ZP/341/47/09

ZP.271.02.2013
Załącznik nr 1 do SIWZ
FORMULARZ OFERTOWY
W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO
O WARTOŚCI SZACUNKOWEJ POWYŻEJ 14 000 EURO
Dane dotyczące Wykonawcy
Nazwa ....................................................................................................................
Siedziba .................................................................................................................
Nr telefonu/faks ......................................................................................................
nr NIP ...........................................................
nr REGON ....................................................
Dane dotyczące Zamawiającego
Gmina Miejska Rumia
ul. Sobieskiego 7
84-230 Rumia
Zobowiązania Wykonawcy (wypełnić bezwzględnie):
Zobowiązuję się zrealizować przedmiot zamówienia polegający na przesyle sygnału wizyjnego z
kamer miejskiego monitoringu do Centrum Dozoru Wizyjnego w Rumi za:
- jednostkowa cena przesyłu sygnału na odległość 1 km/ 1 m-c:
cena netto.........................................zł
(słownie: .........................................................................................................................................)
podatek VAT.......................zł
cena brutto....................................zł
(słownie: .........................................................................................................................................)
Termin płatności: do 25 dni od daty złożenia prawidłowo wystawionej faktury VAT do siedziby
Zamawiającego.
Zobowiązuję się wykonywać całość zamówienia w terminie: od 1 marca 2013 r. do 28 lutego 2014 r.
Uważam się za związanego niniejszą ofertą przez okres 30 dni.
ZP.271.02.2013
Przesył sygnału wizyjnego z kamer miejskiego monitoringu wizyjnego do Centrum Dozoru Wizyjnego w Rumi
1
ZP.271.02.2013
Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej:
Nazwisko, imię ....................................................................................................
Stanowisko ...........................................................................................................
Telefon...................................................Fax.........................................................
Zakres*:
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy
Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam:
…………………………………………………………………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………………………….………
…………………………………………………………………………………………………………….………
Zastrzeżenie Wykonawcy
Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione:
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Inne informacje Wykonawcy:
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
_____________________________________
(imię i nazwisko)
podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy
UWAGA:
Zamawiający zaleca korzystanie z druków i formularzy zawartych w SIWZ. Wykonawca nie jest zobowiązany
do przepisywania ww. druków jako załączników i dokumentów do oferty przetargowej.
ZP.271.02.2013
Przesył sygnału wizyjnego z kamer miejskiego monitoringu wizyjnego do Centrum Dozoru Wizyjnego w Rumi
2
ZP.271.02.2013
Załącznik Nr 1 do formularza oferty
DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE
Nazwa Wykonawcy..................................................................................................
Adres Wykonawcy ...................................................................................................
Numer tel. / fax. .......................................................................................................
Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych usług
w zakresie niezbędnym do wykazania spełnienia warunku wiedzy i doświadczenia w okresie ostatnich trzech
lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym
okresie, z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i odbiorców tj. co najmniej dwóch zamówień
(potwierdzonych dokumentami stwierdzającymi, że usługi te zostały wykonane lub są wykonywane należycie)
odpowiadających swoim rodzajem (tj. przesyłem sygnału wizyjnego) usługom stanowiącym przedmiot
zamówienia i wartością nie mniejszą niż 100.000 zł brutto.
Rodzaj
zamówienia opis
Całkowita
wartość
zamówienia
Wartość za którą
Wykonawca był
odpowiedzialny
Czas trwania
zamówienia
Miejsce
realizacji
Odbiorca
Uwaga: Do niniejszego wykazu należy załączyć dokumenty potwierdzające należyte wykonanie usług od
poprzednich zamawiających.
Podpis
/upoważniony przedstawiciel Wykonawcy/
Kto w celu uzyskania zamówienia publicznego przedkłada fałszywe lub stwierdzające nieprawdę dokumenty albo
nierzetelne oświadczenia dotyczące okoliczności mających istotny wpływ na uzyskanie zamówienia publicznego podlega
karze z art. 3 § 1 Ustawy z dnia 12 października 1994 r. /Dz. U Nr 126/.
ZP.271.02.2013
Przesył sygnału wizyjnego z kamer miejskiego monitoringu wizyjnego do Centrum Dozoru Wizyjnego w Rumi
3