WSTRZĄS

WSTRZĄS
Wstrząs - definicja
Zespół objawów klinicznych o różnej
etiologii, dla których wspólna jest
postępująca hipotensja z objawami
pogorszenia się perfuzji tkanek, takimi
jak zaburzenia świadomości oraz
wczesny rozwój oligurii.
Wstrząs - definicja:
• załamanie przepływu tkankowego,
którego następstwem jest
niedotlenienie oraz niedostateczne
dostarczanie substancji odżywczych i
eliminacja produktów przemiany
materii.
Patomechanizm
• Utrzymanie przepływu tkankowego zależy od
rzutu serca,
CO = SV x HR
(4 -6 l)
• SV objętość wyrzutowa 50-100ml (obciążenie wstępne = wolemia,
kurczliwość, obciążenie następcze = SVR)
– objętości krwi krążącej (hipowolemiczny)
– wydolności serca jako pompy (kardiogenny)
– oporu naczyń obwodowych (naczyniopochodny)
Hipowolemiczny
–utrata krwi krążącej (krwotoczny)
–utrata osocza (oparzeniowy)
–utrata płynu tkankowego (niedrożność
przewodu pokarmowego)
Kardiogenny
• dysfunkcja serca jako pompy:
– zaburzenia rytmu: częstoskurcz, bradykardia
– zaburzenia przewodnictwa
– wady zastawkowe, nabyte i wrodzone
– uszkodzenie mięśnia serca (świeży zawał serca,
postępująca kardiomiopatia, zapalenie, leki
kardiodepresyjne)
– blokada odpływu: tamponada, skrzeplina, zator*
Naczyniopochodny
• zmniejszenie oporu obwodowego
– neurogenny
(uszkodzenie OUN, blokada centralna)
– anafilaktyczny
(uogólniona reakcja immunologiczna)
– septyczny
(uogólnione zakażenie drobnoustrojami, najczęściej
bakterie Gram-)
Objawy wstrząsu
• skóra: blada/czerwona, wilgotna,
zimna/gorąca
• układ krążenia: tachykardia, BP
początkowo może być w normie, następnie
spada
• świadomość: zaburzenia, pobudzony,
splątany, senny, nieprzytomny
Postępowanie
• ocena stanu pacjenta: oddech, krążenie, świadomość
(ABC), monitorowanie: EKG, HR, SpO2
• zabezpieczenie dostępów naczyniowych: 2-4 grube
wkłucia obwodowe
• diagnostyka laboratoryjna: grupa krwi, morfologia, krzepnięcie,
biochemia: jonogram, enzymy AST, ALT, CK, CKMB, troponina, mocznik,
kreatynina, gazometria, glikemia, kwas mlekowy, ew. posiewy
• cewnik do pęcherza moczowego,
diureza godzinowa
Terapia płynami
• wkłucia obwodowe, centralne, introdusery
• szybkość przepływu zależy od promienia wewnętrznego i
długości cewnika
100
90
80
70
60
szybkość przepływu
(ml/min)
50
40
30
20
10
0
14G/5 cm
16G/5 cm
16G/14 cm
16G/30 cm
Postępowanie
• diagnostyka obrazowa:
RTG, USG, CT
• monitorowanie
– hemodynamika
– utlenowanie
– OUN
Zawartość O2 i CO2
Krew tętnicza
Krew żylna
Różnica
PO2
90 mm Hg
40 mm Hg
50 mm Hg
O2
3 ml/l
1 ml/l
2 ml/l
200 ml/l
150 ml/l
50 ml/l
PCO2
40 mm Hg
45 mm Hg
5 mm Hg
CO2
26 ml/l
29 ml/l
3 ml/l
490 ml/l
530 ml/l
40 ml/l
rozpuszczony
O2
całkowity
rozpuszczony
CO2
całkowity
Postępowanie
• leczenie objawowe
(utrzymanie przepływu!!!!!!!)
• leczenie przyczynowe:
- chirurgiczne, antybiotyki
- uzupełnienie strat krwi i płynów
Wstrząs krwotoczny
• płyny ustrojowe:
M - 60% mc (beztłuszczowej) 600ml/kg;
K - 50% mc, 500 ml/kg mc.
