Uploaded by User6145

oswiadczenie-praktyka-zawodowa

advertisement
OŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE ODBYCIE PRAKTYKI ZAWODOWEJ
Ja, niżej podpisany(-na),
.....................................................................................................................................................................................
(imię/imiona i nazwisko)
zamieszkały(-ła)
.....................................................................................................................................................................................
(adres do korespondencji)
legitymujący(-ca) się dowodem osobistym...................................................................................................
(seria i numer)
lub innym dokumentem potwierdzającym tożsamość*.............................................................................
(rodzaj i numer dokumentu)
pełniący(-ca) samodzielną funkcję techniczną projektanta/kierownika budowy/kierownika
robót*
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
(nazwa obiektu budowlanego/rodzaj robót budowlanych)
oświadczam, że:
1) Pan/Pani ............................................................................ubiegający(-ca) się o uprawnienia
(imię/imiona i nazwisko)
budowlane.........................................................................................................................................................
(specjalność i zakres uprawnień budowlanych, o które dana osoba się ubiega/rodzaj specjalizacji)
legitymujący(-ca) się dowodem osobistym nr.......................................................................................
(seria i numer )
lub innym dokumentem potwierdzającym tożsamość*….................................................................
(rodzaj i numer dokumentu)
uczestniczył(a) w pracach projektowych lub pełnił(a) funkcję techniczną na budowie
zgodnie ze zbiorczym zestawieniem odbytej praktyki zawodowej stanowiącym załącznik
do niniejszego oświadczenia;
2) Posiadam uprawnienia budowlane:
.....................................................................................................................................................................................
(specjalność i zakres posiadanych uprawnień budowlanych/rodzaj specjalizacji)
nr ................................................................ z dnia .......................................................................
wydane przez.................................................................................................................................
3) Jestem członkiem ........................................... Okręgowej Izby Architektów/Inżynierów
(nazwa właściwej okręgowej izby)
Budownictwa w ................................. o numerze ewidencyjnym ...............................................
i posiadam wymagane ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej.
Jednocześnie oświadczam, że niniejsza praktyka była odbywana pod moim patronatem,
zgodnie z art. 14 ust. 4b ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2013 r.
poz. 1409, z późn. zm.): tak/nie*
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy,
zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość
danych zamieszczonych powyżej.
.........................................................................
(miejscowość, data i podpis składającego oświadczenie)
Załączniki:
1) Zbiorcze zestawienie odbytej praktyki zawodowej.
2) Decyzja w sprawie nadania uprawnień budowlanych do pełnienia samodzielnej
funkcji technicznej w budownictwie.
3) Zaświadczenie o wpisie na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego.
* Niepotrzebne skreślić.
Download