zał-3 Oświadczenie o niepobieraniu świadczeń pomocy materialnej

Załącznik nr 3
do wniosku Wydziałowej Komisji Stypendialnej
Politechniki Lubelskiej o przyznanie
pomocy materialnej w roku akademickim 2016/2017
OŚWIADCZENIE
o niepobieraniu świadczeń pomocy materialnej na więcej niż jednym kierunku
Świadomy/a* odpowiedzialności karnej i dyscyplinarnej wynikającej ze składania fałszywych zeznań (zgodnie z art.
233 § 1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny – Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) oświadczam, że nie
pobieram świadczeń pomocy materialnej (tj. stypendium socjalnego, stypendium socjalnego w zwiększonej
wysokości z tytułu zamieszkania w domu studenckim lub innym obiekcie niż dom studencki, stypendium
specjalnego dla osób niepełnosprawnych, stypendium rektora dla najlepszych studentów i zapomogi) na więcej niż
jednym kierunku studiów i więcej niż jednej uczelni (zgodnie z art. 184 ust. 7 Ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo
o szkolnictwie wyższym – Dz. U. z 2012 r., poz. 572, z późn. zm.).
……………………………………
(podpis studenta)
OŚWIADCZENIE dla
żołnierza zawodowego lub funkcjonariusza służb państwowych
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 6
czerwca 1997 r. kodeksu karnego (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn, zm.) oświadczam, że nie jestem*/jestem*
kandydatem na żołnierza zawodowego lub żołnierzem zawodowym, który podjął studia na podstawie skierowania
przez właściwy organ wojskowy lub otrzymał pomoc w związku z pobieraniem nauki na podstawie przepisów o
służbie wojskowej żołnierzy zawodowych.
Oświadczam również, że nie jestem*/jestem* funkcjonariuszem służb państwowych w służbie kandydackiej ani
funkcjonariuszem służb państwowych, który podjął studia na podstawie skierowania lub zgody właściwego
przełożonego i otrzymał pomoc w związku pobieraniem nauki na podstawie przepisów o służbie.
……………………………………
(podpis studenta)
1)
ukończyłem/am*
Studia:
Oświadczenie ubiegającego się o świadczenia pomocy materialnej.
studia: □ NIE:
□ TAK:
□ I stopnia
□ II stopnia
□ jednolite magisterskie
(data ukończenia studiów, nazwa uczelni, lata i kierunek studiów)…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
posiadam tytuł:……………………………………………………………………………………………………………..
2) Studiuję równocześnie inny kierunek:
□ NIE:
□ TAK:
Wpisać: (kierunek- rok studiów- stopień oraz uczelnię ) ................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………
3) po ukończeniu studiów I stopnia, (inny kierunek niż obecny) studiowałem/am, ale nie ukończyłem/am studiów
□ NIE:
□ II stopnia
□ TAK:
□ jednolitych magisterskich
przez ile lat pobierałem/am pomoc materialną………………………………………………………………………..
(Student, który po ukończeniu studiów I stopnia podjął ww. studia i ich nie ukończył zobowiązany jest do
przedstawienia zaświadczenia o wszystkich formach i okresie otrzymywanej pomocy materialnej)
4) zapoznałem/am* się z Regulaminem ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy
materialnej dla studentów Politechniki Lubelskiej;
5) jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia o każdej zaistniałej zmianie.
Wyrażam zgodę na przetwarzane moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(tekst jedn. Dz. U. z 2002 nr 101, poz. 926 z późn. zm.) oraz przepisami wewnętrznymi obowiązującymi w Politechnice Lubelskiej,
wyłącznie w celu i w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia i realizacji wniosku o przyznanie pomocy materialnej złożonego przez
studenta Politechniki Lubelskiej.
………………………………………
(miejscowość, data)
*niepotrzebne skreślić/właściwe zaznaczyć(X)
………………………………………
(podpis studenta)