• obj. krwi krążącej
6 - 7% mc (5-6l, 60 - 70 ml/kg mc),
u dzieci 8 -9 % mc (80 ml/kg)
• krew:
– 60% - osocze,
– 40% - elementy morfotyczne
Klasyfikacja krwotoków
Parametr Klasa I
Klasa II
Klasa III
Klasa IV
% utraconej
objętości
<15%
15-30%
30-40%
>40%
HR
<100
>100
>120
>140
BP w poz.
Leżącej
norma
norma
obniżone
obniżone
Diureza ml/h
>30 ml/h
20-30 ml/h
5-15 ml/h
<5 ml/h
pobudzenie
splątanie
śpiączka
Stan
niepokój
przytomności
Wstrząs krwotoczny
- klasyfikacja ATLS
• I: utrata do 15% krwi, nieznaczna tachykardia lub
bez objawów (KTRYSTALOIDY)
• II: utrata 15 - 30 % krwi, 800-1500ml, tachykardia,
tachypnoe, obniżenie napięcia fali tętna, diureza 2030ml/h (KRYSTALOIDY, KOLOIDY)
• III: utrata 30-40% krwi, 2000ml, tachykardia,
tachypnoe, obniżenie RR, objawy wstrząsu (J.W. +
KREW I JEJ PREPARATY)
• IV: utrata >40% krwi: objawy ciężkiego wstrząsu,
ciśnienie nieoznaczalne, zaburzenia świadomości,
anuria (J.W. szybkie toczenie)
Reakcja organizmu na utratę
krwi
– przesunięcie płynu międzykomórkowego do naczyń
(wypełnienie przezwłośniczkowe - transcapillary relief)
powstaje niedobór płynu w tej przestrzeni
– aktywacja układu R-A-A, zatrzymanie sodu przez
nerki, (jon przestrzeni miedzykomórkowej)
– zwiększenie produkcji erytrocytów w szpiku, całkowite
uzupełnienie do 2 m-cy
• dlatego głównym objawem jest deficyt płynu
międzykomórkowego, który powinien być uzupełniony
podażą krystaloidów
Krystaloidy
• płyny umożliwiające swobodne przemieszczania
H2O między przestrzeniami
• roztwory sodu (jon przestrzeni międzykomórkowej)
• 20% pozostaje w łożysku naczyniowym, pozostałe
80% dyfunduje do przestrzeni międzykomórkowej,
• wpływają głównie na objętość przestrzeni
międzykomórkowej
Krystaloidy - skład
Płyn
Na
Cl
K
Ca
Mg
bufor pH
osmolal
aność
osocze
141
103
4-5
5
2
bikarb
7,4
289
0,9%
NaCl
154
154
5,7
308
7,5%
NaCl
1283 1283
5,7
2567
Mleczan
Ringer
130
109
4
6,4
273
Normo
sol
140
98
5
7,4
298
mlecza
n
3
3
Koloidy
• ograniczają ruch wody
• zawierają duże, mało mobilne cząstki
• 70-80% pozostaje w przestrzeni
naczyniowej
Koloidy
Płyn
Ciężar
cząsteczki
(daltony)
Ciśnienie
onkotyczne
(mm Hg)
Wzrost obj.
