł
c)
cena brutto jednego posiłku całodziennego: ………………..zł
d)
cena oferty brutto przy założeniu przygotowania, dostarczenia i dystrybucji w oddziały
Zamawiającego około 57.142 posiłków całodziennych, w czasie określonym na 24 miesiące: .................
zł, słownie: ........................................................................................................... zł.
1. Oświadczamy, że usługa objęta niniejszym zamówieniem świadczona będzie w kuchni:
……………………………………………………………..……………………… (podać dokładny adres) w
odległości ………………… km od szpitala Zamawiającego (załączyć stosowny wydruk).
2. Oświadczamy, że termin płatności za usługę objętą niniejszym zamówieniem to …………. dni od
daty otrzymania przez Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury (najdłuższy termin płatności 60 dni).
3. Oświadczamy, że usługa objęta niniejszym zamówieniem świadczona będzie zgodnie z ustawą o
bezpieczeństwie żywności i żywienia z dnia 25 sierpnia 2006r (Dz. U. z 2010r nr 136, poz. 914 z
późn. zm.), zasadami dobrej praktyki higienicznej i dobrej praktyki produkcyjnej (GHP, GMP) oraz
normami HACCP.
Spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym w Bydgoszczy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
KRS 0000220135 wysokość kapitału zakładowego : 1.090.000,00 zł, wpłacony: 50.000,00 zł.
PCZ/II-ZP/10/2017
4.
Oświadczamy, że przez czas trwania umowy (24 miesiące) obowiązuje stała, niezmienna cena
jednego posiłku całodziennego. Wyjątek stanowią zapisy §12 Umowy (Wzór umowy – Część IV
SIWZ).
5. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami zamówienia określonymi w Specyfikacji Istotnych
Warunków Zamówienia i nie wnosimy żadnych zastrzeżeń, oraz uzyskaliśmy wszelkie informacje
niezbędne do przygotowania oferty.
6. Oświadczamy, że Wzór umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się, w przypadku
wyboru naszej oferty, jako najkorzystniejszej, do zawarcia umowy na wymienionych we Wzorze
umowy warunkach, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego.
7. Oświadczamy, że dysponujemy sprzętem niezbędnym do wykonania zamówienia w siedzibie
Zamawiającego (tj. wózki typu „BEMAR”, zastawa stołowa, wózki do zastawy, szafki, regały do
pomieszczeń).
8. Oświadczamy, że niniejsza oferta zawiera* / nie zawiera (skreślić odpowiednio) informacje
stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej
konkurencji, które nie mogą być udostępnione innym Wykonawcom.
* jeżeli oferta zawiera informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa należy załączyć do oferty
uzasadnienie zastrzeżenia oferty.
9. Oświadczamy, że wybór niniejszej oferty (art. 91 ust. 3a ustawy Pzp):


będzie* prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z
przepisami o podatku od towarów i usług, w zakresie ......……………………………………
(należy wskazać nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, które będą prowadziły do powstania u
Zamawiającego takiego obowiązku podatkowego), o wartości …………………………… zł netto
(należy wskazać wartość tego towaru lub usługi bez kwoty podatku);
nie będzie* prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z
przepisami o podatku od towarów i usług.
* niewłaściwe skreślić.
10. Oświadczamy, że ww. zamówienie:
(skreślić / wypełnić odpowiednio):
 zobowiązujemy się wykonać samodzielnie
 w/w zamówienie w zakresie: ………………………………..………………………………...
wykonamy przy pomocy podwykonawcy: …………………………………………………………
(podać nazwę i adres podwykonawcy).
11. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejsza ofertą przez okres 30 dni od daty upływu terminu
składania ofert.
Załączniki:
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.........................................................
(miejscowość, data)
......................................................................................................
Podpisy i pieczątki osób wskazanych w dokumencie uprawniającym
do występowania w obrocie prawnym lub posiadających pełnomocnictwo
PCZ/II-ZP/10/2017
Załącznik nr 2
……………………………………………………………………..
(pieczęć Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKÓW
UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU OKREŚLONYCH W ART. 22 PRAWA
ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH
Przystępując do postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na dostarczanie
przygotowanych całodziennych posiłków dla pacjentów oraz dystrybucję w oddziały Pałuckiego
Centrum Zdrowia Sp. z o. o., w imieniu Wykonawcy wskazanego powyżej oświadczam/y że:
1.
2.
3.
4.
posiadam kompetencje lub uprawnienia niezbędne do prowadzenia określonej działalności zawodowej,
znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia,
posiadam zdolność techniczną i zawodową niezbędną do wykonania zamówienia,
nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 i 5 pkt. 1 ustawy Prawo
zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.)
