formularz gryf 2016 - Pracodawcy Pomorza

Pomorska Rada Przedsiębiorczości
Formularz zgłoszeniowy do konkursu o Nagrodę Pomorską
„GRYF GOSPODARCZY 2016”
Biuro Konkursu: Sekretariat Pomorskiej Rady Przedsiębiorczości w Urzędzie Marszałkowskim Województwa
Pomorskiego; Departament Rozwoju Gospodarczego, ul. Rzeźnicka 58 (II p.), 80-822 Gdańsk
Nr zgłoszenia
Data wpłynięcia
CZĘŚĆ „A” – INFORMACJE O ZGŁASZANEJ FIRMIE
NAZWA PRZEDSIĘBIORSTWA
(pieczątka)
Dane adresowe
Ulica i nr
Kod pocztowy i miasto
Telefon
Fax
Kontaktowy adres e-mail (aktywny)
Adres www
Nr identyfikacji podatkowej (NIP)
Nr ewidencji gospodarczej (REGON)
Rok założenia działalności
Status prawny Zgłaszającego
Wielkość firmy (1)
Stan zatrudnienia na dzień 31.12.2015r (wszystkie formy - ilość pracowników)
MIKROPRZEDSIĘBIORSTWO
…………………….
MAŁA FIRMA
…………………….
ŚREDNIA FIRMA
…………………….
DUŻA FIRMA
……………………
Osoba/osoby uprawniona do reprezentowania firmy (2)
Stanowisko
Nr telefonu i adres e-mail
1
PRP 2016
Osoba do kontaktu ws. Konkursu:
Imię i nazwisko
Stanowisko służbowe
Telefon i Fax
E-mail
Profil działalności przedsiębiorstwa
Produkcja
Usługi Handel
Inna (jaka?)
Opis
Proszę opisać w skrócie historię przedsiębiorstwa, podstawowe cele realizowane przez firmę, główny przedmiot działalności, ważniejsze
osiągnięcia w ostatnim roku (2015) (max. 2000 znaków bez spacji).
Produkty lub usługi oferowane przez firmę2
Nazwa produktu lub usługi
Numer PKD
Krótka charakterystyka
1.
2.
2
PRP 2016
3.
CZĘŚĆ „B” – INFORMACJE DO OCENY KONKURSOWEJ
Wartość obrotów (w zł).
Rok 2014
Rok 2015
Zysk firmy netto (w zł).
Rok 2014
Rok 2015
Uwagi:
Wielkość zatrudnienia (średnioroczne zatrudnienie).
Rok 2014
Rok 2015
Uwagi:
Inwestycje firmy w rozwój, infrastrukturę, polepszenie warunków pracy pracowników (zakończone i w trakcie realizacji)
Rok 2015 – rodzaj inwestycji (krótka charakterystyka wraz ze źródłem finansowania )2
3
PRP 2016
1.
Środki UE Kredyt, pożyczka Środki własne
Inna (jaka?)
Środki UE Kredyt, pożyczka Środki własne
Inna (jaka?)
Środki UE Kredyt, pożyczka Środki własne
Inna (jaka?)
2.
3.
Łączna wartość inwestycji w roku 2015 (w zł)
4
PRP 2016
Rok 2014 – rodzaj inwestycji (krótka charakterystyka wraz ze źródłem finansowania) 2
1.
Środki UE Kredyt, pożyczka Środki własne
Inna (jaka?)
Środki UE Kredyt, pożyczka Środki własne
Inna (jaka?)
Środki UE Kredyt, pożyczka Środki własne
Inna (jaka?)
2.
3.
Łączna wartość inwestycji w roku 2014 (w zł)
Nakłady poniesione w ostatnim roku (2015) na podnoszenie kwalifikacji pracowników.
Proszę wymienić tematykę szkoleń, seminariów, kursów, itd.
Łączna wartość nakładów (w zł)
5
PRP 2016
Posiadane systemy jakości.
Wymienić jakie i rok wprowadzenia.
Posiadane nagrody i wyróżnienia.
Wymienić jakie ( dotyczy zarówno firmy, jak i jej produktów i usług - w rozbiciu na ponadregionalne i regionalne oraz rok ich
przyznania).
Posiadane certyfikaty i spełniane normy.
Wymienić jakie (dotyczy zarówno firmy, jak i jej produktów i usług - rok przyznania i nazwa instytucji certyfikującej).
