najistotniejsze przyczyny
advertisement
Załącznik nr 1 MINISTERSTWO ZDROWIA NAJISTOTNIEJSZE PRZYCZYNY ZADŁUŻANIA I POGARSZAJĄCEJ SIĘ SYTUACJI FINANSOWEJ SAMODZIELNYCH PUBLICZNYCH ZAKŁADÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ Warszawa, 11 lipca 2003 1 W latach 1999 – 2002 nastąpił realny spadek poziomu finansowania służby zdrowia wyrażający się zmniejszeniem nakładów na ochronę zdrowia ze środków publicznych stanowiących główne źródła przychodów samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. W 1999 r. udział wydatków na ochronę zdrowia w relacji do PKB wynosił 4,09%, natomiast w 2002 r. relacja ta obniżyła się do 3,95%, pomimo że w ujęciu nominalnym wydatki publiczne na ochronę zdrowia wzrosły z 26,2 mld zł w 1999 r. do 30,5 mld zł w 2002 r. oraz na jednego mieszkańca odpowiednio z 678 zł do 781 zł. Nakłady te obejmują środki pochodzące ze składek na ubezpieczenie zdrowotne, wydatki budżetu państwa oraz wydatki samorządu terytorialnego na ochronę zdrowia. Tabela 1: Wydatki publiczne na ochronę zdrowia w latach 1999-2003 w mln zł Wyszczególnienie Wydatki na ochronę zdrowia ogółem: Z budżetu państwa bez składek na ubezpieczenie zdrowotne ze składek na ubezpieczenie zdrowotne w tym: budżetu państwa z tego płacone z: dochodów ubezpieczonych pożyczka udzielona kasom chorych 1999 2000 2001 2002 2003 plan 26 195,7 28 976,8 30 874,2 30 542,3 32 185,9 5.716,7 1 3.629,5 3.273,0 3.086,3 3.249,3 2 18.806,7 23.392,0 26.855,5 26.434,9 28.465,1 1.793,7 1.936,6 2.872,0 2.069,8 2.189,3 17.013,0 21.455,4 23.983,5 24.365,1 25.675,83 847,4 1.000,0 - 178,3 - 0,1 - 410,8 4 spłata pożyczki zaciągniętej w 2000 r. z budżetów jednostek samorządu terytorialnego5 Wartość PKB w cenach bieżących (mld zł)6 Udział % wydatków na ochronę zdrowia w PKB Wydatki na ochronę zdrowia na 1 mieszkańca w złotych 824,9 955,3 924,0 1021,0 882,2 639,7 713,3 750,8 772,2 803,4 4,09% 4,06% 4,11% 3,95% 4,01% 678 725 773 781 850 Dla porównywalności danych należałoby pomniejszyć wydatki w 1999 r. o kwotę 1.986,7 mln zł z tytułu jednorazowej dotacji dla kas chorych na rozpoczęcie działalności, tj. do wysokości 3.730,0 mln zł. 2 W kwocie planowanej na 2003 r. uwzględniono 34% środków z rezerwy celowej na dofinansowanie kontraktów wojewódzkich tj. kwotę 411,4 mln zł. 3 Dane MZ - przychody netto uwzględniające planowany odpis aktualizujący oraz prowizje. 4 Wartość planowanej spłaty pożyczki w 2003 r. zgodna z ustawą budżetową (przed decyzją Parlamentu o przesunięciu spłat pożyczki na dalsze lata). 5 Dane ze sprawozdań jednostek samorządu terytorialnego. 6 Wartość PKB w ujęciu memoriałowym według GUS (z wyjątkiem 1999 r. oraz 2003 r., które są podane według szacunków Ministerstwa Finansów). 1 2 Źródło: dane Ministerstwa Finansów, GUS oraz Ministerstwa Zdrowia Należy zwrócić uwagę, że środki publiczne na ochronę zdrowia w 2002 r. były w bezwzględnym wymiarze o 332 mln zł niższe niż w 2001 r., na co główny wpływ miało zmniejszenie wydatków na składki na ubezpieczenie zdrowotne płacone z budżetu państwa o kwotę 802 mln zł (przy równoczesnym wzroście wydatków na ochronę zdrowia ponoszonych przez jednostki samorządu terytorialnego o 97 mln zł oraz składek na ubezpieczenie zdrowotne płaconych z dochodów ubezpieczonych o około 382 mln zł). Zmniejszenie wydatków z budżetu państwa na opłacenie składek na ubezpieczenie zdrowotne było spowodowane wprowadzonymi od 2002 r. zmianami w zasadach opłacania składek na ubezpieczenie zdrowotne polegającymi na zmniejszeniu podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne za bezrobotnych ze 100% do 40% wysokości zasiłku stałego z pomocy społecznej oraz nie objęciu obowiązkiem wnoszenia składki za osoby bezrobotne, jeśli składkę opłacają inni członkowie rodzin, pomimo utrzymania wysokości składek na poziomie 7,75%. Należy podkreślić, że wydatki publiczne na ochronę zdrowia w relacji do PKB w Polsce