Formularz Ofertowy - Szpital Strusia

FO siatki chirurgiczne16
Załącznik nr 1 do SIWZ
WSM/DZP/381/1482/N/2016
Data ..........................................
Pieczęć wykonawcy
Załącznik nr 1
do umowy nr ………………
z dnia ................................
FORMULARZ OFERTOWY
na dostawę
siatek chirurgicznych oraz sprzętu do ich mocowania
dla potrzeb
Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego im. J. Strusia w Poznaniu
WYKONAWCA:…………………………………………………………………………………………………………………………………….
(nazwa Wykonawcy/firmy)
ADRES:………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(podać dokładny adres Wykonawcy/firmy)
ADRES KORESPONDENCYJNY (jeżeli jest inny niż powyżej):……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(podać dokładny adres do korespondencji jeżeli jest inny niż powyżej)
TEL./FAX. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
(podać dokładne numery telefonu oraz numer faxu do Wykonawcy/firmy, pod które zamawiający będzie kierował korespondencję)
adres e-mail wykonawcy: ………………………………………………………………………………………..............................................
(dla korespondencji dotyczącej niniejszego postępowania)
KRS lub Nr, data i organ prowadzący wpis do ewidencji działalności gospodarczej:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NIP:…………………………..…………………………REGON:………………….………………………………………………………………
Strona 1 z 6
FO siatki chirurgiczne16
Załącznik nr 1 do SIWZ
WSM/DZP/381/1482/N/2016
PAKIET 1 – SIATKI CHIRURGICZNE
Lp.
1
1
2
Zamawiany asortyment,
wymagane cechy
2
Siatka polipropylenowa w
kształcie grzybka do operacji
metodą Rutkowa - średnia
Siatka polipropylenowa w
kształcie grzybka do operacji
metodą Rutkowa - duża
Zamawiana
ilość
3
1. Opis przedmiotu oferty,
2. potwierdzenie spełnienia cech
wymaganych,
4
Wytwórca
/producent
Nazwa
handlowa
oferowanego
wyrobu
5
Wartość zamówienia
Cena
jedn.
netto
1 szt.
Cena jedn.
brutto
1 szt.
netto
(3 x 6)
% VAT
brutto
(8+9)
6
7
8
9
10
40 szt.
40 szt.
RAZEM:
Wartość słownie z kol. 10:
PAKIET 2 – SIATKI CHIRURGICZNE PŁASKIE
Lp.
1
1
2
3
Zamawiany asortyment,
wymagane cechy
2
Siatka płaska z polipropylenu
monofilamentowego o rozmiarze
6-9 cm x 11 – 13 cm grubość 0,5
– 0,6 mm, gramatura 85 – 97
g/m2
Siatka płaska z polipropylenu
monofilamentowego o rozmiarze
15x15 cm, grubość 0,5 – 0,6 mm,
gramatura 85 – 97 g/m2
Siatka płaska z polipropylenu
monofilamentowego o rozmiarze
30x30 cm/35 – 22 cm, grubość
0,5 – 0,6 mm, gramatura 85 – 97
g/m2
Zamawiana
ilość
3
1. Opis przedmiotu oferty,
2. potwierdzenie spełnienia cech
wymaganych,
4
Wytwórca
/producent
Nazwa
handlowa
oferowanego
wyrobu
5
Wartość zamówienia
Cena
jedn.
netto
1 szt.
Cena jedn.
brutto
1 szt.
netto
(3 x 6)
% VAT
brutto
(8+9)
6
7
8
9
10
100 szt.
20szt.
10 szt.
RAZEM:
Wartość słownie z kol. 10:
Strona 2 z 6
FO siatki chirurgiczne16
Załącznik nr 1 do SIWZ
WSM/DZP/381/1482/N/2016
PAKIET 3 – SIATKI POLIPROPYLENOWE MONOFILAMENTOWE
Lp.
