Leczenie planowe poza granicami kraju

Wydział Spraw Świadczeniobiorców
14 kwietnia 2011
i Współpracy Międzynarodowej
Prawo krajowe:

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych
(Dz.U. nr 210 poz. 2135 z późn. zm.)

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007r. w sprawie wniosku o leczenie lub
badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu
(Dz. U. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm. oraz nowelizacja w/w rozporządzenia z dnia 23.07.2008r.)

Rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 27 grudnia 2007r. w sprawie sposobu i kryteriów ustalanie
dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane świadczenia opieki zdrowotnej
(Dz .U . nr 250 poz. 1884)
Prawo europejskie:
Dla krajów Unii Europejskiej:

Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r.
w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego

Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r.
dotyczące wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów
zabezpieczenia społecznego
Dla krajów EFTA (Norwegia, Islandia, Lichtenstein, Szwajcaria):

Rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów
zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we
Wspólnocie

Rozporządzenie Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania
rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do
pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie

Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego
Świadczenia konieczne, udzielane w wyniku nagłego
zachorowania lub zdarzenia w okresie planowanego pobytu
pacjenta poza krajem zamieszkania.
Odmowa ich udzielenia spowodowałaby konieczność powrotu
pacjenta do kraju w celu uzyskania leczenia.

Wniosek do Prezesa
Świadczenia, których wykonanie poza granicami kraju zostało
wcześniej zaplanowane.
Pacjent wyjeżdża w celu poddania się leczeniu lub badaniom.
Przeprowadzenie poza granicami kraju,
w państwie członkowskim UE lub EFTA,
leczenia lub badań diagnostycznych,
które przeprowadza się w Polsce

Przeprowadzenie poza granicami kraju
leczenia lub badań diagnostycznych,
których nie przeprowadza się w Polsce

Kontynuacja leczenia lub badań diagnostycznych
poza granicami kraju
po przeniesieniu miejsca zamieszkania wnioskodawcy


W celu uzyskania zgody na przeprowadzenie leczenia lub badań
diagnostycznych poza granicami kraju konieczne jest złożenie
wniosku
do
prezesa
Narodowego
Funduszu
Zdrowia
o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo
kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami
kraju oraz pokrycie kosztów transportu za pośrednictwem
właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ;

Procedura rozpatrywania wniosku zostaje zakończona wydaniem
decyzji - zgodą lub odmową prezesa Funduszu;

Osoby, które poddały się leczeniu przed uzyskaniem zgody
prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, zobowiązane są
do pokrycia kosztów leczenia we własnym zakresie.
Nie ma możliwości odzyskania poniesionych kosztów.
Wypełnia wnioskodawca:
W części I wniosku należy
dokonać wyboru przedmiotu
wniosku
i
odpowiednio
zaznaczyć:
-Punkt 1.1 Leczenie, które
przeprowadza się w Polsce;
-Punkt 2.1 Leczenie, którego
nie przeprowadza się w
Polsce;
Jeżeli zachodzi konieczność
pokrycia kosztów transportu
medycznego,
pacjent
powinien także zaznaczyć
odpowiednio pkt 1.2. lub 2.2
Dane osobowe we wniosku
wypełnia wnioskodawca –
pacjent lub, w przypadku
osób małoletnich, opiekun
prawny lub przedstawiciel
ustawowy

Część
II
wypełnia
lekarz
ubezpieczenia
zdrowotnego
w
Polsce, o tytule naukowym dra
habilitowanego lub profesora, w
dziedzinie, w której pacjent wymaga
pomocy medycznej.

Część ta powinna następnie zostać
przetłumaczona przez tłumacza
przysięgłego na język angielski lub
język kraju, w którym ma odbyć się
leczenie.

