Przypadek : Rak płuca

RAK PŁUCA
Wiedza:
Student powinien znać:
1. Epidemiologię nowotworów, ze szczególnym uwzględnieniem raka płuca.
2. Wpływ czynników zewnętrznych i wewnętrznych na występowanie raka płuca.
3. Obraz kliniczny raka płuca.
4. Podstawową klasyfikację patomorfologiczną raka płuca.
5. Współczesne metody diagnostyczne raka płuca i określenie stopnia zaawansowania
miejscowego i ogólnego nowotworu.
6. Standardy postępowania terapeutycznego.
7. Zasady leczenia wspomagającego.
8. Zasady leczenia paliatywnego i opieki nad chorym w stanie terminalnym.
Umiejętności:
Student powinien wykazać się następującymi umiejętnościami:
1. Przeprowadzić wywiad z chorym na raka płuca i zinterpretować objawy.
2. Przeprowadzić badanie fizykalne: wykryć ewentualne zmiany w układzie oddechowym i
stwierdzić ewentualne ogniska rozsiewu raka płuca.
3. Zaproponować postępowanie diagnostyczne w celu ustalenia histopatologicznego raka
płuca.
4. Ocenić badanie radiologiczne klatki piersiowej.
5. Ocenić badanie tomograficzne klatki piersiowej.
6. Zinterpretować badanie spirometryczne.
7. Ocenić badanie gazometryczne krwi tętniczej.
8. Zaproponować badania w celu oceny zaawansowania miejscowego raka płuca.
9. Zaproponować badania w celu ustalenia zaawansowania ogólnego raka płuca.
10. Ocenić stopień zaawansowania raka płuca w skali TNM.
11. Zaproponować zasady postępowania terapeutycznego.
Podejście do pacjenta i odpowiednie zachowania:
Student powinien wykazać się:
Wrażliwością względem pacjenta chorego na raka płuca.
Przypadek: Rak płuca
Mężczyzna lat 65 zgłosił się do lekarza rodzinnego z powodu nasilonego kaszlu, z
odksztuszaniem plwociny okresowo podbarwionej krwią. Powyższe objawy występują od 3
miesięcy i stopniowo nasilają się. Dodatkowo w tym okresie wystąpił spadek apetytu i ubytek
masy ciała o około 2 kg. Chory jest palaczem papierosów (20 „paczkolat „). Nie leczy się na
choroby przewlekłe.
W badaniu fizykalnym z odchyleń od normy stwierdzono jedynie nadmiernie jawny odgłos
opukowy nad polami płucnymi oraz ściszony szmer pęcherzykowy.
Badania dodatkowe
OB 90/110
Morfologia, parametry wydolności wątroby, nerek, poziom elektrolitów, glukozy w granicach
normy.
Badanie radiologiczne klatki piersiowej: klatka piersiowa symetryczna, kąty przeponowo–
żebrowe wolne, kopuły przepony płaskie, pola płucne przejaśnione rozejmowo. W okolicy
dolnego bieguna wnęki płuca prawego zacienienie o średnicy 3x2 cm, o nierównych
obrysach. Wnęka płuca lewego bez zmian. Sylwetka serca niepowiększona.
Badanie usg jamy brzusznej : bez zmian patologicznych.
Pytania:
1. Jakie jest wstępne rozpoznanie, gdzie chory powinien zostać skierowany celem dalszej
diagnostyki i ustalenia postępowania terapeutycznego?
2. Jakie badania powinien mieć chory wykonane w celu ustalenia rozpoznania?
3. Jakie dalsze badania należy wykonać w celu ustalenia zaawansowania miejscowego
choroby?
4. Jakie dalsze badania należy wykonać w celu ustalenia zaawansowania ogólnego choroby?
5. Jakie zaproponowałbyś leczenie zgodnie z obowiązującym standardem?
6. Jakie jest rokowanie 5-letniego przeżycia w takich przypadkach?
7. Jakie zalecałbyś zasady postępowania profilaktycznego w celu zmniejszenia ryzyka
zachorowania na raka płuca?
2
Odpowiedzi:
1. Najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem w opisanym przypadku jest rak płuca. W
celu ustalenia rozpoznania chorego należy natychmiast skierować do dalszej diagnostyki
do oddziału pulmonologicznego, który dysponuje pracownią bronchoskopową, lub
oddziału onkologicznego.
2. U chorego wskazane jest w pierwszej kolejności wykonanie tomografii komputerowej
klatki piersiowej z dokładną oceną lokalizacji guza i poszczególnych grup węzłów
chłonnych w śródpiersiu.