Jestem świadomy (a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 §1 Kodeksu Karnego.
……………………., dnia ……………………………..
..............................................................................................
Podpisy i pieczątki osób wskazanych w dokumencie uprawniającym do
występowania w obrocie prawnym lub posiadających pełnomocnictwo
PCZ/II-ZP/10/2017
Załącznik nr 3
………………………………………….
(pieczęć Wykonawcy)
Wykaz usług
Przystępując do postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na dostarczanie
przygotowanych całodziennych posiłków dla pacjentów oraz dystrybucję w oddziały Pałuckiego
Centrum Zdrowia Sp. z o. o., w imieniu Wykonawcy wskazanego powyżej przedstawiam wykaz usług, jakie
były/są realizowane dla jednostek ochrony zdrowia:
Lp
Usługa
Wartość
brutto
usługi
(zł)
Data realizacji
usługi
(od …. do …)
Nazwa Zamawiającego na
rzecz którego usługa była/jest
realizowana
1.
2.
….
Do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że w/w usługi zostały wykonane lub są wykonywane
należycie.
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 §1 Kodeksu Karnego.
……………………., dnia ……………………………..
..............................................................................................
Podpisy i pieczątki osób wskazanych w dokumencie uprawniającym do
występowania w obrocie prawnym lub posiadających pełnomocnictwo
PCZ/II-ZP/10/2017
Załącznik nr 4
………………………………………….
(pieczęć Wykonawcy)
Wykaz samochodów do transportu żywności
Przystępując do postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na dostarczanie
przygotowanych całodziennych posiłków dla pacjentów oraz dystrybucję w oddziały Pałuckiego
Centrum Zdrowia Sp. z o. o., w imieniu Wykonawcy wskazanego powyżej przedstawiam wykaz posiadanych
samochodów do transportu żywności (co najmniej 1) służących do realizacji niniejszego zamówienia:
Lp.
Nazwa, marka samochodu
Numer
rejestracyjny
samochodu
Dokument
potwierdzający
spełnienie wymogów
sanitarno higienicznych
Informacja o podstawie
do dysponowanie
środkiem transportu
1.
……
……
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 §1 Kodeksu Karnego.
……………………., dnia ……………………………..
..............................................................................................
Podpisy i pieczątki osób wskazanych w dokumencie uprawniającym do
występowania w obrocie prawnym lub posiadających pełnomocnictwo
PCZ/II-ZP/10/2017
Załącznik nr 5
………………………………………….
(pieczęć Wykonawcy)
Wykaz osób
Przystępując do postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na dostarczanie
przygotowanych całodziennych posiłków dla pacjentów oraz dystrybucję w oddziały Pałuckiego
Centrum Zdrowia Sp. z o. o., w imieniu Wykonawcy wskazanego powyżej przedstawiam wykaz osób
wymaganych przy realizacji niniejszego zamówienia:
Doświadczenie
zawodowe
Lp.
Zawód
Imię i nazwisko
1.
Dietetyk
………….. lat
2.
Kucharz
………….. lat
Wykształcenie
……
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 Kodeksu Karnego, za
składanie nieprawdziwych oświadczeń.
……………………., dnia ……………………………..
..............................................................................................
Podpisy i pieczątki osób wskazanych w dokumencie uprawniającym do
występowania w obrocie prawnym lub posiadających pełnomocnictwo
PCZ/II-ZP/10/2017
Załącznik nr 6
………………………………………….
(pieczęć Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ
Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na usługę dostarczania
przygotowanych całodziennych posiłków dla pacjentów oraz dystrybucję w oddziały szpitalne Pałuckiego
Centrum Zdrowia Sp. z o. o., prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, mając na uwadze treść
dyspozycji z art. 24 ust. 1 pkt 23 w związku z art. 24 ust. 11 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo
zamówień publicznych, niniejszym oświadczam, że:
1. Nie należę do grupy kapitałowej wraz z pozostałymi Wykonawcami ubiegającymi się o udzielenie
niniejszego zamówienia publicznego.*
2. Należę do tej samej grupy kapitałowej, z poniżej wymienionymi Wykonawcami, ubiegającymi się o
udzielenie niniejszego zamówienia publicznego*:
1) ……………………………………………………………………………………………………
2) ……………………………………………………………………………………………………
3) ……………………………………………………………………………………………………
* Należy skreślić/wypełnić odpowiednio pkt. 1 lub pkt. 2.
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 §1 Kodeksu Karnego.
……………………., dnia ……………………………..
..............................................................................................
Podpisy i pieczątki osób wskazanych w dokumencie uprawniającym do
występowania w obrocie prawnym lub posiadających pełnomocnictwo