Urząd Miasta Jarosławia ul. Rynek 1 Załącznik Nr 1 do Regulaminu WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM Część A. Dane wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko ucznia: …………………………………………………………………… 2. Data urodzenia ucznia ……………………………………………………………………. 3. Imię i nazwisko matki ucznia:…………………………………………………………….. 4. Imię i nazwisko ojca ucznia: ……………………………………………………………… 5. Nr PESEL ucznia (jeśli posiada) ......................................................................................... 6. Miejsce zameldowania ucznia na pobyt stały: ……………………….................………... ………………………………………………………………………………………………. ...................................................................................................................................................... 7. Nazwa i adres szkoły (kolegium, ośrodka) do której uczeń uczęszcza: ……………….. ………………………………………………………………………………………………. 8. Numer telefonu kontaktowego ucznia lub rodziców ....................................................... Część B. Dane dotyczące szkoły(wypełnia szkoła) 1. Zaświadcza się, że ............................................................................................................... Nr PESEL ....................................................jest uczniem / uczennicą klasy ......................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... (pełna nazwa szkoły, nie zespołu szkół) 2. Opinia dyrektora szkoły ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... pieczęć szkoły pieczęć i podpis dyrektora 1 Część C. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej (wypełnia wnioskodawca) 1. Wnioskuję o przyznanie: (niepotrzebne skreślić) a) stypendium szkolnego b) zasiłku szkolnego 2. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej (należy wybrać jedną lub kilka form): Lp. Rodzaj formy stypendium 1. pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych organizowanych w szkole Opis Koszty w zł (opisać rodzaj zajęć oraz wskazać szkołę, która je realizuje) 2. pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych organizowanych poza szkołą (opisać rodzaj zajęć oraz wskazać ich organizatora) 3. pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym (wskazać nazwę rzeczy, będących przedmiotem pomocy) 4. pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (wskazać rodzaj kosztów oraz miejsce ich ponoszenia) 5. RAZEM: Część D. Dane dotyczące sytuacji materialnej członków rodziny(wypełnia wnioskodawca) 1. Oświadczenie o ilości członków rodziny oraz ich dochodach netto za ostatni miesiąc Stopień Miejsce Imię i nazwisko PESEL Dochód netto pokrewieństwa pracy/nauki 1. 2. 3. 4. 5. 6. 2 2. Ilość hektarów przeliczeniowych posiadanego gospodarstwa rolnego. .................................. hektarów x 194 zł = ............................................ zł miesięcznie 3. Informacja o sytuacji rodziny ucznia. W rodzinie ucznia występuje (należy podkreślić właściwe): a) bezrobocie b) niepełnosprawność c) ciężka lub długotrwała choroba d) brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych e) alkoholizm f) narkomania g) niepełna rodzina 4. Informacja o pobieraniu innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych (należy określić rodzaj stypendium, jego wysokość oraz okres pobierania) ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... 5. Informacja o pobieraniu innych świadczeń społecznych (np. bezpłatny posiłek, zasiłek rodzinny wraz z dodatkami, świadczenia opiekuńcze i inne). ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. 6. Uzasadnienie wniosku: .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................... ....................... ................................................................................................................................................................................ 7. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, w bazie danych gminy miejskiej Jarosław dla potrzeb niezbędnych dla realizacji pomocy materialnej dla uczniów zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 2997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. Dz 2001 roku Nr 101 poz..926) Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 i § 2 oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz załączone dokumenty opisują stan faktyczny i prawny, aktualny na dzień składania wniosku ……………………………… (czytelny podpis wnioskodawcy) 31 stycznia 2005 r. (data) Do wniosku załączam: 1. Zaświadczenia o wysokości dochodów w ilości ….. sztuk. 2. Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej 3