Część III wypełnia lekarz, który wypełniał część II

Wybranie właściwej części zależy od zaznaczonego przedmiotu wniosku

IIIA dla pola 1.1 – Leczenie przeprowadzane w Polsce

IIIB dla pola 2.1 – Leczenie nieprzeprowadzane w Polsce

IIIC dla pola 3.1 – Kontynuacja leczenia po zmianie miejsca zamieszkania
Wnioskodawca składa we właściwym ze względu na
miejsce zamieszkania oddziale Funduszu:

Wniosek wypełniony w cz. I, II i odpowiedniej III

Tłumaczenie przysięgłe części II

Dokumentację medyczną mającą związek z wnioskowanym
leczeniem (kserokopia)

Oświadczenie

-
Weryfikacja wniosku pod kątem:
kompletności,
ubezpieczenia pacjenta,
zgodności merytorycznej.

Przesłanie do konsultanta/ów wojewódzkiego/wojewódzkich
wniosku z prośbą o zaopiniowanie oraz przyporządkowanie
świadczenia do koszyka usług medycznych.

Przesłanie do wskazanej placówki medycznej prośby o
sporządzenie kosztorysu – na podstawie przetłumaczonej
części II wniosku. Dokonanie z tą placówką uzgodnień
dotyczących formy rozliczenia kosztów (formularz E112/S2,
faktura, przedpłata itp.)





Część IV wypełnia konsultant wojewódzki:
Wybranie właściwej części zależy od zaznaczonego przedmiotu wniosku:
IVA dla pola 1.1 – Leczenie przeprowadzane w Polsce
IVB dla pola 2.1 – Leczenie nieprzeprowadzane w Polsce
IVC dla pola 3.1 – Kontynuacja leczenia po zmianie miejsca zamieszkania

ocena możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań
diagnostycznych w kraju w terminie niezbędnym do ich uzyskania,
przy
uwzględnieniu
stanu
zdrowia
wnioskodawcy
i prawdopodobnego dalszego rozwoju choroby;

ocena zasadności leczenia poza granicami kraju;

potwierdzenie wybranej przez lekarza lub wskazanie innej
placówki opieki medycznej znajdującej się poza granicami kraju
i uzasadnienie jej wyboru;

konsultant, w terminie nie dłuższym niż 10 dni roboczych od dnia
otrzymania wniosku, przekazuje do oddziału zaopiniowany
wniosek wraz z kopią dokumentacji. W uzasadnionych
przypadkach (w razie konieczności zasięgnięcia specjalistycznych
opinii medycznych) termin może zostać przedłużony o okres 5 dni
roboczych.

Oddział może wybrać inną niż wskazana we wniosku
zagraniczną placówkę opieki medycznej, jeśli stwierdzi, że
placówka ta właściwie przeprowadzi wnioskowane leczenie
lub badania diagnostyczne;

Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego akceptuje
świadczeń według przekazanego kosztorysu;

Po skompletowaniu dokumentacji oddział przekazuje
wniosek niezwłocznie, nie później niż w terminie 3 dni
roboczych, prezesowi Narodowego Funduszu Zdrowia.
koszty

Przesłanie wniosku do Prezesa NFZ.

Przed wydaniem decyzji Prezes może zasięgnąć opinii
konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla
wnioskowanego leczenia lub badania diagnostycznego.
Konsultant krajowy dokonuje oceny wniosku w zakresie
wskazanym przez Prezesa w terminie 10 dni roboczych
od dnia otrzymania wniosku.

W terminie 5 dni roboczych od dnia otrzymania
dokumentów Prezes wydaje decyzję w sprawie wydania lub
odmowy wydania wnioskodawcy zgody na przeprowadzenie
albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych poza
granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu
do miejsca udzielenia świadczeń.
Oddział Wojewódzki NFZ, w przypadku wydania zgody prezesa NFZ
o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych:

w państwie członkowskim UE/EFTA,
w terminie nie dłuższym niż 2 dni robocze od dnia otrzymania decyzji Prezesa
NFZ:


wypełnia i poświadcza w 2 egzemplarzach odpowiednie zaświadczenie:
formularz E112 lub S2,

przekazuje formularz E112 lub S2 osobie składającej wniosek oraz właściwej
placówce medycznej;
w innym państwie niż państwo członkowskie UE/EFTA:
na podstawie wcześniej uzgodnionych kosztów leczenia z placówką zagraniczną
pokrywa koszty leczenia lub badań diagnostycznych niewykonywanych w kraju,
a możliwych do uzyskania w innym państwie niż państwo członkowskie UE/EFTA
na podstawie faktury wystawionej przez zagraniczną placówkę opieki medycznej.
W celu uzyskania zgody na pokrycie kosztów transportu do miejsca
leczenia lub zamieszkania w kraju należy złożyć wniosek do prezesa
NFZ o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania
w kraju:
Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia:

