kwasica-nieoddechowa-u-chorych-z-pchn-warszawa
advertisement
2013-10-30 Kwasica nieoddechowa u chorych z PCHN F. Kokot Katedra i Klinika Nefrologii, Endokrynologii i Chorób Przemiany Materii ŚUM Zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej: główne ogniwa gospodarki kwasowozasadowej - nerki - płuca - wątroba - przewód pokarmowy - układ kostny - układy buforowe krwi i tkanek 2013 Warszawa Podstawowe prawa rządzące gospodarką wodnoelektrolitową i kwasowozasadową Diagram Gamble’a mEq mEq 153 Prawo elektroobojętności płynów ustrojowych – Cl 100 Prawo isomolalności płynów ustrojowych HCO3 Prawo isojonii i isohydrii - Na+ 140 25 Białczany 16 inne 12 Aniony K+, Ca2+, Mg2+ 13 Kationy 1 2013-10-30 Prawo elektroobojętności płynów ustrojowych Suma ładunków ujemnych (anionów) = Suma ładunków dodatnich (kationów) Komponent nieoddechowy pH = 6,1 + lg [HCO ] − 3 0,03 × pCO2 Komponent oddechowy H+ = 800 × pH = -lg [H+] 0,03 × pCO2 HCO3− [ ] pCO2 = 40 mmHg - [HCO3 ] = 24 mmol/l H+ = 40 nmol/l N 35 - 45 nmol/l pH 7,45 - 7,35 2 2013-10-30 Równowaga kwasowozasadowa Płuca Nerki 15000 – 20000 mmol/d CO2 330 – 440 l CO2 1 mmol/kg m.c. H+ Σ 70 mmol H+/24 godz. - Resorpcja HCO3 w cewce proksymalnej 2880 mmol/d ( 80 % ) Σ 3600 150 x 24 = 3600 mmol/l 150 l – dobowe przesączanie kłębuszkowe [HCO3-] – stężenie HCO3- = 24 mmol/l w przesączu kłębuszkowym Kwaśność miareczkowa = wydalanie H+ pod postacią H2PO4lub innych słabych kwasów (kw. β -hydroksymasłowy, moczowy, kreatynina) 0,3 mmol/kg m.c./d Amoniogeneza - Resorpcja HCO3 w cewce dystalnej (k. wtrącone) Kłębuszkowe obciążenie HCO3- 720 mmol/d ( 20 % ) 0,7 mmol/kg m.c./d Σ [H+] = 1 mmol/kg m.c./d 3 2013-10-30 Regeneracja 2 HCO3w procesie amoniogenezy Wydalanie z moczem Każdy mmol kwaśności miareczkowej i każdy mmol NH+ związany jest Glutamina 2 NH4+ - 2 HCO3 + alfa-ketoglutaran - z regeneracją 1 mmol HCO3 Retencja w ustroju - 2 HCO3 Synteza mocznika Rola wątroby w gospodarce kwasowozasadowej 100 g białka → 1000 mmol NH4 i 1000 mmol HCO3 500 mmol mocznika Zmniejszenie ureogenezy o 10 % dostarcza 100 mmol HCO3 . Wniosek: Wątroba jest ważnym ogniwem regulacji gospodarki kwasowozasadowej i mocznicy Rola przewodu pokarmowego w gospodarce kwasowozasadowej u chorych na mocznicę Fizjologia: suma Na+, K+, Ca2+, Mg2+ w pokarmach większa o 70 mmol od sumy anionów nieorganicznych ( Cl-, Pi ) W kale Σ K+ > 30 mmol ΣAi = zysk 40 mmol HCO3- Mocznica: kał Σ K+ > 15 ΣAi zysk ~ 55 mmol HCO3- 4 2013-10-30 Kolonizacja jelita beztlenową florą bakteryjną Układ kostny w kwasicy nerkowej cewkowej lub mocznicowej Kości zawierają 5000 mEq CO32- pod postacią soli Ca i 2000 mEq Pi 50 mmol kw. D-mlekowego kwasica D-mleczanowa Bufory te są uruchamiane tylko w przewlekłej kwasicy mocznicowej (Σ Σ 7000 mEq) Przy utracie 50 % buforów kości mogą dostarczyć 5 mmol HCO3 dziennie przez 1400 dni (= ~ 4 lata) Kompensacja oddechowa ostrej Kwasicy metabolicznej Kwasica metaboliczna (nieoddechowa) Definicja Pierwotny spadek stężenia HCO3z wtórnym spadkiem pCO2 i pH. lub pCO2 = 1,5 [HCO3-] + 8 ± 2 ∆pCO2 = ∆HCO3- x 1,2 Jeżeli ∆pCO2 > od wartości oczekiwanej sugestia współwystępowania alkalozy oddechowej Jeżeli ∆pCO2 < od wartości oczekiwanej sugestia współwystępującej kwasicy oddechowej 5 2013-10-30 Efekty metaboliczne i hemodynamiczne ostrej kwasicy nieoddechowej 1. Zmniejszona kurczliwość mięśnia sercowego i objętość wyrzutowa serca 8. Zmniejszone powinowactwo O2 do Hb 2. Predyspozycja do wystąpienia niemiarowości komorowych 9. Upośledzenie syntezy nośników energetycznych 3. Wazodylatacja tętnic i hipotensja 10. Insulinooporność 4. Skurcz naczyń żylnych 11. Wzrost syntezy