osocza
Okres
półtrwania
Albuminy 5%
69.000
20
0,7-1,3
16 h
Albuminy
25%
69,000
70
4,0-5,0
16 h
HAES 6%
69,000
30
1,0-1,3
17 dni
HAES 10%
120,000
40
1,5
10 h
Dekstran 40
26,000
40
1,0-1,5
6 h
Dekstran 70
41,000
40
0,8
12 h
Wpływ infuzji koloidów i
krystaloidów na objętość osocza i
przestrzeni pozakomórkowej
7,5% NaCl 250ml
5 albumuny 1l
obj. Osocza
obj. Płynu międzykom
0,9% NaCl/1l
D5W/1l
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
Konsekwencje wstrząsu
krwotocznego
• obniżenie CO = SV x HR
• obniżenie
DO2=CO x Hb x SaO2 x 0,134 + (0,0031 x PaO2)
950-1300 ml/min
• wzrost O2ER, max 50-60%, wtedy zaczyna się
pełno objawowy wstrząs
• obniżenie wysycenia tlenem krwi żylnej
mieszanej (SvR)
Leczenie
• utrzymanie prawidłowego dostarczania i zużycia
tlenu i powstrzymanie w ten sposób
metabolizmu beztlenowego
VO2=COxHbx13x(SaO2-SvO2)
– rzut serca = wypełnienie łożyska naczyniowego,
utrzymać przepływ naczyniowy
– stężenie Hb
Cele leczenia
•
•
•
•
•
•
CVP = 15 mm Hg
PCWP = 10 - 12 mm Hg
CI >3 l/min/m2
VO2 >100 ml/min/m2
stężenie mleczanów <4 mmol/l
niedobór zasad -3 do +3 mmol/l
Krew i jej preparaty
• wskazania do przetoczenia:
– niedostateczne utlenowanie tkanek
(VO2<100ml/min/m2 lub wzrost stężenia
mleczanów)
– niedokrwienie serca i/lub mózgu
– Hb < 7 g/dl u chorych obciążonych chorobą
niedokrwienna serca
Krew i jej preparaty
• temp przechowywania +4 C
• środki zapobiegające koagulacji (fosforany,
cytryniany, dekstroza (CPD)
• krew pełna
• ME Ht 60-80%, Hb 23-27 g/dl
(200ml RBC + 50-100ml osocza)
• ubogoleukocytarny preparat krwinek
<30% WBC
Wstrząs anafilaktyczny
• powtórna ekspozycja na antygen
(antybiotyki,
środki znieczulenia miejscowego - prokainowe, rtg śr.
kontrastujące, koloidy),
powodująca uogólnioną,
gwałtowną reakcje alergiczną
– przeciwciała klasy IgE
– mediatory: histamina, ECF-A, SRS-A
[kompleks leukotrienów - skurcz oskrzeli],
prostaglandyny, kininy
Konsekwencje
•
•
•
•
•
hipotensja
skurcz krtani, oskrzeli
rozszerzenie łożyska naczyniowego
wzrost przepuszczalności naczyń
zmiany na skórze: rumień, pokrzywka,
pęcherze, świąd
Leczenie
• Wypełnienie łożyska naczyniowego
• Adrenalina - hemodynamika
• Sterydy - ograniczenie reakcji
anafilaktycznej
• H1 i H2 blokery
• Aminophylina
Leczenie
• przerwać ekspozycję na alergen
• tlenoterapia 100% O2 ew. intubacja
• odstawić środki o działaniu inotropowo - i
środki sedatywne
• resuscytacja płynami 1500 - 2000 ml
krystaloidów, koloidy??
• Adrenalina: kurczy naczynia, rozszerza
oskrzela (roztwór 1/10000 i.v. 0,5 -1 ml co
5-7 min, do 10 ml roztworu)
Leczenie
• H1 bloker - 1 mg/kg mc Difenhydraminy
• H2 bloker - 4 mg/kg mc Cymetydyny
• 5-9 mg/kg mc Aminophyliny we wlewie
kroplowym
• katecholaminy we wlewie kroplowym:
Salbutamol przy skurczu oskrzeli, Adrenalina
gdy skurczowi oskrzeli towarzyszy hipotensja
• steroidy: Hydrocortison, Fenicort
Leczenie reakcji anafilaktycznych
Reakcja
Postępowanie
Pokrzywka
Difenhydramina 50 mg p.o. Co 6 h
Obrzęk naczyniowy
Difenhydramina 50mg p.o. Lub i. M. Co 6 h; adrenalina 0,3-0,5
ml 1:1000
Kurcz oskrzeli
Albuterol wziewnie: 2,5 ml 0,5% roztworu, aminofilina i.v.: 5-6
mg/kg potem wlew 0,2-0,9 mg/kg/h, adrenalina j.w.