kształtują się na znacznie niższym poziomie niż w krajach Unii Europejskiej, w których średnio na ochronę zdrowia w 2000 r. przeznaczone było około 6% PKB, podczas gdy w Polsce 4,06%. Z danych Rządowego Centrum Studiów Strategicznych wynika, że znacznie więcej niż w Polsce środków publicznych na ochronę zdrowia przeznaczały w 2000 r. takie kraje jak Czechy (6,6% PKB), Słowacja (5,3% PKB), Węgry (5,1% PKB)7. Analizując wydatki z budżetu państwa na ochronę zdrowia łącznie ze składkami na ubezpieczenie zdrowotne płaconymi z budżetu państwa należy stwierdzić, że w 2002 uległy one spadkowi o 38% w porównaniu do 1999 r. Wprawdzie na początku wdrażania reformy ochrony zdrowia system ubezpieczenia zdrowotnego wymagał dodatkowego wsparcia z budżetu państwa (pożyczki udzielone w latach 1999 – 2000 w łącznej wysokości 1 847,4 mln zł), to od 2001 r. obserwuje się stały spadek wydatków z budżetu państwa na ochronę zdrowia zarówno w ujęciu nominalnym jak i w relacji do PKB oraz w relacji do wydatków z budżetu państwa ogółem. Udział wydatków budżetu państwa na ochronę zdrowia w relacji 7 Rządowe Centrum Studiów Strategicznych, Departament Rozwoju i Koordynacji Oceny Skutków Regulacji. Sfera Społeczna w Polsce na tle Unii Europejskiej i Krajów Kandydujących (Wybrane zagadnienia, Warszawa, kwiecień 2003 3 do PKB obniżył się w tym czasie z 1,31% do 0,67%, a w relacji do wydatków budżetu państwa ogółem spadł ponad dwukrotnie. Tabela 2: Wydatki z budżetu państwa ogółem i na ochronę zdrowia w latach 1999 – 2003 w mln zł Wyszczególnienie 1999 r. 2000 r. 2001 r. 2002 r. 1 2 3 4 5 2003 r. ustawa budżetowa 6 138 401,2 151 054,9 172 885,2 182 922,4 194 431,7 8 357,8 6 566,1 5 966,7 5 156,0 5 027,8 6,04% 4,35% 3,45% 2,82% 2,59% Wartość PKB w cenach bieżących (mld zł) 639,7 713,3 750,8 772,2 803,4 % udział wydatków z budżetu państwa na ochronę zdrowia do PKB 1,31% 0,92% 0,79% 0,67% 0,63% Wydatki budżetu państwa ogółem Wydatki budżetu państwa na ochronę zdrowia łącznie ze składkami na ubezpieczenie zdrowotne płaconymi z budżetu państwa i pożyczką udzieloną kasom chorych % udział wydatków na ochronę zdrowia z budżetu państwa do wydatków budżetu państwa ogółem Źródło: Ministerstwo Finansów. Spadek realnej wartości wydatków publicznych na ochronę zdrowia w latach 1999-2003 nie pozwolił na finansowanie świadczeń zdrowotnych udzielanych przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej w wysokości pozwalającej na pełne zbilansowanie przychodów i kosztów działalności tych zakładów, co powodowało pogorszenie wyniku finansowego tych zakładów. Zgodnie z kontrolą przeprowadzoną przez Najwyższą Izbę Kontroli, spadek wartości wyniku finansowego zakładów opieki zdrowotnej następował wskutek niezrównoważenia kosztów i zmniejszających się przychodów, co powodowane było zmniejszaniem ilości i cen świadczeń kontraktowanych przez kasy chorych, które prowadziły konsekwentną politykę finansową nastawioną na ograniczanie wydatków, zgodnie z zasadą samofinansowania ubezpieczenia zdrowotnego, realizowaną poprzez równoważenie kosztów z przychodami i zaciąganiem zobowiązań wobec świadczeniodawców w granicach planów finansowych kas chorych. Powodowało to narastanie zobowiązań ogółem w samodzielnych publicznych zakładach opieki zdrowotnej, które świadcząc usługi medyczne nie otrzymywały zwrotu kosztów odpowiadającego ilości i jakości wykonywanych usług. 