Formularz zg*oszeniowy - Pomorskie w Unii

Pomorska Rada Przedsiębiorczości
Formularz zgłoszeniowy do konkursu o Nagrodę Pomorską
„GRYF GOSPODARCZY 2017”
Biuro Konkursu: Sekretariat Pomorskiej Rady Przedsiębiorczości w Urzędzie Marszałkowskim Województwa
Pomorskiego; Departament Rozwoju Gospodarczego, Długi Targ 1-7 pok. 48 (III p.), 80-828 Gdańsk
Nr zgłoszenia
Data wpłynięcia
CZĘŚĆ „A” – INFORMACJE O ZGŁASZANEJ FIRMIE
NAZWA PRZEDSIĘBIORSTWA
(pieczątka)
Dane adresowe
Ulica i nr
Kod pocztowy i miasto
Telefon
Fax
Kontaktowy adres e-mail (aktywny)
Adres www
Nr identyfikacji podatkowej (NIP)
Nr ewidencji gospodarczej (REGON)
Rok założenia działalności
Status prawny Zgłaszającego
Wielkość firmy (zgodnie z ustawą z dnia 2 lipca 2004 r. o
swobodzie działalności gospodarczej, Dz. U. z 2016 r., poz.
1829 t.j.).
Stan zatrudnienia na dzień 31.12.2016 r. (wszystkie formy - ilość pracowników)
MIKROPRZEDSIĘBIORSTWO
…………………….
MAŁA FIRMA
…………………….
ŚREDNIA FIRMA
…………………….
DUŻA FIRMA
……………………
Osoba/osoby uprawniona do reprezentowania firmy (w razie
potrzeby można dodać wiersze w tabeli).
Stanowisko
Nr telefonu i adres e-mail
1
PRP 2017
Osoba do kontaktu ws. Konkursu:
Imię i nazwisko
Stanowisko służbowe
Telefon i Fax
E-mail
Profil działalności przedsiębiorstwa
Produkcja
Usługi Handel
Inna (jaka?)
Opis
Proszę opisać w skrócie historię przedsiębiorstwa, podstawowe cele realizowane przez firmę, główny przedmiot działalności, ważniejsze
osiągnięcia w ostatnim roku (2016) (max. 2000 znaków bez spacji).
Produkty lub usługi oferowane przez firmę (w razie potrzeby można dodać wiersze w tabeli).
Nazwa produktu lub usługi
Numer PKD
Krótka charakterystyka
1.
2.
3.
2
PRP 2017
CZĘŚĆ „B” – INFORMACJE DO OCENY KONKURSOWEJ
Wartość obrotów (w zł).
Rok 2015
Rok 2016
Zysk firmy netto (w zł).
Rok 2015
Rok 2016
Uwagi:
Wielkość zatrudnienia (średnioroczne zatrudnienie).
Rok 2015
Rok 2016
Uwagi:
3
PRP 2017
Inwestycje firmy w rozwój, infrastrukturę, polepszenie warunków pracy pracowników (zakończone i w trakcie realizacji)
Rok 2016 – rodzaj inwestycji, krótka charakterystyka wraz ze źródłem finansowania
Środki UE Kredyt, pożyczka Środki własne
Inna (jaka?)
Łączna wartość inwestycji w roku 2016 (w zł)
Rok 2015 – rodzaj inwestycji, krótka charakterystyka wraz ze źródłem finansowania
Środki UE Kredyt, pożyczka Środki własne
Inna (jaka?)
Łączna wartość inwestycji w roku 2015 (w zł)
4
PRP 2017
Nakłady poniesione w ostatnim roku (2016) na podnoszenie kwalifikacji pracowników.
Proszę wymienić tematykę szkoleń, seminariów, kursów, itd.
Łączna wartość nakładów (w zł)
Posiadane systemy jakości.
Wymienić jakie i rok wprowadzenia.
Posiadane nagrody i wyróżnienia.
Wymienić jakie ( dotyczy zarówno firmy, jak i jej produktów i usług - w rozbiciu na ponadregionalne i regionalne oraz rok ich
przyznania).
5
PRP 2017
Posiadane certyfikaty i spełniane normy.
Wymienić jakie (dotyczy zarówno firmy, jak i jej produktów i usług - rok przyznania i nazwa instytucji certyfikującej).
Innowacyjność firmy.
Innowacje produktowe, procesowe i organizacyjne.