Innowacyjność firmy.
Innowacje produktowe, procesowe i organizacyjne.
Krótka charakterystyka wprowadzanych rozwiązań.
Współpraca z jednostkami naukowo-badawczymi w latach 2014-2015
Krótka charakterystyka współpracy i wdrożonych w jej wyniku rozwiązań oraz podanie nazwy jednostek.
Łączna wysokość nakładów poniesionych przez firmę na
badania i rozwój w latach 2014-2015. (w zł.)
6
PRP 2016
Działania proekologiczne w latach 2014-2015
Krótka charakterystyka wprowadzanych rozwiązań, wpływ działalności firmy na środowisko.
Działania charytatywne i na rzecz społeczności lokalnej w latach 2014-2015
Wymienić najważniejsze i ich wartość (sponsoring, darowizny, inne).
Realizacja w 2015 roku projektu lub przedsięwzięcia z zakresu CSR (Społecznej Odpowiedzialności Biznesu)
Opis, tematyka, osiągnięte rezultaty, zaangażowanie środków finansowych i osobowych itp.
Procesy sądowe trwające i zakończone w latach 2014-2015 w których firma była pozwana
(decyzje sądu w sprawach zakończonych)
Przynależność do organizacji skupiających przedsiębiorców
(np. izby przemysłowo-handlowe, związki pracodawców, cechy rzemieślnicze itp.)
Objaśnienia przypisów:
1 Zgodnie z ustawą z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r., poz. 584 t.j.).
2 W razie potrzeby można dodać wiersze w tabeli.
OŚWIADCZENIA:
Oświadczam, że informacje podane w formularzu są zgodne ze stanem faktycznym.
………………………………..
Data
………………………………………………………………………………..
Podpis osób/osoby upoważnionej do reprezentowania firmy i pieczęć firmowa
Oświadczam, iż zapoznałem/am się z regulaminem konkursu i będę przestrzegać jego postanowień.
……………………………….
Data
………………………………………………………………………………..
Podpis osób/osoby upoważnionej do reprezentowania firmy i pieczęć firmowa
7
PRP 2016
Oświadczam, iż firma nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy
oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych.
………………………………
Data
………………………………………………………………………………..
Podpis osób/osoby upoważnionej do reprezentowania firmy i pieczęć firmowa
Oświadczam, iż firma nie zalega z opłacaniem danin publicznych.
………………………………
Data
………………………………………………………………………………..
Podpis osób/osoby upoważnionej do reprezentowania firmy i pieczęć firmowa
Oświadczam, że w przypadku wybrania firmy do grona finalistów konkursu, firma zobowiązuje się do umożliwienia
przedstawicielom organizatora wykonania materiału medialnego w celu prezentacji firmy w trakcie Gali Finałowej
konkursu.
………………………………
Data
………………………………………………………………………………..
Podpis osób/osoby upoważnionej do reprezentowania firmy i pieczęć firmowa
Lista wymaganych załączników:
1. - Aktualny wypis z właściwego rejestru albo zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej .
2. - Co najmniej 3 pisemne rekomendacje klientów, kontrahentów, dostawców firmy, organizacji samorządu
gospodarczego.
3. - Logotyp firmy oraz min. 3 zdjęcia charakteryzujące firmę (siedziba, produkt, realizacja itp.) do prezentacji
multimedialnej na Gali Finałowej (w przypadku zakwalifikowania do finału) na nośniku pamięci w formacie JPG.
Do niniejszego zgłoszenia załączamy:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
UWAGA:
zgodnie z Regulaminem: „Zgłoszenie uczestnictwa w wersji drukowanej, podpisane przez osobę upoważnioną do
reprezentowania firmy, należy dostarczyć wraz z wersją elektroniczną na nośniku CD lub DVD, zgodną z wersją drukowaną, do
dnia 15 kwietnia 2016 r. do Sekretariatu Pomorskiej Rady Przedsiębiorczości w Urzędzie Marszałkowskim Województwa
Pomorskiego; Departament Rozwoju Gospodarczego, ul. Rzeźnicka 58 (IIp.), 80-822 Gdańsk;
natomiast wersję elektroniczną zgłoszenia wraz z zał. Nr 3 - pocztą internetową na adres: [email protected]
8
PRP 2016