Świst krtaniowy
Adrenalina wziewnie0,25 ml 1% roztworu; intubacja
Spadek BP
Roztwory koloidowe; adrenalina 3-5 ml roztworu 1:10000 i.v.
Utrzymujący się
spadek BP
Adrenalina 2-8 ug/min lub dopamina 5-15 ug/min lub
noradrenalina 2-8 ug/min: hydrocortison 100-200 mg co 4 h
Wstrząs oparzeniowy
• zniszczenie funkcji i struktury błon komórkowych,
przesiąkanie płynu do przestrzeni pozakomórkowej,
utrata osocza, wzrost Ht i zmniejszenie objętości
wewnątrzkomórkowej.
• hipowolemia w odpowiedzi na nią wzrasta
wydzielanie ADH -> ograniczenie diurezy.
• obrzęk
• wstrząs bólowy - katecholaminy - skurcz naczyń
• hipoproteinemia
Klasyfikacja
• lekkie I <50% (powierzchni ciała)
II <15%
III <2%
• średnie I < 50 - 75%
II < 15 - 25%
III < 10%
• ciężkie I >75%
II >25%
III >10%
Powierzchnia oparzenia
• reguła 9
– głowa, kończyny górne
– przód i tył tułowia
– kończyny dolne
– krocze
-
po
po
po
po
9%
18%
18%
1%
Leczenie
• utrata wody w ml/h =
(25 x % oparzenia) x pow. ciała
• reguła Parklanda:
I doba - mleczan Ringera 4 ml/kg m.c./% oparzenia, 50% w
pierwszych 8 h,
II doba - włączyć glukozę i białko
• reguła Evansa:
I doba
2000ml
II doba
2000ml
- krystaloidy i koloidy po 1 ml/kg mc/%oparzenia +
glukozy;
- krystaloidy i koloidy po 0,5 ml/kg mc/% oparzenia +
glukozy
Leczenie
• Reguła Brooka:
I doba - 1,5 ml/kg mc/% oparzenia mleczan Ringera
+ 0,5 ml/kg mc/%oparzenia koloidów
+ 2000 ml glukozy, 1/2 obj. w pierwsze 8h
II doba - połowa obliczonej obj. koloidów i krystaloidów z
I doby + 2000 ml glukozy
• Roztwory hipertoniczne NaCl, o stężeniu
Na 240 - 300 mmol/l, po 2 ml/kg mc/h, tak aby utrzymać
diurezę > 30ml/
Oparzenie dróg oddechowych
• zawsze należy założyć oparzenie dróg
oddechowych gdy poszkodowany przebywał w
pomieszczeniu lub gdy ma choćby lekkie
oparzenie głowy - intubacja
• zatrucie
– CO stężenie Hb tlenkowęglowej >15% objawy zatrucia,
tlenoterapia, gdy oparzenie dróg odd.>505 konieczna hiperbaria
– cyjanowodór śmiertelne stężenie 1mg/l, powstaje przy
spalaniu poliuretanu, jest metabolizowany w wątrobie trzeba
więc zwiększyć przepływ i wspomóc metabolizm
Wstrząs kardiogenny
• I wzrost ciśnienia zaklinowania
• II spadek objętości wyrzutowej SV i
przyspieszenie HR, CO niezmienione
• III spadek CO wtedy postać
skompensowana niewydolności serca w
nieskompensowaną
Parametry hemodynamiczne
Parametr
Wartość
Ciśnienie końcowo-rozkurczowe
EDP
R 1-6; L 6-12
Objętość końcowo-rozkurczowa
EDV
R 80-150; L 70-100
Objętość wyrzutowa SV
40-70 ml/m2
Rzut serca CO
2,4-4,0 l/min/m2
Płucny opór naczyniowy PVR
20-120 dynaxs/cm2
Obwodowy opór naczyniowy SVR
700-1600 dyna x s/cm2
mm Hg
ml/m2
Niewydolność serca
• rozkurczowa
(zmniejszona
rozciągliwość komór, przerost
mięśnia, płyn w worku
osierdziowym, wentylacja
mechaniczna)
– EDP wzrost
– SV obniżenie
– EDV obniżenie
