ocena ryzyka operacyjnego u chorych kardiologicznych

OCENA RYZYKA
OPERACYJNEGO
U CHORYCH
KARDIOLOGICZNYCH
Klinika Anestezjologii i Intensywnej
Terapii Kardiologicznej I Katedry
Kardiologii i Kardiochirurgii UM w Łodzi
Jak ocenić ryzyko i zakwalifikować
chorego do zabiegu operacyjnego ?
• współcześnie obserwowane procesy demograficzne
sprawiają że średnia wieku operowanych pacjentów
wzrasta
• do zabiegów operacyjnych kwalifikowani są
chorzy narażeni w większym stopniu na
występowanie okołooperacyjnego niedokrwienia lub
zawału serca
Jak ocenić ryzyko i zakwalifikować chorego
do zabiegu operacyjnego ?
•Mimo postępów w zakresie przygotowania
okołooperacyjnego oraz technik znieczulenia,
stosowanych u chorych dużego ryzyka
sercowe powikłania okołooperacyjne występują
obecnie z częstością 11-5%.
W grupach szczególnie wysokiego ryzyka liczba
powikłań może przekraczać 30 %
Występowanie choroby wieńcowej (ChW
(ChW ):
 12 % operowanych
 5050-70 % chorych do operacji naczyniowych
Okołooperacyjna ocena i opieka
kardiologiczna u chorych
poddawanych operacjom
pozasercowym

Wytyczne 2007 American College of
Cardiology i American Heart Association
Ryzyko operacyjne
Ryzyko chorego
x
Ryzyko
zabiegu
- grupa niskiego ryzyka
•Niskie ryzyko zabiegu
- grupa umiarkowanego ryzyka
•Umiarkowane ryzyko
- grupa wysokiego ryzyka
zabiegu
•Wysokie ryzyko zabiegu
Ryzyko sercowe związane z
operacjami pozasercowymi
Wnikliwa ocena ryzyka sercowego wskazana
jest u chorych obciążonych zwiększonym
okołoperacyjnym ryzykiem powikłań i zgonu:
 1.z rozpoznaną chorobą wieńcową (ChW)
 2.z objawami podmiotowymi lub
przedmiotowymi wskazującymi na ChW
 3.bez dolegliwości ze strony serca w wieku
>50lat
Ryzyko sercowe związane z
operacjami pozasercowymi
Ryzyko sercowe operacji pozasercowych zależy
głównie od:
 1.rodzaju operacji
 2.występowania choroby serca
 3.występowania klinicznych czynników
ryzyka
Ryzyko sercowe związane z
operacjami pozasercowymi
Ryzyko związane z rodzajem operacji określane
jako łączne ryzyko zgonu z przyczyn
sercowych i zawału serca niezakończonego
zgonem (MACE
(MACE - major adverse coronary
events )


Duże (>5%) operacje naczyniowe
Pośrednie (1(1-5%) operacje
wewnątrzotrzewnowe lub w klatce piersiowej,
endarterektomia t.szyjnej,głowy i
szyi,ortopedyczne,
szyi,ortopedyczne, gruczołu krokowego
Ryzyko sercowe związane z
operacjami pozasercowymi

Małe (1%) operacje endoskopowe,
powierzchowne, zaćmy, sutka, wykonywane
ambulatoryjnie – nie wymagają dalszej
przedoperacyjnej oceny serca
Ryzyko sercowe – choroby serca
wymagające oceny i leczenia przed
operacja pozasercową




Niestabilna lub ciężka dławica (CCS III lub IV)
Świeży ( < 7 dni) zawał serca
Niedawny ( 8 – 30 dni) zawał serca
Istotne zaburzenia rytmu: blok AV III st
st,, Mobitz II i
III st., objawowe komorowe zaburzenia rytmu,
nadkomorowe zaburzenia rytmu (FA) z rytmem
komór>100/min w spoczynku, objawowa
bradykardia, częstoskurcz komorowy
Ryzyko sercowe – choroby serca
wymagające oceny i leczenia przed
operacja pozasercową


Niewyrównana niewydolność serca IV klasa
NYHA
Ciężka wada zastawkowa – stenoza aortalna z
gradientem > 40mmHg, objawowa stenoza
mitralna
Ryzyko sercowe – kliniczne czynniki
ryzyka





ChW w wywiadzie: zawał > 30 dni, dodatnia
próba wysiłkowa, stosowanie NTG, aktualnie
ból w klatce spowodowany przwdopodobnie
niedokrwieniem, patologiczne Q w EKG
Niewydolność serca wyrównana lub przebyta
TIA lub udar mózgu w wywiadzie
Cukrzyca na insulinoterapii
Niewydolność nerek - poziom kreatyniny > 2
mg% ( 177 µmol/l )
Ocena wydolności czynnościowejczynnościowej- precyzyjnie zebrany wywiad !!!
1 METs
samodzielne dbanie o siebie ( toaleta, ubranie, jedzenie)
spacer w obrębie mieszkania
spacer po płaskim terenie 33-5 km/h
4 METs
proste prace domowe (zmywanie, ścieranie kurzu)
wejście na piętro lub na wzniesienie
spacer po płaskim terenie 6,4 km/h
przebiegnięcie niewielkiej odległości
ciężkie prace domowe (szorowanie podłogi,
przesuwanie mebli )
zajęcia rekreacyjne (kręgle, golf)
>10 METs
uprawianie sportu ( tenis, kolarstwo, koszykówka )
Algorytm postępowania





