Katowice, dnia

Katowice, dnia......................
OŚWIADCZENIE
OŚWIADCZAM, ŻE:
1. ZOSTAŁEM (-AM) POINFORMOWANY (-A) O MOŻLIWOŚCI ZAPOZNANIA SIĘ
I
WGLĄDU
DO
AKT
SPRAWY
ZWIĄZANYCH
Z
ROZPATRYWANIEM
ZŁOŻONEGO PRZEZE MNIE W ŚLĄSKIM OW NFZ W DNIU......................................
WNIOSKU DO PREZESA NFZ O POKRYCIE KOSZTÓW LECZENIA LUB BADAŃ
DIAGNOSTYCZNYCH POZA GRANICAMI KRAJU.
2. ZOSTAŁEM (-AM) POINFORMOWANY (-A) O ZASADACH OBOWIĄZUJĄCYCH
W PROCEDURZE ROZPATRYWANIA WW. WNIOSKU PRZEZ ŚLĄSKI OW NFZ,
A W SZCZEGÓLNOŚCI O TYM, ŻE:

Po uzyskaniu zgody Prezesa NFZ, w przypadku, gdy świadczenie ma zostać
przeprowadzone w krajach UE/EFTA i rozliczone w ramach przepisów o koordynacji
OW NFZ wydaje wnioskodawcy tzw. formularz E112, tj. Zaświadczenie wydawane osobie,
która uzyskała zgodę na kontynuowanie leczenia w innym państwie lub na planowane leczenie
w innym państwie. Zaświadczenie to jest gwarancją, iż po udzieleniu zgody NFZ
zobowiązuje się do pokrycia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, wyłącznie
we wnioskowanym zakresie – zgodnym z wydaną decyzją Prezesa NFZ.

Osoby, które nie uzyskały zgody Prezesa NFZ na planowe leczenie poza granicami kraju
pokrywają koszty przebytego leczenia we własnym zakresie.
Data i podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej
...........................................................................................
Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 roku w sprawie wniosku o leczeni
lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz.U. nr 249 poz. 1867).