• skurczowa
(upośledzenie
kurczliwości)
– EDP wzrost
– SV obniżenie
– EDV wzrost
Leczenie
Lek
Amrynon
Zakres dawek
5-10 ug/kg/min
Główne działanie
Dobutamina
3-15 ug/kg/min
+ inotropowo
Dopamina
3-10 ug/kg/min
+inotropowo i
rozszerzenie naczyń
10-20 ug/kg/min
Nitrogliceryna
1-50 ug/min
>50 ug/min
Nitroprusydek sodu 0,3-2 ug/kg/min
+ inotropowo, rozszerza
naczynia
Obkurczenie naczyń
Rozszerzenie żył
Rozszerzenie tętnic
Rozszerzenie naczyń
Dopamina
• endogenna katecholamina;
(0,5-3 ug/kgmc/min) pobudza rec. dopaminergiczne w
nerkach, mózgu i krążeniu trzewnym, poprawiając przepływ, w
nerkach zwiększa wydzielanie Na i H2O,
(3-7,5 ug/kg mc/min) pobudza rec. beta w sercu i krążeniu,
zwiększa rzut, słabiej inotropowo + od Dobutaminy
(>7,5 ug/kg mc/min) aktywacja rec. alfa w krążeniu płucnym i
układowym, skurcz naczyń, wzrost after load,
pamiętać o tachyfilaksji
zastosowanie: wszystkie rodzaje wstrząsu, obkurcza łożysko
naczyniowe
Noradrenalina
• agonista rec. alfa, wywołuje silny skurcz naczyń, wzrost
oporu naczyniowego, niewielki wpływ na rec. beta
widoczny przy zastosowaniu małych dawek
1mg leku w 250 ml rozpuszczalnika (46 ug.ml) wlew
1 ug/min i stopniowo zwiększać, zakres dawkowania
1 -12 ug/min
noradrenalina jest lekiem II rzutu
Dobutamina
• syntetyczna katecholamina, agonista rec. beta 1 (stymulacja
serca), mniej beta2 (umiarkowana wazodilatacja); powoduje
wzrost SV, zwiększa rzut serca, w odpowiedzi - baroreceptory
powodują obniżenie oporu układowego odruchowo, więc BP
bez zmian
zastosowanie: wstrząs kardiogenny, septyczny i niewydolność
wielonarządowa, bo zwiększa CO
dawkowanie: 250 mg w 250 ml rozpuszczalnika lub 250 mg w
50 ml; 5 -15 ug/kg mc/min
Katecholaminy są inaktywowane w środowisku zasadowym, nie
podawać przez ten sam wenflon dwuwęglanu
Adrenalina
• endogenna katecholamina; agonista rec.beta i alfa,
działa silnie niż dopamina, hamuje uwalnianie
mediatorów reakcji zapalnej z kom.; roztwór 1:10000
tj.:0,1mg/ml
• agonista rec. beta: 0,005-0,02ug/kg/min
• działanie wazopresyjne: 0,01-0,1 ug/kg/min
• anafilaksja: 0,2-0,5 mg s.c. lub i.m. można powtórzyć po 15
min
• wstrząs anafilaktyczny: 1mg w 500 ml rozpuszczalnika
(2ug/ml0 we wlewie z szybkością 1 ml/min, zwiększać do 4
ml/min
Labetalol
• nieselektywny antagonista rec. beta, hamuje skurcz
naczyń spowodowany pobudzeniem rec. alfa, zmniejsza
opór naczyń obwodowych i obniża ciśnienie krwi, w
przeciwieństwie do NTG i Nitroprusydku nie zwiększa
ciśnienia śródczaszkowego
zastosowanie: nadciśnienie, tętniak rozwarstwiający
aorty
dawkowanie: 20 mg, potem co 10 min po 40mg;
wlew200 mg w 1160 ml rozpuszczalnika, 1mg/ml, wlew
2ml/min
SU: hipotonia ortostatyczna, działa kardiopresyjnie,
skurcz oskrzeli
NTG
• organiczny azotan (trójazotan glicerolu), zwiotcza mięśnie