kontaktuje się z zagraniczną placówką opieki zdrowotnej, w której przebywa
wnioskodawca, w celu uzyskania potwierdzenia, iż stan zdrowia wnioskodawcy
wymaga zastosowania ściśle określonego środka transportu (w szczególności
transportu sanitarnego);

występuje o kosztorys usługi transportowej do wybranych placówek;

wskazuje środek transportu nie później niż w dniu roboczym następującym po
dniu otrzymania potwierdzenia;

przekazuje wniosek do prezesa NFZ;
Koszty pokrywane są na podstawie:

zgody prezesa NFZ,

faktury wystawionej przez podmiot wykonujący transport,

innego zaświadczenia potwierdzającego poniesione koszty.

Pacjenci zagraniczni zamierzający skorzystać ze świadczeń w Polsce - nie w wyniku nagłego zdarzenia na terenie Polski, ale jako
zaplanowanego leczenia - powinni wystąpić do swojej instytucji
ubezpieczeniowej (odpowiednika NFZ) z prośbą o wydanie zgody
na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami
kraju.

Zgoda wydawana jest na druku S2 lub E112.

W dokumencie S2 lub E112 powinien zostać określony zakres świadczeń,
które można udzielić i rozliczyć na podstawie tego druku.

Pacjenci z dokumentem S2/E112 rozliczani są w ramach posiadanego
kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia oraz zgodnie z listą
oczekujących.

19 stycznia 2011r. W Parlamencie Europejskim została przyjęta dyrektywa w
sprawie stosowania praw pacjenta w transgranicznej opiece zdrowotnej;

Czas dany krajom EU na dostosowanie przepisów krajowych to 3 lata;

Stwarza ona chorym możliwość leczenia się za pieniądze publiczne w innych
krajach Unii Europejskiej;

Jednolitym standardem ma być także uznawanie recept. Jeśli lekarz wystawi ją w
jednym państwie członkowskim, to pacjent będzie mógł przepisane na niej leki
wykupić w innym;

Przepisy dyrektywy nakładają na kraje członkowskie, w tym Polskę, obowiązek
utworzenia krajowych punktów kontaktowych. Każde państwo musi zapewnić co
najmniej jeden taki punkt;









Nie będziemy musieli mieć zgody prezesa Funduszu na leczenie w innym państwie UE
(nie dotyczy to świadczeń szpitalnych – tu posiadanie zgody nadal będzie niezbędne).
Spod jej działania wyłączone będą również między innymi:
przeszczepy,
opieka długoterminowa,
szczepienia oraz
te świadczenia, których w danym państwie nie wykonuje się za publiczne pieniądze,
NFZ będzie refundował leczenie, ale zapłaci za świadczenie tylko tyle, ile płaci za jego
wykonanie rodzimym placówkom ochrony zdrowia. Różnicę w cenie pacjent pokryje z
własnej kieszeni;
W dyrektywie zapisano, że każde z państw może ograniczyć "ruch pacjentów", o ile
uzna, że wymaga tego publiczny interes;
dyrektywa czytana razem z Konstytucją RP oznacza, że skoro pacjent może sobie
wybrać jako miejsce leczenia dowolną placówkę na terenie UE, może to być
również szpital czy poradnia w Polsce. W przeciwnym razie mielibyśmy do
czynienia z nierównym traktowaniem podmiotów;
Ministerstwo Zdrowia szacuje, że wydatki NFZ z powodu wdrożenia
dyrektywy wzrosną o 3,2 mld zł. Aby to zrekompensować, rząd może podwyższyć
składkę zdrowotną i ograniczyć listę gwarantowanych świadczeń zdrowotnych
finansowanych przez Fundusz.
Dział Współpracy Międzynarodowej
Ul. Piekary 14/15, Poznań
Tel: 61-850-60-26, 61-850-60-25
Faks: 61-850-60-66