Nr REJESTRU

Załącznik nr 1
Pieczęć Jednostki Samorządu Terytorialnego
WNIOSEK
O DOTACJĘ NA DOFINANSOWANIE ZADANIA
…………………………………………………………………………………….......................
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
(pełna nazwa zadania zgodna z przyznaną promesą, zmianą do promesy)
PROMESA z dnia ………………………...……… znak: ……………………………………..
zmienionej pismem z dnia ………………………… znak: ………………………….………….
zniszczonej lub uszkodzonej w wyniku …………………….………………..............................
(podać rodzaj klęski zgodnie z Protokołem Komisji Wojewódzkiej ) w ................. roku.
1. Informacja o jednostce samorządu terytorialnego
Wnioskodawca :
………………………………………………………………………………………………...
( Jednostka Samorządu Terytorialnego)
miejscowość:
poczta:
województwo:
telefon:
ulica:
E-mail:
Fax:
2. Charakterystyka zadania przewidzianego do realizacji (wykonania) w 20…….... r.
Opis prac przewidzianych do wykonania oraz uzasadnienie wyboru technologii.
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Szczegółowy zakres robót do wykonania zawarty jest w zestawieniu rzeczowo-finansowym stanowiącym
załącznik do niniejszego wniosku.
1
3. Wykonawca (-y)
Nazwa:
Adres:
Telefon:
wyłoniony w trybie art. ........... ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r.
Nr 113 poz. 759 z późn. zm.)
3.1 Numer umowy zawartej z wykonawcą
3.2 Data zawarcia umowy z wykonawcą (dd-mm-rrrr)
4.
Data rozpoczęcia prac (dd-mm-rrrr)
5.
Planowane zakończenie prac (dd-mm-rrrr)
6.
Wartość prac brutto objętych umową z wykonawcą:
7.
Wartość prac brutto przedstawionych do dofinansowania
(załącznik 1a+załącznik 1b do wniosku):
8.
zł
zł
Udział własny jednostki samorządu terytorialnego brutto – w tym:
8.1 Środki finansowe zabezpieczone w budżecie:
zł
8.2 Kredyty i pożyczki:
zł
8.3 inne środki (podać źródła) ..................................................
zł
8.4 razem (suma poz. 8.1, 8.2, 8.3):
zł
co stanowi ............. % wartości przedstawionych do dofinansowania kosztów zadania
9. Wnioskowana kwota dotacji z budżetu państwa brutto
w pełnych złotych :
zł
co stanowi ............. % wartości przedstawionych do dofinansowania kosztów zadania
10. Pieczątki i podpisy osób upoważnionych
.........................
..............................................................
data wniosku
podpis i pieczątka wójta/burmistrza/prezydenta
lub zarządu powiatu/województwa
..............................................................
Skarbnik Jednostki Samorządu Terytorialnego/Główny Księgowy
Imię i nazwisko osoby sporządzającej wniosek
…………………………………………………………………………………………………………………..
Nr telefonu:
Adres e-mail
2