Krótka charakterystyka wprowadzanych rozwiązań.
Współpraca z jednostkami naukowo-badawczymi w latach 2015-2016
Krótka charakterystyka współpracy i wdrożonych w jej wyniku rozwiązań oraz podanie nazwy jednostek.
Łączna wysokość nakładów poniesionych przez firmę na
badania i rozwój w latach 2015-2016. (w zł.)
6
PRP 2017
Działania eksportowe w latach 2015 - 2016
Krótka charakterystyka eksportu (wyroby, usługi własne, kooperacja, procentowy udział w sprzedaży, kierunki
eksportu).
Współpraca ze szkolnictwem zawodowym
Charakterystyka współpracy (przeprowadzone przedsięwzięcia, szkolenia kursy), poniesione nakłady.
Sukcesy we wprowadzaniu nowoczesnych metod zarządzania firmą, w tym motywowania pracowników
Działania proekologiczne w latach 2015-2016
Krótka charakterystyka wprowadzanych rozwiązań, wpływ działalności firmy na środowisko.
7
PRP 2017
Działania z zakresu CSR (Społecznej Odpowiedzialności Biznesu) zrealizowane w latach 2015-2016 (m.in. projekty z
zakresu CSR, w tym działania charytatywne i na rzecz społeczności lokalnej).
Opis, tematyka, osiągnięte rezultaty, zaangażowanie środków finansowych i osobowych itp.
Procesy sądowe trwające i zakończone w latach 2015-2016 w których firma była pozwana
(decyzje sądu w sprawach zakończonych)
Przynależność do organizacji skupiających przedsiębiorców
(np. izby przemysłowo-handlowe, związki pracodawców, cechy rzemieślnicze itp.)
OŚWIADCZENIA:
Oświadczam, że informacje podane w formularzu są zgodne ze stanem faktycznym.
………………………………..
Data
………………………………………………………………………………..
Podpis osób/osoby upoważnionej do reprezentowania firmy i pieczęć firmowa
Oświadczam, iż zapoznałem/am się z regulaminem konkursu i będę przestrzegać jego postanowień.
……………………………….
Data
………………………………………………………………………………..
Podpis osób/osoby upoważnionej do reprezentowania firmy i pieczęć firmowa
Oświadczam, iż firma nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy
oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych.
………………………………
Data
………………………………………………………………………………..
Podpis osób/osoby upoważnionej do reprezentowania firmy i pieczęć firmowa
Oświadczam, iż firma nie zalega z opłacaniem danin publicznych.
………………………………
Data
………………………………………………………………………………..
Podpis osób/osoby upoważnionej do reprezentowania firmy i pieczęć firmowa
8
PRP 2017
Oświadczam, że w przypadku wybrania firmy do grona finalistów konkursu, firma zobowiązuje się do umożliwienia
przedstawicielom organizatora wykonania materiału medialnego w celu prezentacji firmy w trakcie Gali Finałowej
konkursu.
………………………………
Data
………………………………………………………………………………..
Podpis osób/osoby upoważnionej do reprezentowania firmy i pieczęć firmowa
Lista wymaganych załączników:
1. - Aktualny wypis z właściwego rejestru albo zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej .
2. - Co najmniej 3 pisemne rekomendacje klientów, kontrahentów, dostawców firmy, organizacji samorządu
gospodarczego.
3. - Logotyp firmy oraz min. 3 zdjęcia charakteryzujące firmę (siedziba, produkt, realizacja itp.) do prezentacji
multimedialnej na Gali Finałowej (w przypadku zakwalifikowania do finału) na nośniku pamięci w formacie JPG.
Do niniejszego zgłoszenia załączamy:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
UWAGA:
zgodnie z Regulaminem: „Zgłoszenie uczestnictwa w wersji drukowanej, podpisane przez osobę upoważnioną do
reprezentowania firmy, należy dostarczyć wraz z wersją elektroniczną na nośniku CD lub DVD, zgodną z wersją drukowaną, do
dnia 10 kwietnia 2017 r. do Sekretariatu Pomorskiej Rady Przedsiębiorczości w Urzędzie Marszałkowskim Województwa
Pomorskiego; Departament Rozwoju Gospodarczego, Długi Targ 1-7 (III p.), 80-828 Gdańsk;
natomiast wersję elektroniczną zgłoszenia wraz z zał. Nr 3 - pocztą internetową na adres: [email protected]
9
PRP 2017