W tym przypadku opis tomografii komputerowej klatki piersiowej: badanie wykonano po
dożylnym podaniu środka cieniującego. W płacie dolnym płuca prawego (segment 6)
widoczny jest okrągławy obszar o wym. 36x32mm z wypustkami do otaczającej tkanki
płucnej. Obraz w pierwszej kolejności odpowiada zmianie npl. Ponadto w miąższu płuc
widoczne nasilone cechy rozedmy oraz nadprzeponowo obustronnie linijne zagęszczenia o
charakterze pogrubiałych linii nieprzegrodowych - bliznowate. Niecharakterystyczny
powiększony węzeł chłonny w prawej wnęce do 14mm z widoczną zatoką tłuszczową.
Poza tym powiększonych węzłów chłonnych w śródpiersiu nie uwidoczniono.
Następnie należy wykonać badanie bronchoskopowe . Opis badania:
Krtań: struny głosowe ruchome w czasie fonacji. Tchawica nieco uciśnięta z prawej
strony. Carina główna nieposzerzona. Drzewo oskrzelowe po stronie lewej: oskrzela
główne, płatowe i ujścia segmentarne drożne. Po stronie prawej: oskrzela główne,
oskrzela płatowe drożne. Ujście oskrzela segmentu VI po stronie prawej zwężone.
Pozostałe ujścia segmentarne po tej stronie drożne. Błona śluzowa w całym drzewie
oskrzelowym
umiarkowanie
zaczerwieniona,
nieco
rozpulchniona.
Wykonano
transbronchialną biopsję igłową węzłów chłonnych zlokalizowanych w prawej wnęce .
Pobrano popłuczyny oskrzelowe do badania cytologicznego i na BK. Z ostrogi
międzysegmentarnej segmentu VI prawego pobrano mikrowycinki do badania histpat.
Badanie histopatologiczne wycinka oskrzela: Infiltratio carcinomatosa – carcinoma
planoepitheliale.
3
Biopsja węzłów chłonnych: - węzły wnęki prawej - treść białkowo-krwista, elementy
morfotyczne węzła chłonnego i grupy komórek gruczołowych z nabłonka dróg
oddechowych.
Ustalono
rozpoznanie:
rak
płaskonabłonkowy
płuca
prawego
-
carcinoma
planoepitheliale pulmonis dextri. T3 N0.
3. W raku niedrobnokomórkowym dla oceny miejscowego zaawansowania procesu konieczne
jest badanie bronchoskopowe, tomografia komputerowa klatki piersiowej, a w
przypadkach wątpliwych również rezonans magnetyczny klatki piersiowej. W przypadku
stwierdzenia powiększonych węzłów chłonnych śródpiersia konieczna mediastinoskopia.
4. W raku niedrobnokomórkowym płuca dla oceny zaawansowania ogólnego choroby
konieczne jest:
a. ocena stanu sprawności chorego (ważny czynnik prognostyczny)
b. tomografia komputerowa mózgu w przypadku podejrzeń klinicznych
c. badania obrazowe jamy brzusznej (ultrasonografia, lub tomografia komputerowa)
d. scyntygrafia kości u chorych z klinicznym podejrzeniem przerzutów do kości
e. biopsja aspiracyjna lub trepanobiopsja szpiku w przypadku wskazań klinicznych
np. małopłytkowość, leukopenia, niedokrwistość
f. inne badania obrazowe w przypadku wskazań klinicznych np. pojawienie się
zlokalizowanych bólów, które wymagają weryfikacji radiologicznej odpowiedniego
obszaru kośćca
g. badanie spirometryczne układu oddechowego; w tym przypadku wartości FEV1
1,56 l tj. 71,6% wartości należnej; FVC 1,83 l tj. 70,3% wartości należnej;
FEV1%FVC wynosi 85,05%
5. W opisanym przypadku u chorego rozpoznano raka płaskonabłonkowego płuca prawego
w stadium zaawansowania T3 NO MO, czyli stopień II B. Wyniki badania
spirometrycznego kwalifikują chorego do zabiegu operacyjnego usunięcia raka płuca.
4
Dalsze postępowanie będzie zależne od badania histopatologicznego materiału
pooperacyjnego i ustalenia pooperacyjnego zaawansowania procesu nowotworowego.
6. 5-letnie przeżycia chorych na raka niedrobnokomórkowego płuca w stadium
zaawansowania IIB po leczeniu operacyjnym wynoszą 40-45%.
7. Profilaktyka w celu zmniejszenia ryzyka zachorowania na raka płuca obejmuje:
a. zaprzestanie palenia papierosów
b. unikanie biernego narażenia na dym tytoniowy
c. zaprzestanie palenia papierosów przez kobiety w ciąży
d. unikanie pracy w warunkach narażenia na szkodliwe czynniki np. azbest, radon,
promienie jonizujące
e.
przestrzeganie
okresowego
profilaktycznego
badania
radiologicznego
klatki
piersiowej
f. mniejsze znaczenie ma wykonywanie badania mutacji genu supresorowego p53 lub
ekspresji onkogenów np. z rodziny myc, erb, ras.
5