4 Ponadto zgodnie z art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408 ze zm.) żadne okoliczności nie mogą stanowić podstawy do odmowy udzielenia świadczenia zdrowotnego, jeżeli osoba zgłaszająca się do zakładu opieki zdrowotnej potrzebuje natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Zakłady są więc zmuszone do udzielania świadczeń niezależnie od wartości zawartych z kasami chorych kontraktów ponosząc koszty, które nie są refundowane ani z kas chorych ani z budżetu państwa. Niejednolity system zawierania kontraktów przez kasy chorych (niektóre regionalne kasy chorych zawierały różnej wartości kontrakty na takie same świadczenia zdrowotne) przyczyniał się także do nieuzasadnionego zróżnicowania poziomu finansowania świadczeń zdrowotnych, a tym samym powodował pogorszenie sytuacji finansowej niektórych zakładów opieki zdrowotnej. Stosowane w niektórych kasach chorych zasady zawierania kontraktów powodowały nieuzasadniony medycznie wzrost liczby hospitalizacji. Niedofinansowanie ochrony zdrowia zarówno w ujęciu globalnym jak i poszczególnych zakładów wymuszało przeznaczanie uzyskiwanych przychodów na zaspokojenie bieżących potrzeb finansowych bez możliwości inwestowania w sprzęt i infrastrukturę. Zły stan budynków szpitali bez możliwości inwestowania oraz nadmierna eksploatacja sprzętu powodowała dekapitalizację bazy sprzętowej i ponoszenie znacznych kosztów związanych z naprawą lub odnowieniem. Samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej nie uzyskiwały także na ten cel wystarczających środków finansowych od swoich organów założycielskich, tj. głównie jednostek samorządu terytorialnego z uwagi na również bardzo trudną sytuację finansową tych jednostek. Na wzrost zobowiązań zakładów wpływały także obciążenia z tytułu podatku od nieruchomości, który do 2002 r. liczony był według najwyższej stawki tak, jak dla działalności gospodarczej oraz brak możliwości odliczania podatku VAT. Brak wystarczających środków finansowych w systemie ochrony zdrowia jest także podstawowym powodem trudności w realizacji obligatoryjnej podwyżki wynagrodzeń za rok 2001 i 2002, wynikającej z ustawy z dnia 22 grudnia 2000 r. o zmianie ustawy z dnia 16 grudnia 1994 r. o negocjacyjnym systemie kształtowania przyrostu wynagrodzeń u przedsiębiorców oraz o zmianie niektórych ustaw i ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, zgodnie z którą zakłady opieki zdrowotnej zostały zobligowane do wypłacenia w 2001 r. 5 pracownikom podwyżki w wysokości nie mniejszej niż 203 zł wraz z pochodnymi, a w 2002 r. na poziomie nie mniejszym niż wzrost przeciętnych wynagrodzeń w gospodarce narodowej. Szacuje się, że jedynie około 55% zakładów opieki zdrowotnej wykonało podwyżkę wynagrodzeń w roku 2001, z czego 45% w pełnej wysokości 203 zł. Znacznie gorzej przebiegała realizacja podwyżek w roku 2002. jako główną przyczynę nie wykonania ustawowo nałożonych zobowiązań, publiczne zakłady opieki zdrowotnej podają brak środków finansowych na jej realizację. Większość zakładów opieki zdrowotnej po zrealizowaniu podwyżki w pełnej wysokości popadała w zadłużenie, co w konsekwencji może być przyczyną utraty płynności finansowej. Problem narastania zadłużenia szczególnie widoczny był w regionach, gdzie występowała zbyt duża koncentracja szpitali publicznych nie uwzględniająca geograficznego i zadaniowego charakteru dostępności do świadczeń. Najlepszym przykładem jest region Dolnego Śląska, gdzie pomimo wysokiego poziomu zadłużenia zakładów opieki zdrowotnej nie podejmowano żadnych działań racjonalizujących rozmieszczenie szpitali. Przyczyną dynamicznego narastania wartości zobowiązań w samodzielnych publicznych zakładach opieki zdrowotnej były również regulacje prawne, które nie wymuszały na organach założycielskich decyzji racjonalizujących sieć szpitali. Nie korzystano z możliwości zmiany formy organizacyjno prawnej i przekształcenia zadłużonego samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej w zakład budżetowy, gdyż skutkowałoby to brakiem możliwości zawierania kontraktów przez ten zakład z kasami chorych. Prowadziło to do sytuacji, w której jednostki generowały ogromne zadłużenie a ich organy założycielskie nie podejmowały decyzji o likwidacji. Na wysokość zobowiązań części sp zoz znaczący wpływ miały warunki przekształcenia zakładów funkcjonujących do 31 października 1998 r. w strukturze Przedsiębiorstwa PKP. Z