gładkie, powoduje uogólnione rozszerzenie naczyń, w reakcji
uczestniczy tlenek azotu (NO), rozszerza naczynia układowe i
płucne,
wlew
<40 ug/min rozszerzenie żył,
>200ug/min rozszerzenie tętnic, obniża w ten sposób PCWP
i CVP; hamuje agregację płytek;
pamiętać o:
– methemoglobinemii,
– zatruciach - rozpuszczalnikiem jest etanol lub glikol propylenowym,
(stężenie alkoholu lub glikolu we krwi)
– zjawisko tolerancji
Nitropusydek sodowy
• rozszerza naczynia za pośrednictwem uwolnionego z
cząsteczki NO, zawiera jony cyjankowe, które w postaci
tiocyjanków są wydalane przez nerki
Leczenie wysokie PCWP
• CO obniżony postępowanie:
DOBUTAMINA, AMRYNON
(Dopamina przeciwwskazana bo obkurcza żż
płucne)
• CO normalny postępowanie:
NITROGLICERYNA? bo obniży PCWP, zmniejszy opór tętniczy
(pamiętaj: w obrzęku płuc NTG może zwiększyć przeciek płucny i
obniżyć
PO2 ) ,
FUROSEMID (może spowodować obniżenie CO i/lub SV, zmniejsza
powrót żylny i zwiększa układowy opór naczyniowy, ponieważ stymuluje
uwalnianie reniny i wzrost stęż. angiotensyny) lepiej wlew niż bolus, bo
jego działanie diuretyczne zależy od szybkości wydalania przez nerki a
nie stęż. we krwi
Leczenie –
optymalne PCWP
• BP obniżone postępowanie:
DOPAMINA
pobudza B - stymuluje serce, rozszerza naczynia, poprawia
przepływ obwodowy, pobudza L skurcz naczyń, podwyższa BP
• BP normalne postępowanie:
DOBUTAMINA
AMRYNON
-
inotropowo dodatnio,
(inhibitor fosfodiesterazy) - inotropowo dodatnio, rozszerza naczynia
• BP podwyższone postępowanie:
NITROPRUSYDEK SODU (uwaga na cyjanki) rozszerzenie naczyń
NITROGLICERYNA rozszerzenie żył i tętnic, obniżenie oporu naczyń
płucnych
• Zakażenie: inwazja patogennych
drobnoustrojów
• posocznica: obecność drobnoustrojów we krwi
plus układowa odpowiedz na zakażenie pod
postacią SIRS (Systemic Inflammatory
Response Syndrome)
• MODS – Multiple Organ Dysfunction Syndrome
czyli zespół niewydolności wielonarządowej;
pierwotny i wtórny (w następstwie sepsy)
• ciężka sepsa: posocznica z hipotensją
zaburzeniami perfuzji i dysfunkcja narządową
• wstrząs septyczny: ciężka sepsa z objawami
wstrząsu pomimo resuscytacji płynami
SIRS
•
•
•
•
•
temperatura >38 lub <36
tętno >90/min
częstość oddechów >20/min
PaCO2 < 32mmHg
WBC >12000 lub <4000 lub >10% form
niedojrzałych
Sepsa
•
•
•
•
•
•
•
•
•
gorączka lub hipotermia
tachykardia, tachypnoe, hiperwantylacja
zwiększony rzut, spadek SVR
leukocytoza lub leukopenia
wzrost zużycia tlenu w tkankach
wzrost zapotrzebowania na insulinę
wzrost OB., fibrynogenu, CRP
objawy skórne
MODS
wstrząs septyczny
• hipotensja SBP< 90mmHg pomimo resuscytacji
płynami
• objawy zmniejszenia perfuzji tkankowej:
- wzrost poziomu mleczanów w surowicy (>2mmol/l)
- spadek pH śluzówki żołądka (tonometria)
- hipotermia
- oliguria
- zaburzenia swiadomości