Ankieta stanu zdrowia Studio Pilates Zatrzymaj Czas

Kwestionariusz gotowości do aktywności fizycznej
Wszystkie podane informacje są objęte tajemnicą i służą trosce o Państwa bezpieczeństwo.
Proszę dokładnie odpowiedzieć na poniższe pytania. Celem ankiety jest określenie kondycji,
sprawności fizycznej, zakwalifikowanie do odpowiedniej grupy treningowej
Nazwisko i imię
uczestnika zajęć
Data urodzenia
Miejsce zamieszkania,
adres e-mail
Telefon
1. Wiek…………….lat Wzrost…………..cm Waga…………….kg
2. . Jaki rodzaj pracy wykonujesz?
a. umysłowa
b. fizyczna
c. c.studiuję
d. nie pracuję
3. Czy czujesz się zmęczona/ny, znużona/ny?
a. nie
b. rzadko
c. czasami
d. raczej często
e. bardzo często
4. Czy cierpisz na zaburzenia snu, np. bezsenność, masz problemy z zasypianiem?
a.nie
b. rzadko
c. czasami
d. raczej często
e. bardzo często
5. Ile razy w ciągu tygodnia podejmujesz aktywność fizyczną?
a. 0-2 razy tygodniu
b.3-4 razy w tygodniu
c. 5-7 razy w tygodniu
6. Jaką aktywność uprawiasz najczęściej (wymień)?
a.
b.
c.
d.
e.
7. Czy ćwiczyłeś metodą Pilatesa:
a. tak (jeżeli tak to gdzie, przez jaki czas)…………………………………………………………
b. nie
8. Czy w ciągu dnia znajdujesz chwilę na odpoczynek (drzemka, relaks, medytacja)?
a.nigdy
b.rzadko
c. czasami
d. raczej często
e.bardzo często
9. Czy spożywasz posiłki regularnie, o stałych porach?
a. zawsze jadam regularnie
b. nie zawsze jadam regularnie
c. nie jadam regularnie
10 Jak często spożywasz produkty typu fast-food?
a. często
b. czasami
c. wcale
11. Czy aktualnie się na coś leczysz, pozostajesz pod opieką lekarską?
a. tak (jeśli tak, to na co)……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
b. b. nie
12. Czy jesteś na coś uczulona/ny (lateks)?
a. tak (jeśli tak to na co)………………………………………………………………………………
b. nie
13. Czy chorujesz na:
a. nadciśnienie/niedociśnienie
b. choroby serca (zawał mięśnia sercowego, choroba wieńcowa, wada serca, zaburzenie rytmu
serca, zapalenie mięśnia sercowego, inne)
c. cukrzyca/dna moczanowa/inne choroby metaboliczne (wymień)………………………………
d. inne……………………………………………………………………………………………….
14. Czy miała Pani/Pan epizody zasłabnięcia, omdlenia, duszności lub utraty przytomności?
a. tak ( kiedy?, jak często?w jakich okolicznościach)…………………………………………………
b.nie
15. Czy chorujesz na choroby układu nerwowego (padaczka, niedowłady, utraty
przytomności, porażenia, zaburzenia czucia)
a. tak (wymień)………………………………………………………………………………………
b. nie
16. Czy chorujesz na choroby układu kostno-stawowego (bóle korzonkowe, zmiany
zwyrodnieniowe kręgosłupa, stawów, stany po złamaniach, inne)?
a. tak (wymień)………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
b. nie
17. Czy chorujesz na osteoporozę?
a.tak
b.nie
18. Czy jest Pani w ciąży?
a.tak (jeśli tak, w którym miesiącu)……………………….
b.nie
19. Inne dolegliwości, dysfunkcje, urazy stwierdzone u Pani/Pana, a nie wymienione
w ankiecie - mogące mieć wpływ na Twoje zdrowie podczas wykonywania ćwiczeń:
a.
b.
c.
d.
20. Cele jakie chce Pani/Pan osiągnąć:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Data:
Podpis