Załącznik Nr 1 do Regulaminu

Urząd Miasta Jarosławia ul. Rynek 1
Załącznik Nr 1 do Regulaminu
WNIOSEK
O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ
O CHARAKTERZE SOCJALNYM
Część A. Dane wnioskodawcy
1. Imię i nazwisko ucznia: ……………………………………………………………………
2. Data urodzenia ucznia …………………………………………………………………….
3. Imię i nazwisko matki ucznia:……………………………………………………………..
4. Imię i nazwisko ojca ucznia: ………………………………………………………………
5. Nr PESEL ucznia (jeśli posiada) .........................................................................................
6. Miejsce zameldowania ucznia na pobyt stały: ……………………….................………...
……………………………………………………………………………………………….
......................................................................................................................................................
7. Nazwa i adres szkoły (kolegium, ośrodka) do której uczeń uczęszcza: ………………..
……………………………………………………………………………………………….
8. Numer telefonu kontaktowego ucznia lub rodziców .......................................................
Część B. Dane dotyczące szkoły(wypełnia szkoła)
1. Zaświadcza się, że ...............................................................................................................
Nr PESEL ....................................................jest uczniem / uczennicą klasy .........................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
(pełna nazwa szkoły, nie zespołu szkół)
2. Opinia dyrektora szkoły
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
pieczęć szkoły
pieczęć i podpis dyrektora
1
Część C. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej (wypełnia wnioskodawca)
1. Wnioskuję o przyznanie: (niepotrzebne skreślić)
a) stypendium szkolnego
b) zasiłku szkolnego
2. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej (należy wybrać jedną lub kilka form):
Lp.
Rodzaj formy stypendium
1.
pokrycie kosztów udziału w
zajęciach edukacyjnych
organizowanych w szkole
Opis
Koszty w zł
(opisać rodzaj zajęć oraz wskazać szkołę,
która je realizuje)
2.
pokrycie kosztów udziału w
zajęciach edukacyjnych
organizowanych poza szkołą
(opisać rodzaj zajęć oraz wskazać ich
organizatora)
3.
pomoc rzeczowa o charakterze
edukacyjnym
(wskazać nazwę rzeczy, będących
przedmiotem pomocy)
4.
pokrycie kosztów związanych z
pobieraniem nauki poza
miejscem zamieszkania
(wskazać rodzaj kosztów oraz miejsce ich
ponoszenia)
5.
RAZEM:
Część D. Dane dotyczące sytuacji materialnej członków rodziny(wypełnia wnioskodawca)
1. Oświadczenie o ilości członków rodziny oraz ich dochodach netto za ostatni
miesiąc
Stopień
Miejsce
Imię i nazwisko
PESEL
Dochód netto
pokrewieństwa
pracy/nauki
1.
2.
3.
4.
5.
6.
2
2. Ilość hektarów przeliczeniowych posiadanego gospodarstwa rolnego.
.................................. hektarów x 194 zł = ............................................ zł miesięcznie
3. Informacja o sytuacji rodziny ucznia.
W rodzinie ucznia występuje (należy podkreślić właściwe):
a) bezrobocie
b) niepełnosprawność
c) ciężka lub długotrwała choroba
d) brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych
e) alkoholizm
f) narkomania
g) niepełna rodzina
4. Informacja o pobieraniu innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków
publicznych (należy określić rodzaj stypendium, jego wysokość oraz okres pobierania)
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
5. Informacja o pobieraniu innych świadczeń społecznych (np. bezpłatny posiłek, zasiłek
rodzinny wraz z dodatkami, świadczenia opiekuńcze i inne).
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
6. Uzasadnienie wniosku:
....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................... .......................
................................................................................................................................................................................
7. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych
osobowych, w bazie danych gminy miejskiej Jarosław dla potrzeb niezbędnych dla
realizacji pomocy materialnej dla uczniów zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 2997
roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. Dz 2001 roku Nr 101 poz..926)
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 i § 2 oświadczam, że wszystkie
informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz załączone dokumenty opisują stan
faktyczny i prawny, aktualny na dzień składania wniosku
………………………………
(czytelny podpis wnioskodawcy)
31 stycznia 2005 r.
(data)
Do wniosku załączam:
1. Zaświadczenia o wysokości dochodów w ilości ….. sztuk.
2. Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej
3