Etap 1 – określenie pilności operacji
Etap 2 – ocena występowania choroby serca
wymagającej dalszej diagnostyki
Etap 3 – ocena ryzyka związanego z rodzajem
operacji
Etap 4 – ocena wydolności czynnościowej
Etap 5 – ocena występowania klinicznych
czynników ryzyka, gdy > 3, MET<4 i
występują objawy podmiotowe - diagnostyka
Chory niskiego ryzyka
< 4 METs
Ryzyko zabiegu
NISKIE
UMIARKOWANE
WYSOKIE
Diagnostyka nieinwazyjna
(ocena ryzyka zdarzeń wieńcowych )
niskie
operacja
wysokie
KORONAROGRAFIA
Chory umiarkowanego ryzyka
> 4 METs
Ryzyko zabiegu
NISKIE
UMIARKOWANE
WYSOKIE
Diagnostyka nieinwazyjna
(ocena ryzyka zdarzeń wieńcowych )
niskie
operacja
wysokie
KORONAROGRAFIA
Chory umiarkowanego ryzyka
< 4 METs
Diagnostyka nieinwazyjna
Ryzyko zdarzeń wieńcowych
niskie
wysokie
operacja
KORONAROGRAFIA
powolny spacer
samoobsługa
chodzenie po domu
Lekkie prace
domowe
Zalecenia dotyczące badań
diagnostycznych i monitorowania




Utrzymywanie prawidłowej temperatury ciała
Utrzymywanie glikemii < 150mg%
Pomiar stężenia troponiny ( zmiany w
EKG/ból)
EKG 12 – odprowadzeniowy po operacjach
naczyniowych przy 1 czynniku ryzyka lub u
chorych z ChW
ChW,, tętnic obwodowych lub
naczyniowo - mózgową po operacjach
pośredniego ryzyka
Zalecenia dotyczące badań
diagnostycznych i monitorowania
Śródoperacyjne monitorowanie ST u chorych z
ChW lub poddawanych operacjom
naczyniowym
 Nieinwazyjna ocena czynności lewej komory
( z dusznością o nieznanej przyczynie lub z
rozpoznaną niewydolnością serca przy
nasileniu duszności
 Nieinwazyjna próba obciążeniowa – gdy >3
kliniczne czynniki ryzyka i MET <4 do
operacji naczyniowej

Zalecenia dotyczące badań
diagnostycznych i monitorowania


Śródoperacyjna/okołooperacyjna
echokardiografia przezprzełykowa przy
zagrażających życiu zaburzeniach
hemodynamicznych
Parametry z cewnika Swan – Ganz`a w
wyjątkowych przypadkach
Zalecenia dotyczące leczenia
farmakologicznego


Leczenie β – blokerem – zawsze gdy
kontynuacja, rozważyć przy operacjach
naczyniowych u chorych z dużym ryzykiem
sercowym, oraz przy operacjach pośredniego
ryzyka u chorych z rozpoznaną ChW
Leczenie statyną - zawsze gdy kontynuacja,
rozważyć przy operacjach naczyniowych
niezależnie od ryzyka pacjenta
Zalecenia dotyczące badań
diagnostycznych i monitorowania



Zastosowanie agonisty receptora α2 w celu
okołooperacyjnej kontroli ciśnienia tętniczego
u chorych z rozpoznana ChW lub 1>
klinicznymi czynnikami ryzyka
Kardioprotekcyjne działanie anestetyków
wziewnych
Śródoperacyjnie NTG +/+/-
Rewaskularyzacja wieńcowa
przed planowana operacją






U chorych ze świeżym zawałem z uniesieniem
ST
Z zawałem bez uniesienia ST
Z niestabilna ChW
Ze stabilną ChW ze zwężeniem pnia LTW
Ze stabilną ChW ze zmianami trójnaczyniowymi
Ze stabilną ChW ze zmianami dwunaczyniowymi
przy istotnym zwężeniu LTW lub
niedokrwieniem serca w bad.
bad. nieinawyjnych
Rewaskularyzacja wieńcowa
przed planowana operacją



Po angioplastyce balonowej możliwa operacja
>14 dni bez odstawiania ASA
Po wszczepieniu stentu niepowlekanego
możliwa jest operacja > 3030-45 dni bez
odstawienia ASA
Po wszczepieniu stentu uwalniającego lek
(DES) odstawienie pochodnej tienopirydyny,
tienopirydyny,
kontynuowanie ASA i ponowne włączenie
tienopirydyny najwcześniej jak to możliwe
Rewaskularyzacja wieńcowa przed planowana
operacją – wytyczne American College of
Chest Physicians
 U chorych, u których będzie konieczne
okołooperacyjne odstawienie pochodnych
tienopirydyny nie zaleca się planowanej
operacji pozasercowej przed upływem:
 4 tygodni po angioplastyce balonowej
 6 tygodni od wszczepienia stentu
niepowlekanego BMS
 12 miesięcy od wszczepienia stentu
powlekanego DES
Wątpliwości dotyczące
rutynowego stosowania β
blokerów – badanie POISE



Metoprolol o przedłużonym działaniu
podawany w okresie okołooperacyjnym i do
30 dni po operacji
Zmniejszone ryzyko zgonu z przyczyn
sercowo – naczyniowych, zawału serca i NZK
Zwiększone ryzyko zgonu z jakiejkolwiek
przyczyny, udaru mózgu, klinicznie istotnej
hypotensji i bradykardii