Oświadczenie o stanie cywilnym Ja niżej podpisany/a ................................................................................................................................. Imię i nazwisko, nazwisko rodowe urodzony/a dnia ...................................... w .................................................................., imiona rodziców .........................................................................., legitymujący/a się dowodem osobistym serii ................ nr........................................................, wydanym przez ........................................................................ w .......................................................................................... dnia .............................................., nr PESEL ................................................., zam......................................................................................................... kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu oświadczam, co następuje: 1. Pozostaję w związku małżeńskim Tak Nie 2. Posiadam*/nie posiadam* umowę o rozdzielności majątkowej ze współmałżonkiem. Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2014 r., poz. 1182, z późn. zm.) potwierdzam otrzymanie informacji, że: 1) administratorem danych jest Towarzystwo ALTUM Programy Społeczno-Gospodarcze , ul. Warszawska 5/7, 35-205 Rzeszów 2) zebrane dane mogą być udostępniane: a) Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Rzeszowie b) Innej, wskazanej przez powyższe instytucje osobie. 3) przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych. 4) podanie danych jest niezbędne do zawarcia i realizacji umowy o dofinansowanie. Wiarygodność powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam jednocześnie, że informacje zawarte w przedstawionych przeze mnie dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. ................................................ czytelny podpis */ niepotrzebne skreślić