1
1
2
3
4
5
6
7
Zamawiany asortyment,
wymagane cechy
2
Siatka polipropylenowa
monofilamentowa, waga
60g/m2, grubość 0,53 mm,
rozmiar porów 1,5 mm,
rozmiar 7,5 x 15 cm
Siatka polipropylenowa
monofilamentowa, waga
36g/m2, grubość 0,39 mm,
rozmiar porów 1,0 mm,
rozmiar 7,5 x 15 cm
Siatka polipropylenowa
monofilamentowa, waga
60g/m2, grubość 0,53 mm,
rozmiar porów 1,5 mm,
rozmiar 15 x 15 cm
Siatka polipropylenowa
monofilamentowa, waga
60g/m2, grubość 0,53 mm,
rozmiar porów 1,5 mm,
rozmiar 10 x 15 cm
Siatka polipropylenowa
monofilamentowa, waga
60g/m2, grubość 0,53 mm,
rozmiar porów 1,5 mm,
rozmiar 30 x 30 cm
Klej tkankowy do fiksacji
siatek. Klej nie zawierający
naturalnych komponentów
pochodzenia ludzkiego lub
zwierzęcego stosowany do
fiksacji siatek przepuklinowych
w ampułkach a’ 5 szt.. w
opakowaniu
Aplikator kleju tkankowego do
fiksacji siatek wraz z klejem,
nie zawierającym naturalnych
komponentów pochodzenia
ludzkiego lub zwierzęcego
stosowany do fiksacji siatek
Zamawiana
ilość
3
1. Opis przedmiotu oferty,
2. potwierdzenie spełnienia cech
wymaganych,
4
100 szt.
10 szt.
15 szt.
30 szt.
5 szt.
20 szt.
6 szt.
Strona 3 z 6
Wytwórca
/producent
Nazwa
handlowa
oferowanego
wyrobu
5
Wartość zamówienia
Cena
jedn.
netto
1 szt.
Cena
jedn.
brutto
1 szt.
6
7
netto
(3 x 6)
% VAT
brutto
(8+9)
8
9
10
FO siatki chirurgiczne16
Załącznik nr 1 do SIWZ
8
9
10
przepuklinowych w ampułkach
Siatka do zaopatrywania
przepuklin, mocna, delikatna,
bardzo elastyczna i giętka z
kwasu poliglikolowego o
okresie wchłaniania 60-90 dni,
rozmiar 15 x 25 cm
Siatka wewnątrz brzuszna
jednowarstwowa
niewchłanialna okrągła,
wykonana z
politetrafluoroetylenu, gęstość
0,9 g/m2, grubość 0,15 mm,
bez efektu strzępienia
Średnica 12 – 14 cm
Siatka wewnątrz brzuszna
jednowarstwowa
niewchłanialna, okrągła
wykonana z
politetrafluoroetylenu, gęstość
0,9 g/m2, grubość 0,15 mm,
bez efektu strzępienia
Rozmiar:
a) 10x15 cm (± 2 cm)
b) 15x22 cm (± 3 cm)
WSM/DZP/381/1482/N/2016
4 szt.
8 szt.
5 szt.
3 szt.
RAZEM:
Wartość słownie z kol. 10:
PAKIET 4 - SIATKI DWUSTRONNE DOOTRZEWNOWE
Lp.
Zamawiany asortyment,
wymagane cechy
Zamawiana
ilość
1
2
3
1
Siatka dwustronna
dootrzewnowa z warstwą
ulegającą absorpcji, delikatna,
bardzo elastyczna i giętka,
szwy fiksacyjne
monofilamentowe po stronie
ściernej, wykonana z poliestru
wielowłókowego lub
polipropylenu jednowłókowego
po stronie ściernej, czas
wchłaniania błony adhezyjnej
5 szt.