interleukin 5. Zmniejszona wazokonstrykcja po podaniu katecholamin 12. Upośledzona funkcja OUN 6. Upośledzenie funkcji granulocytów 13. Stymulacja procesów apoptozy Efekty metaboliczne i hemodynamiczne przewlekłej kwasicy nieoddechowej • wzrost procesów osteolitycznych • zanik mięśni szkieletowych • upośledzony wzrost (u dzieci) • nietolerancja węglowodanów • upośledzona synteza albumin • wzrost syntezy beta-2 mikroglobulin • akceleracja upośledzenia funkcji nerek 7. Supresja czynności limfocytów Raphael K. L. et al. NDT, 2013, 28, 1207-1213 Stężenie HCO3- < 22 mmol/l - ↑ zmian kostnych - ↑ katabolizmu mięśni - oporność na insulinę - ↑ biomarkerów zapalenia (Il-6, TNFα, CRP) - ↑ niedożywienia - ↑ progresji PCN - ↑ śmiertelności u chorych z PCN i bez PCN - ↑ ciśnienia skurczowego zmniejszona sprawność fizyczna i psychiczna zwiększone ryzyko spadku GFR 6 2013-10-30 -u chorych z PCN – HD – 2,56 - w całej populacji HD – 1,56 bez choroby nerek Kovesdy C. P.:Nephrol. Dial. Transplant. 2012, 27, 3056-3062 Badanie National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III N15836) - <22 NaHCO3 mmol/l - 22-25 NaHCO3 mmol/l - 26-30 NaHCO3 mmol/l - ≥ 31 NaHCO3 mmol/l Raphael K. L. et al.: Nephrol. Dial. Transplant., 2013, 28, 1207-1213 7 2013-10-30 Alkalizacja u chorych z PCN i < 22 mmol/l Wnioski - poprawa stanu morfologicznego kości -zwalnianie progresji nefropatii - Małe HCO3 u chorych z PCN jest predyktorem zwiększonego ryzyka śmierci. - Stężenie HCO3 < 22 mmol/l u chorych bez PCN występuje zwiększony trend śmiertelności. - poprawa stanu odżywiania Kwasica metaboliczna z prawidłową LA (hiperchoremiczna) ↓ ↓ z prawidłowym lub podwyższonym [K] • po podaniu HCl lub jego prekursorów • podaż aminokwasów kationowych • przewlekła niewydolność nerek • niewydolność nadnerczy (ostra, przewlekła) • hipoaldosteronizm hiporeninowy • kwasica cewkowa dystalna z ↑K • pseudohipoaldosteronem typu I • pseudohipoaldosteronem typu II (zespół Gordona) • leki (spironolakton, eplerenon, amiloryd, triamteren, NSLP, cyklosporyna z obniżonym [K] • biegunka • przetoka żółciowa, trzustkowa, jelitowa • kw. cewkowa proksymalna • kwasica cewkowa dystalna • ureteroileostomia • ureterosigmoidostomia • zatrucie toluenemx • kwasica D-mleczanowax • kwasica ketonowa cukrzy-cowa x x może przebiegać z pod-wyższoną lub prawidłową LA Oznaczanie LA ma znaczenie diagnostyczne i lecznicze (↑ ↑anionów organicznych ulegających konwersji do HCO3-) Testy diagnostyczne do wykonania w kwasicy metabolicznej z prawidłową LA • stęż. K. osocza • stęż. kreatyniny w osoczu • jonogram moczux • molalność moczux • pH moczu • frakcyjne wydalanie HCO3- z moczem • stęż. azotu mocznikowegoxx • stęż. glukozy w moczu x potrzebne do obliczenia luki osmolalnej i anionowej moczu potrzebne do obliczenia luki osmolalnej moczu xx 8 2013-10-30 Leczenie ostrej kwasicy metabolicznej — Oznaczyć przestrzeń wodorowęglanową (PW) 2,6 PW = (0,4 + ----------- ) x masa ciała [HCO3 ] — Obliczyć potrzebną ilość HCO3([docelowe stęż HCO3-] — [aktualne stęż. HCO3-) x PW Podawać HCO3- przy pH < 7,1 Podawać HCO3- do osiągnięcia pH 7,2. Przy ↑pCO2 rozważyć podawanie THAM zamiast HCO3- W kwasicy metabolicznej z wysoką LA spowodowaną generacją kwasów organicznych (pochodzących z przemiany metanolu, glikolu etylenowego, glikolu Perspektywy wprowadzenia nowych leków • leki oddziaływujące na Na+/H+ wymieniacz NHE1 dietylenowego) rozważyć podawanie fomepizolu (selektywny inhibitor dehydrogenazy alkoholowej), • inhibitory czujnika kwasowego ASICIA (hamuje napływ dokomórkowy Na+ i Ca2+) lub/i potrzebę dializoterapii (w zatruciu salicylanami) 9 2013-10-30 Dziękuję za uwagę 10
