NIK: ……………………………….. ……..……………………………, (Miejscowość) ……………………… r. (Data) OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisana(y), ………...................................................................................................................... (Imię i nazwisko składającego oświadczenie) prowadzący działalność gospodarczą pod nazwą …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….................................................................................................. numer NIP ………………………………………… oświadczam, że nie posiadam zaległości wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i Urzędu Skarbowego na dzień złożenia oświadczenia. …………………………………….. (podpis)