1. Opis przedmiotu oferty,
2. potwierdzenie spełnienia cech
wymaganych,
4
Wytwórca
/producent
Nazwa
handlowa
oferowanego
wyrobu
5
Strona 4 z 6
Wartość zamówienia
Cena
jedn.
netto
1 szt./op
Cena
jedn.
brutto
1 szt./op
6
7
netto
(3 x 6)
% VAT
brutto
(8+9))
8
9
10
FO siatki chirurgiczne16
Załącznik nr 1 do SIWZ
2
3
4
min. 20 dni,
rozmiar 7-9 cm
Siatka dwustronna
dootrzewnowa z warstwą
ulegającą absorpcji, delikatna,
bardzo elastyczna i giętka,
szwy fiksacyjne
monofilamentowe po stronie
ściernej, wykonana z poliestru
wielowłókowego lub
polipropylenu jednowłókowego
po stronie ściernej, czas
wchłaniania błony adhezyjnej
min. 20 dni,
rozmiar 9-12 cm
Instrument jednorazowego
użytku do mocowania siatek
przepuklinowych z
wchłanianymi śrubkami 36
cm o średnicy 5 mm, czas
wchłaniania ok. 12 m-cy, 20
śrubek w instrumencie
Opakowanie a 6 szt.
Jednorazowy laparoskopowy
instrument 5 mm do
mocowania siatki
przepuklinowej z 30
tytanowymi śrubkami
mocującymi siatkę.
Opakowanie a’ 6 szt.
WSM/DZP/381/1482/N/2016
5 szt.
3 op.
4 op.
RAZEM:
Wartość słownie z kol. 10:
SPOSÓB OBLICZANIA CENY
- w kolumnie 6 (Cena jednostkowa netto (bez VAT)– należy wpisać odpowiednio cenę 1 szt./1 op. - bez podatku VAT,
- w kolumnie 7 (Cena jednostkowa brutto (z VAT) - należy podać cenę jednostkową z kolumny 6 powiększoną o % podatku VAT, obliczoną do 2-giego miejsca po przecinku
wg zasad arytmetycznych,
- w kolumnie 8 (Wartość zamówienia netto (bez VAT) – należy podać iloczyn ceny jednostkowej podanej w kol. 6 i liczby zamawianych jednostek z kolumny 3,
- w kolumnie 9 (% VAT) – należy podać stawkę procentową podatku VAT zgodnie przepisami obowiązującymi na dzień przygotowania oferty,
- w kolumnie 10 (Wartość zamówienia brutto (z VAT) – należy podać wartość netto zamówienia podanej w kol. 8 powiększoną o wartość procentową podatku VAT z
kolumny 9;
- w poz. RAZEM - należy podsumować wartości podane w kolumnach 8 i 10.,
- w poz. „Wartość słownie z kol. 10” - należy wpisać wartość z kol. 10 .
Strona 5 z 6
FO siatki chirurgiczne16
Załącznik nr 1 do SIWZ
WSM/DZP/381/1482/N/2016
OŚWIADCZENIA WYKONAWCY:
1. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z warunkami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz warunkami przyszłej umowy i
warunki te przyjmuję bez zastrzeżeń.
2. Oświadczam, że podana cena obejmuje wszystkie koszty związane z realizacją dostaw, w tym przepisane prawem podatki (łącznie z
podatkiem VAT), opłaty celne i graniczne, akcyzę, koszty dostawy do zamawiającego (transportu)i ubezpieczenia.
3. Termin dostaw gwarantuję w ciągu...................dni roboczych od daty otrzymania zamówienia.( termin dostawy nie może być dłuższy
niż 5 dni roboczych)
4. Zamówienia należy składać za pośrednictwem telefaxu pod nr ………………………….
5. Akceptuję 60-dniowy termin płatności faktury licząc od daty jej doręczenia Zamawiającemu.
6. Oświadczam, że oferowany asortyment posiada termin ważności wynoszący …………… od daty dostawy (nie mniej niż 24 m-ce)
7. Oświadczam, że zamówienie w części…………………. zamierzam powierzyć podwykonawcy………………………..
.....................................................
Podpis osoby upoważnionej)
(należy podać również imię i nazwisko
oraz stanowisko osoby składającej podpis)
Strona 6 z 6