dniem 1 listopada 1998 r. z tej struktury zostały wydzielone 64 samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, nie przejęto jednak znacznego poziomu zobowiązań tych zakładów przez Skarb Państwa. Dopiero w 2002 r. zrestrukturyzowano kwoty główne tych zobowiązań, natomiast narosłe od kilku lat odsetki nadal obciążają te jednostki. Niekontrolowany wzrost wartości zobowiązań i fakt dopuszczania do występowania zobowiązań wymagalnych wynikają także z braku skutecznych mechanizmów zarządzania wprowadzanych w zakładach i właściwego nadzoru organów założycielskich, oraz braku 6 faktycznej odpowiedzialności spzoz i organów założycielskich za powstanie zobowiązań spzoz, co zostało także potwierdzone przez Najwyższą Izbę Kontroli. W wyniku przeprowadzonej kontroli NIK stwierdziła, że jednostki samorządu terytorialnego będące organami założycielskimi zaniedbywały podejmowanie działań dyscyplinujących kierownictwa zakładów opieki zdrowotnej do poprawy efektywności gospodarowania. Wobec narastającego zadłużenia publicznych zakładów opieki zdrowotnej sprawa ta nabiera pierwszoplanowego znaczenia, przede wszystkim biorąc pod uwagę odpowiedzialność organu założycielskiego za wyniki finansowe utworzonego zakładu opieki zdrowotnej, wynikającą z art. 60 ust. 3 i ust. 4 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Narastający od lat poziom zobowiązań stał się przyczyną dynamicznego rozwoju wtórnego obrotu wierzytelnościami ochrony zdrowia realizowanej przez podmioty prywatne specjalizujące się w skupie zobowiązań, szczególnie jednostek ze sfery finansów publicznych. Praktyka ta, jak potwierdziła NIK generowała w dłuższej perspektywie dodatkowe koszty finansowe w formie odsetek od przejętych zobowiązań, a oferowana przez firmy „pomoc” nabierała pejoratywnego znaczenia prowadząc publiczne zakłady opieki zdrowotnej do pogłębiającej się zapaści finansowej. Ponadto do przyczyn zadłużania należy zaliczyć ograniczenia prawne jednostek samorządu terytorialnego w zakresie udzielania pomocy finansowej zakładom, dla których są one organami założycielskimi. Art. 55 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej wymienia określone cele, na które zakłady opieki zdrowotnej mogą dostawać dotacje od organów założycielskich, wśród których nie ma możliwości przekazywania dotacji na działalność bieżącą. Przedstawione powyżej ważniejsze przyczyny zadłużania samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej skutkowały tym, że z roku na rok dynamicznie wzrastał poziom nieuregulowanych zobowiązań, pomimo, że z chwilą wprowadzenia reformy ochrony zdrowia wszystkie jednostki ochrony zdrowia, działające wcześniej w formie jednostek budżetowych, zostały oddłużone i Skarb Państwa przejął zobowiązani, które następnie zostały spłacone za pośrednictwem Banku Handlowego w łącznej kwocie 8,4 mld zł. W 2000 r. zobowiązania wymagalne wynosiły 1,5 mld zł i wzrosły w 2001 r. o 841 mln zł i w 2002 r. o 986,5 mln zł. Na koniec 2002 r. stan zobowiązań wymagalnych 7 (o przekroczonych terminach płatności) samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej wyniósł 3,3 mld zł przy 5,5 mld zł zobowiązań ogółem. Ponadto w przedstawionym okresie nastąpił wzrost udziału zobowiązań wymagalnych w stosunku do zobowiązań ogółem. Dynamikę narastania zobowiązań w okresie 2000 – 2002 przedstawia tabela 3. Tabela 3: Zobowiązania samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej w latach 2000 – 2002. 2000 r. 2001 r. 2002 r. 1 2 3 2:1 3:2 3:1 Zobowiązania ogółem w mln zł 3.265,0 4.510,9 5.530,4 138,2 122,6 169,4 w tym: wymagalne w mln zł 1.520,5 2.361,5 3.348,0 155,3 141,8 220,2 46,6 52,4 60,5 112,4 115,5 129,8 Wyszczególnienie Udział zobowiązań wymagalnych w zobowiązaniach ogółem w % Dynamika w % Źródło: dane MZ uzyskane od Wojewodów Opracowanie: Ministerstwo Zdrowia, Departament Budżetu, Finansów i Inwestycji Warszawa, 2003.07.11 8
