oświadczenie o prawie dysponowania nieruchomością

Oświadczenie
o posiadaniu prawa do nieruchomości*
o posiadanym prawie do urządzeń*
Ja niżej podpisany/a
.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko/nazwa osoby ubiegającej się o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew/krzewów)
zamieszkały/a ………………………………………………………………………………….
legitymujący/a się
.......................................................................................................................................................
(numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i organ wydający)
PESEL ……………………………………………………..
1. Oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością oznaczoną w
ewidencji gruntów i budynków jako działka/i nr ............................................. w miejscowości
................................................................. wynikające z tytułu:
1) własności*,
2) współwłasności *..........................................................................................................
(wskazanie współwłaścicieli – imię, nazwisko i adres)
................................................................................................................................................,
3) użytkowania wieczystego*1 ...................................................................................................
,
4) trwałego zarządu*1................................................................................................................ ,
5) ograniczonego prawa rzeczowego*2 .................................................................................... ,
wynikające z następujących dokumentów2 potwierdzających powyższe prawo do
dysponowania nieruchomością: ................................................................................................. .
2. Oświadczam że posiadam prawo do własności urządzeń*:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy,
zgodnie z art.233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość
danych, zamieszczonych powyżej.
...................................
..............................................
(miejscowość, data)
(podpis wniosko dawcy)
1
2
Należy wskazać właściciela nieruchomości.
Należy wskazać dokument, z którego wynika tytuł do dysponowania nieruchomością np. numer
księgi wieczystej.
* jeżeli nie dotyczy przekreślić